文/張艷艷

隨著人口老齡化的加重及生活節(jié)奏的加快，各類疾病所致的ICU 患者也越來(lái)越多，機(jī)械通氣應(yīng)用于改善ICU 患者的呼吸功能也越來(lái)越普遍，機(jī)械通氣所致的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎也愈發(fā)引起重視。其中，早期康復(fù)護(hù)理作為臨床干預(yù)手段之一，對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者肺功能、并發(fā)癥及預(yù)后也有著重要影響?，F(xiàn)將早期康復(fù)護(hù)理對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響研究概述如下。

1 早期康復(fù)概述

早期康復(fù)是指患者在血?dú)庵笜?biāo)允許的前提下，通過(guò)一定輔助條件，患者依靠自身肌力和控制力參與的相關(guān)運(yùn)動(dòng)或鍛煉。目前，關(guān)于ICU 患者早期康復(fù)的治療時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，仍存在較大爭(zhēng)議，亟待統(tǒng)一。其中，有學(xué)者認(rèn)為患者在符合病情穩(wěn)定、生命體征穩(wěn)定，對(duì)刺激保持反應(yīng)且無(wú)血管活性藥物泵入，使用呼吸機(jī)患者其吸入氧濃度(FiO)≤60%，呼氣末正壓(PEEP)≤10cmHO 等情況時(shí)即可考慮進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)。目前，ICU 患者早期康復(fù)護(hù)理主要有：主動(dòng)和被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)性治療，主要包括軀干控制、四肢力量及關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、床邊訓(xùn)練，協(xié)助行走等；利用表面電極將低功脈沖傳導(dǎo)至皮膚、肌肉，或利用低頻脈沖電流刺激肌肉使其產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)以達(dá)到改善或恢復(fù)肌群功能的目的；其他的如踏車運(yùn)動(dòng)、互動(dòng)式視頻游戲機(jī)、作業(yè)治療法等；還有人文關(guān)懷，播放輕音樂(lè)等。由于重癥患者病情變化迅速，故每次對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理前和過(guò)程中均應(yīng)全面評(píng)估，確保安全后才能進(jìn)行。如周茜等為ICU 機(jī)械通氣患者編制階段性早期康復(fù)護(hù)理程序，效果較好。

2 早期康復(fù)用于各類合并疾病的患者中的效果

2.1 早期康復(fù)在機(jī)械通氣重癥肺炎患者中的應(yīng)用

重癥肺炎患者伴有氣體交換受損、通氣功能嚴(yán)重障礙，主要應(yīng)用機(jī)械通氣治療，但長(zhǎng)期應(yīng)用機(jī)械通氣會(huì)有一系列的并發(fā)癥。肺康復(fù)可以提高重癥肺炎的心肺功能，有效清除氣道分泌物，改善患者的肌力，減少機(jī)械通氣時(shí)間及并發(fā)癥。循序漸進(jìn)的呼吸肌功能鍛煉，可減少肌萎縮的發(fā)生，保證患者順利撤機(jī)，減少VAP 并發(fā)癥和譫妄的發(fā)生率，有效促進(jìn)患者康復(fù)，提高生存質(zhì)量。因此，重癥肺炎機(jī)械通氣的早期肺功能康復(fù)值得推廣。

2.2 早期康復(fù)在機(jī)械通氣呼吸衰竭患者中的應(yīng)用

對(duì)于長(zhǎng)期接受機(jī)械通氣的患者來(lái)說(shuō)，不僅會(huì)引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)失用性肌萎縮等并發(fā)癥，還可能導(dǎo)致患者對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴，進(jìn)而出現(xiàn)無(wú)法順利撤機(jī)或撤機(jī)時(shí)間延遲等現(xiàn)象。呼吸衰竭患者一般采用鎮(zhèn)靜與制動(dòng)措施，從而使其肢體受到限制，長(zhǎng)期臥床制動(dòng)對(duì)患者各個(gè)重要器官均產(chǎn)生不利影響，易增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，不利于機(jī)體恢復(fù)。呼吸衰竭患者體位排痰訓(xùn)練中其體位擺放需要以滿足相關(guān)臨床治療措施為前提。胡安豐等研究表明早期康復(fù)鍛煉可有效降低血液循環(huán)不良、DVT 的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，優(yōu)化常規(guī)干預(yù)效果，利于改善預(yù)后。

