文/謝勇，向迅捷，徐才邦，黃華，農(nóng)邦寫

腦積水屬于神經(jīng)外科一類常見疾病，指的是腦脊液于腦室中過多蓄積引發(fā)的疾病，疾病可出現(xiàn)在任何年齡段人群中，且嬰幼兒和老年人群患病率較高。疾病發(fā)生和腦部外傷、腦血管畸形以及炎癥等密切相關(guān)，主要癥狀為腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔病理性擴(kuò)大，未及時予以合理治療會給患者帶來嚴(yán)重影響，甚至危及其生命。當(dāng)前，臨床在腦積水治療中以手術(shù)為主，藥物為輔。腦室腹腔分流手術(shù)是應(yīng)用較多的一類術(shù)式，療效明顯，能降低患者的顱內(nèi)壓力，使其擴(kuò)張腦室系統(tǒng)縮小，降低其病死率。然而術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性較高，其中感染最常見，會導(dǎo)致手術(shù)失敗，影響患者預(yù)后。因此，術(shù)后做好感染評估工作對開展有關(guān)防治措施、減少感染出現(xiàn)有著重要意義。本文現(xiàn)對2019 年01 月～2020年05 月本院收治的腦積水行腦室腹腔分流手術(shù)的309 例患者進(jìn)行研究，分析該類患者術(shù)后感染的快速評估結(jié)果，現(xiàn)報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019 年01 月～2020 年05 月本院收治的腦積水行腦室腹腔分流手術(shù)的309 例患者為研究對象，其中男性198 例，女性111 例；年齡范圍在2～78 歲，平均（42.36±5.48）歲；腦室腹腔分流術(shù)114 例，側(cè)腦室腹腔內(nèi)分流術(shù)182 例，腦室腹腔分流管調(diào)整術(shù)12 例，腦室腹腔分流管重置術(shù)1 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均與開顱手術(shù)有關(guān)指征相符。（2）年齡在2～78 歲。（3）術(shù)前結(jié)合實驗室檢查確定無感染。（4） 術(shù)前1 周末應(yīng)用過抗生素。（5） 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神病史、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或者風(fēng)濕病史者。（2）術(shù)前1 個月存在感染病史者。（3）身體器官嚴(yán)重受損或者存在嚴(yán)重心肺病者。（4）腦疝引發(fā)雙側(cè)瞳孔散大者。（5）術(shù)后短期內(nèi)死亡或者放棄治療者。（6）存在其他的分流手術(shù)或者改道史者。本研究得到院內(nèi)倫理委員會許可，同時均取得患者或其家屬知情同意并簽署有關(guān)書面說明。

1.2 方法

所有患者均由相同一組手術(shù)醫(yī)師開展腦室腹腔分流手術(shù)，術(shù)后7d 內(nèi)針對患者有無出現(xiàn)感染進(jìn)行快速評估，評估標(biāo)準(zhǔn)如下：結(jié)合患者體征、癥狀、實驗室指標(biāo)和病原學(xué)結(jié)果等綜合評定是否產(chǎn)生感染。術(shù)后，持續(xù)產(chǎn)生高燒（體溫升高超過38.5℃），同時每超過3d 會產(chǎn)生頸強(qiáng)直和頭痛癥狀。醫(yī)師對患者手術(shù)后腦脊液開展生化檢查，顯示多核白細(xì)胞＞50%，腦脊液常規(guī)檢驗（CSF）細(xì)菌培養(yǎng)呈現(xiàn)陽性，外周血中的白細(xì)胞超過10×10/L 則能評定為顱內(nèi)感染。對于培養(yǎng)結(jié)果為陰性但蛋白質(zhì)超過0.456g/L，CSF中糖＜2.05mmol/L 也能評定成顱內(nèi)感染。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察309 例患者術(shù)后7d 內(nèi)的感染率和感染者的病原菌分布情況，并對比感染組和未感染組的腦脊液C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。于術(shù)后7d 對患者開展腰椎穿刺以收集腦脊液，確保腦脊液內(nèi)未混入血細(xì)胞，同時腦脊液收集需于無菌條件下進(jìn)行，以防對檢測結(jié)果產(chǎn)生影響，收集腦脊液后分成兩個部分，其中一個部分開展常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)和生化測定，另外一部分放于離心管中，采取離心機(jī)開展離心處理，后選擇上清液，采取雙抗體夾心流式熒光免疫分析法對CRP、PCT 及TNF-α 水平開展檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 309 例患者術(shù)后感染率情況

