乳腺癌是全世界女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，中國女性每年發(fā)病約為30.4 萬，占女性惡性腫瘤發(fā)病17.10%，是女性癌癥相關(guān)死亡的主要原因。近年來乳腺癌的綜合治療方案不斷改進(jìn)，預(yù)后也有很大改善，舒緩醫(yī)學(xué)理念亦越來越受重視患者的主觀感受。癌因性疲乏（CRF）可發(fā)生在乳腺癌治療前并貫穿整個治療過程中，部分患者的疲乏癥狀可能在治療結(jié)束后仍持續(xù)許多年，發(fā)生率高達(dá)80%，CRF不僅僅導(dǎo)致生活質(zhì)量的各個方面受到干擾，還可能成為生存率降低的危險因素?！睹绹鴩揖C合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）癌因性疲乏指南（2018版）》提出CRF是一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的、有關(guān)軀體、情感或認(rèn)知方面的疲乏感或疲憊感，與近期的活動量相關(guān)，與癌癥或癌癥的治療有關(guān)，且妨礙日常生活。CRF臨床治療方案目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要以中樞興奮劑、皮質(zhì)類固醇（晚期腫瘤患者首選）為主，雖然有一些治療效果，但臨床效果有限，且副作用多。臨床研究表明中醫(yī)藥治療CRF具有一定療效且不良反應(yīng)小，可以作為CRF的補(bǔ)充甚至替代治療。根據(jù)CRF的臨床表現(xiàn)可將其歸屬中醫(yī)理論中的“虛勞”范疇。近年關(guān)于中醫(yī)藥治療CRF的相關(guān)研究越來越多，乳腺癌相關(guān)CRF以虛證為主，尤以脾胃氣虛證比例居多，但關(guān)于脾胃氣虛證的CRF大多以個案報道或小樣本研究為主，療效機(jī)制的研究亦比較匱乏，尚缺少有力的分子機(jī)制佐證。本研究選取94例脾胃氣虛型乳腺癌化療癌因性疲乏患者進(jìn)行觀察，進(jìn)一步證實黃芪四君子湯治療癌因性疲乏的臨床療效的同時，利用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、分子對接技術(shù)，從其療效機(jī)理方面進(jìn)行探索性研究。

武陵自然村調(diào)查地面塌陷共37處，主要集中發(fā)生在2017年10月16～17日(礦洞透水發(fā)生于2017年10月14日)，數(shù)量達(dá)34處，占調(diào)查總數(shù)的92%，僅有3處發(fā)生在11月20日。塌陷發(fā)生期間均有降雨過程?？梢姷V洞開采透水是本次塌陷發(fā)生的誘因，塌陷發(fā)生后，受降雨影響，塌陷點的規(guī)模逐漸擴(kuò)大并伴隨新的塌陷點出現(xiàn)。

