黃偉鋆，黎頌銘，郝俊文

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，廣東 廣州 511400）

甲狀腺癌是臨床常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其中甲狀腺乳頭狀癌的占比最高，為85%～90%[1]。雖然甲狀腺乳頭狀癌中大部分惡性程度較低，但仍有部分患者治療后發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)[2]。隨著國民健康意識的提高、醫(yī)療行業(yè)診斷技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率呈上升趨勢，甲狀腺結(jié)節(jié)有一定概率發(fā)生惡變，因此甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷和甲狀腺癌風(fēng)險人群的篩查具有重要意義[3]。本研究以90例甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對象，探究甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌的影響因素，期望為預(yù)防甲狀腺乳頭狀癌提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院收治的90例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析，患者中男性49例，女性41例；年齡33～52歲，平均年齡（42.53±6.57）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～27 kg/m2，平均BMI（22.75±2.71）kg/m2；合并癥：高血壓23例、糖尿病17例；單發(fā)病灶33例，多發(fā)病灶57例?；颊呔惺中g(shù)治療，根據(jù)病理結(jié)果將患者分為乳頭狀癌組（44例）和良性結(jié)節(jié)組（46例）。本研究經(jīng)廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]中甲狀腺結(jié)節(jié)和《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016版）》[5]中乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺乳頭狀癌患者均為首次接受手術(shù)治療；②良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者的影響報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類不少于3類，且1次穿刺細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果為良性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤；②臨床資料不全。

1.2 研究方法 ①比較兩組患者一般資料。包括年齡、性別、BMI、合并癥等。②比較兩組患者甲狀腺超聲檢查指標(biāo)。包括甲狀腺結(jié)節(jié)的病灶數(shù)量、大小、回聲、質(zhì)地、邊緣、鈣化、縱橫比等。③比較兩組患者的甲狀腺功能指標(biāo)。采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司，型號：UniCel DxI 800型）檢測患者的促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平。④分析甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌的危險因素。⑤分析TSH水平診斷甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌的價值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；以受試者工作曲線（ROC）分析TSH水平診斷甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌的價值；多因素分析采取非條件Logistic逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌的單因素分析 與良性結(jié)節(jié)組比較，乳頭狀癌組中BMI≥24 kg/m2、低回聲、邊緣不規(guī)則、微鈣化、縱橫比＞1的患者占比較高，且TSH水平較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、病灶數(shù)量、甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地、FT3、FT4水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌的單因素分析

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入Logistic多因素回歸模型，進(jìn)行量化賦值，因變量為甲狀腺結(jié)節(jié)患者是否發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌（是=1，否=0），自變量為BMI（≥24 kg/m2=1，＜24 kg/m2=0）、回聲（低回聲=1，非低回聲=0）、邊緣（不規(guī)則=1，規(guī)則=0）、鈣化（微鈣化=1，非微鈣化=0）、縱橫比（＞1=1，≤1=0）、TSH水 平（≥3.36 μIU/mL=1，＜3.36 μIU/mL=0）。Logistic回歸性分析顯示，BMI≥24 kg/m2、甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查中低回聲、邊緣不規(guī)則、微鈣化、縱橫比＞1、TSH水平≥3.36 μIU/mL是甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌的多因素Logistic回歸分析

2.3 TSH水平診斷甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌的ROC分析 經(jīng)ROC分析，TSH≥3.36 μIU/mL是甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌的最佳截斷值，曲線下面積（AUC）為0.637（P＜0.05），見表3、圖1。

表3 TSH水平診斷甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌的ROC分析

圖1 TSH水平診斷甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌的ROC曲線

3 討論

大部分甲狀腺癌分化較好、惡性程度較低并具有較高的治愈率，大多數(shù)患者通?？傻玫捷^好的預(yù)后[6]。但近年甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，甲狀腺癌患病率在我國女性惡性腫瘤中位居前列[7]，其較高的發(fā)病率對患者的生活質(zhì)量造成一定影響[8-9]。多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無明顯不適癥狀，因此容易造成誤診或漏診[10]，同時甲狀腺結(jié)節(jié)中有5%～15%可發(fā)生惡變[11-12]。因此如何準(zhǔn)確從甲狀腺結(jié)節(jié)患者中篩查出有甲狀腺癌發(fā)生趨勢的人群仍是臨床亟待解決的問題之一。

本研究顯示，與良性結(jié)節(jié)組相比，乳頭狀癌組中BMI≥24 kg/m2、低回聲、邊緣不規(guī)則、微鈣化、縱橫比＞1的患者占比較高，且TSH水平較高，提示以上因素是甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌的影響因素。研究顯示，BMI的升高可能導(dǎo)致血清TSH、FT3升高，并使總甲狀腺素水平降低，同時對脂肪組織生成瘦素起到促進(jìn)作用[13-14]，瘦素可促進(jìn)室旁核神經(jīng)元分泌促甲狀腺素釋放激素，促使TSH水平繼續(xù)升高，TSH水平的提高可導(dǎo)致RAS-BRAF等信號通路活性增強(qiáng)，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖，增加甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺癌的風(fēng)險。申金付等[15]對147例甲狀腺乳頭狀癌患者和328例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者的病理特征進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)甲狀腺超聲中質(zhì)地實性、低回聲、邊緣不規(guī)則等超聲特征均可能是甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)測因素，與本研究結(jié)果相似。TSH對甲狀腺組織細(xì)胞起到促進(jìn)分化和增殖的作用，對甲狀腺發(fā)育具有重要作用，同時也可調(diào)節(jié)甲狀腺激素的合成和分泌[16]。研究顯示，TSH可參與合成甲狀腺癌細(xì)胞DNA，影響甲狀腺癌細(xì)胞的生長和分化，與健康人群或良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者相比，甲狀腺癌患者的TSH水平明顯較高[17-18]。長期處于較高水平的TSH環(huán)境中，易導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞增生、肥大甚至出現(xiàn)惡變[19]。

本研究使用Logistic回歸分析模型及ROC進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，BMI≥24 kg/m2、甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查中低回聲、邊緣不規(guī)則、微鈣化、縱橫比＞1、TSH水平≥3.36 μIU/mL是甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌的危險因素，對于肥胖的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，臨床可對其加強(qiáng)健康教育、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、明確控制體質(zhì)量，并進(jìn)行定期檢查，對于其他甲狀腺結(jié)節(jié)患者，可通過甲狀腺超聲評估結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)，為明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)進(jìn)行初篩[20-21]。

綜上，肥胖、過高的TSH水平、甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)（回聲、邊緣、微鈣化、縱橫比）等均是甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌的影響因素，臨床應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注。