309 例患者術(shù)后42 例出現(xiàn)感染納入感染組，占比為13.59%（42/309）；余下267 例未出現(xiàn)感染納入未感染組，占比為86.41%（267/309）。

2.2 42 例術(shù)后感染患者的病原菌分布情況

42 例術(shù)后感染患者腦脊液有關(guān)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示革蘭氏陽性菌23 株，占54.76%；其次為革蘭氏陰性菌17 株，占40.48%；真菌2 株，占4.76%，見表1。

表1 42 例術(shù)后感染患者的病原菌分布情況（%）

2.3 感染組和未感染組的腦脊液檢測指標(biāo)對比

感染組的腦脊液TNF-α、CRP 及PCT 水平均高于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 感染組和未感染組的腦脊液檢測指標(biāo)對比

3 討論

腦室腹腔分流手術(shù)是腦積水治療中的有效術(shù)式，雖操作簡單且療效確切，但存在較多的并發(fā)癥，其中感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有著較高致殘致死率。有關(guān)分流手術(shù)后感染評估和防治一直是治療腦積水中的重要環(huán)節(jié)。據(jù)有關(guān)資料顯示，腦積水患者于分流手術(shù)后的感染發(fā)生率通常在2.7%～24.6%。本次研究發(fā)現(xiàn)，分流手術(shù)后的感染比例是13.59%，這和文獻(xiàn)報道中的結(jié)果相一致。

當(dāng)前，臨床在分流手術(shù)后感染評估中多結(jié)合患者體征、癥狀、實驗室及病原菌檢查等。本次研究發(fā)現(xiàn)，42 例術(shù)后感染患者腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性菌占54.76%，革蘭氏陰性菌占40.48%，真菌占4.76%。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，分流手術(shù)感染病原菌和感染出現(xiàn)時間有關(guān)，3 個月內(nèi)感染多為革蘭氏陽性菌，而3 個月后感染多為革蘭氏陰性菌。本次研究未對感染出現(xiàn)時間和病原菌類型間的關(guān)系進(jìn)行分析，還需在未來研究中加以完善。CRP 是臨床一類常見急性時相反應(yīng)蛋白，是于炎癥細(xì)胞因子的介導(dǎo)下經(jīng)肝臟生成，于感染產(chǎn)生6～8h 后該項水平可上升，同時在28～48h 至峰值，感染得到有效控制后會逐漸降低到正常值，其升高幅度和感染嚴(yán)重度之間為正相關(guān)關(guān)系；PCT 是一類特殊蛋白，為細(xì)菌、病毒等在擴(kuò)增期間釋放，會加快感染類疾病的進(jìn)展，其水平與炎癥程度呈正相關(guān)；TNF-α 有著雙重效應(yīng)，適量TNF-α 具備抗感染和免疫作用，過量則會引發(fā)炎癥反應(yīng)。進(jìn)一步分析感染組、未感染組腦脊液檢測指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，感染組在腦脊液TNF-α、CRP及PCT 水平方面比對照組更高，提升結(jié)合腦脊液有關(guān)細(xì)胞因子水平能為評定術(shù)后是否發(fā)生感染提供依據(jù)。

筆者認(rèn)為，對已經(jīng)培養(yǎng)得到致病菌者，需盡早開展靜脈抗炎，并將分流導(dǎo)管拔除，首選萬古霉素、美羅培南或者三代頭孢開展治療，并結(jié)合藥敏結(jié)果合理調(diào)整抗生素，必要情況下行腰椎穿刺置管、腦室外分流等；培養(yǎng)結(jié)果呈現(xiàn)陰性后，需繼續(xù)加用抗生素，后結(jié)合患者的病情改變再予以分流治療。此外，早期預(yù)防比后期治療更重要，于患者入院時需對其病情和分流適應(yīng)證開展全面評估，后合理選取治療方法；術(shù)前做好貧血、低蛋白和高血糖等糾正工作，術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范無菌操作，術(shù)后加強(qiáng)分流區(qū)域清潔和皮膚保護(hù)，出現(xiàn)異常及時予以處理。

綜上所述，感染屬于腦積水腦室腹腔分流手術(shù)后一類常見并發(fā)癥，需要醫(yī)師引起高度重視，做好術(shù)后患者的感染評估工作，并積極開展有效防治措施，以減少感染出現(xiàn)。