2.3 早期康復(fù)在機(jī)械通氣COPD 急性加重患者的應(yīng)用

機(jī)械通氣能夠有效幫助COPD 急性加重患者通氣，但是患者易造成氧療依賴，一旦發(fā)生機(jī)械通氣依賴就會(huì)導(dǎo)致患者撤機(jī)困難，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，漸進(jìn)性早期康復(fù)護(hù)理如呼吸肌訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)鍛煉、物理治療等，可增加COPD 患者活動(dòng)力，幫助患者呼吸功能恢復(fù)，減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。盡管多項(xiàng)研究表明肺康復(fù)干預(yù)有助于提高患者的活動(dòng)耐力，改善患者肺功能狀態(tài)，但我國(guó)仍未形成標(biāo)準(zhǔn)化的肺康復(fù)方案。

2.4 早期康復(fù)在機(jī)械通氣腦卒中患者的應(yīng)用

腦卒中患者除了有運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)和認(rèn)知等功能障礙之外，肺功能障礙也十分常見(jiàn)。有研究顯示，約有40%～90%的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)肺功能降低、呼吸肌群受損等情況，患者在急性發(fā)病較重進(jìn)入ICU 后，常用機(jī)械通氣對(duì)其進(jìn)行搶救和治療，然而機(jī)械通氣也會(huì)給患者帶來(lái)相關(guān)的并發(fā)癥，如VAP、重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱等，影響其呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間和預(yù)后。近年來(lái)，不少神內(nèi)ICU 醫(yī)護(hù)人員與康復(fù)科合作，對(duì)重癥患者實(shí)以早期康復(fù)訓(xùn)練，效果評(píng)價(jià)較好。朱瑜等對(duì)腦卒中患者運(yùn)用以肌電生物反饋儀對(duì)肌肉進(jìn)行電刺激，以恢復(fù)肌肉的張弛能力，重建患肢肌肉運(yùn)動(dòng)功能，并配合頭針和體針對(duì)患側(cè)、健側(cè)脊背穴實(shí)施針灸，恢復(fù)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)。待患者病情好轉(zhuǎn)即主動(dòng)肌張力增強(qiáng)，則運(yùn)用針灸療法抑制肌肉痙攣，配合陰陽(yáng)經(jīng)穴進(jìn)行針刺，力求生物力學(xué)的平衡，研究證明腦卒中發(fā)病48h 后開展超早期康復(fù)治療，對(duì)癥實(shí)施肢體訓(xùn)練、腦超聲波、針灸、肌電生物反饋等治療，成效顯著。另外，早期康復(fù)治療中，運(yùn)用電針刺拮抗肌對(duì)抗前臂屈肌痙攣也可有效促進(jìn)伸指、伸腕、伸肘功能恢復(fù)，尤以伸指和伸腕功能最為顯著。曲斯偉等對(duì)ICU 腦卒中機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期肢體訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練，改善了患者呼吸肌功能，預(yù)防了患者肌肉萎縮，提高了撤機(jī)成功率，降低了VAP 發(fā)生。說(shuō)明早期康復(fù)干預(yù)有助于提高急性腦卒中患者的康復(fù)效果。

3 小結(jié)

機(jī)械通氣治療普遍存在于重癥監(jiān)護(hù)室，此時(shí)開展有效的早期康復(fù)護(hù)理尤為重要。國(guó)內(nèi)危重癥患者早期康復(fù)尚處于起步階段，在眾多的研究文獻(xiàn)中可發(fā)現(xiàn)，研究者在對(duì)危重癥患者進(jìn)行早期康復(fù)的康復(fù)治療時(shí)機(jī)的選擇、結(jié)束時(shí)間是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)而定，并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，未來(lái)還需在危重癥患者的早期康復(fù)方案、延續(xù)性康復(fù)等方面進(jìn)行深入研究，盡早形成統(tǒng)一共識(shí)。隨著醫(yī)學(xué)模式的迅速發(fā)展，機(jī)械通氣患者不斷增加，然而病死率也逐漸增多，醫(yī)護(hù)人員作為早期康復(fù)的主要參與者、實(shí)施者和監(jiān)督者，對(duì)其成功實(shí)施的影響越來(lái)越大，早期康復(fù)護(hù)理理念及技術(shù)手段仍值得不斷關(guān)注。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科合作，制訂一套標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、安全可行的早期康復(fù)訓(xùn)練方法，推動(dòng)其在ICU 的發(fā)展，為改善機(jī)械通氣患者的預(yù)后提供更具體的實(shí)施方案，重視ICU 早期康復(fù)，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。