1 資料和方法

1.1 黃芪四君子湯的療效評價研究

1.1.1 一般資料 所有的研究對象均來源于2018年11月～2020年12月我科病例資料完整的乳腺癌術(shù)后患者，94例患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組。化療組47例：年齡18～69歲，平均47.83±8.53歲；疾病分期ⅡB期11例、ⅢA期15例、ⅢB期11例、ⅢC期10例；腫瘤病理類型中浸潤性小葉癌11例、浸潤性導(dǎo)管癌16例、乳頭狀癌10例、髓樣癌5例、粘液腺癌5例。中藥+化療組47例：年齡18～69歲，平均45.20±9.61歲；疾病分期中ⅡB期12例、ⅢA期17例、ⅢB期10例、ⅢC期8例；腫瘤病理類型中浸潤性小葉癌12例、浸潤性導(dǎo)管癌14例、乳頭狀癌10例、髓樣癌6例、粘液腺癌5例。兩組間年齡、疾病分期、病理類型等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（＞0.05），具有可比性（表1）。本研究所有患者入組前均由研究者與患者本人及家屬充分溝通講解治療程序、可能的不良反應(yīng)等，簽署了知情同意書，并通過倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審查批號：倫審第S2016-047-01號）。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第10版(ICD-10)中的癌因性疲乏診斷標(biāo)準(zhǔn)作為CRF的診斷篩查工具；（2）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參考2002年中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中氣虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：神疲、乏力、氣短、頭暈、食少。次癥：自汗、懶言、舌淡、脈虛或細(xì)。符合主癥2項及次癥1項即可診斷。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 按術(shù)后病理確診為乳腺癌；西醫(yī)治療方案均按照《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》行規(guī)范化AC/EC方案化療；符合第10版（ICD-10）中的癌因性疲乏診斷標(biāo)準(zhǔn)；ECOG 評分：0～1分；（5）預(yù)計生存期大于9月。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用免疫治療或化療以外對免疫指標(biāo)有影響的藥物治療的患者；患有其他嚴(yán)重軀體疾病者；既往有精神病史或智能障礙者；有藥物、酒精、毒品依賴者；有腦轉(zhuǎn)移者；有電解質(zhì)紊亂者；有排除單一性貧血患者。

1.1.5 治療方法 （1）化療組（=47）：EC化療方案（表柔比星90 mg/miv d1，環(huán)磷酰胺600 mg/miv d1）或AC化療方案（多柔比星60 mg/miv d1，環(huán)磷酰胺600 mg/miv d1），21d為1個療程。所有患者均進(jìn)行常規(guī)化療，并參考《NCCN 癌因性疲乏（CRF）指南（2018版）》給予非藥物干預(yù)，包括心理疏導(dǎo)、營養(yǎng)輔導(dǎo)以及睡眠干預(yù)。心理干預(yù)：及時疏導(dǎo)患者恐懼、焦慮狀態(tài)，并教導(dǎo)患者如何應(yīng)對應(yīng)激狀況，主要包括支持小組、個體咨詢、應(yīng)激處理訓(xùn)練以及適當(dāng)?shù)男袨楦深A(yù)等方式。營養(yǎng)咨詢：主要處理因厭食、腹瀉、惡心、嘔吐導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，并注意維持水電解質(zhì)平衡。睡眠干預(yù)：主要練習(xí)睡眠刺激控制、加強(qiáng)了良好的晝夜節(jié)律（睡覺和起床有固定的時間，避免服用咖啡等刺激性食品），睡眠的節(jié)制（避免長時間的午睡、限制睡覺的時間）和建立能誘導(dǎo)睡眠的環(huán)境（如黑暗、安靜、舒適）；（2）中藥+化療組（=47）：本組病例在化療組基礎(chǔ)上配合黃芪四君子湯治療，從第1周期化療前5 d開始連續(xù)服藥，100 mL/次，2次/d（早飯前、晚飯后），服用至化療結(jié)束后第14天，共20 d。具體中藥：黃芪40 g、黨參10 g、茯苓20 g、生白術(shù)20 g、炙甘草6 g。煎服方法:中藥全部由解放軍總醫(yī)院第一中心中藥房提供，煎藥室統(tǒng)一濃煎，一副藥煎成兩袋，100 mL/袋。

1.1.6 觀察指標(biāo) （1）Piper疲乏修訂量表評分：該量表包括軀體疲乏、情感疲乏和認(rèn)知疲乏3個維度。其中軀體維度共8個條目（3，4，8，14，15，16，17，18）、情感維度共11個條目（5，6，7，9，10，11，12，13，19，20，21）、認(rèn)知維度共3個條目（22，23，24），共22個條目。每個條目采用likert-5點計分法，評分1（完全沒有）至5分（非常嚴(yán)重）。量表計分方法如下∶軀體疲乏評分為8個軀體維度條目評分總和，情感疲乏評分為11個情感維度條目評分之和，認(rèn)知疲乏評分為3個認(rèn)知維度條目評分之和，量表總評分（總疲乏）得分=軀體疲乏評分＋情感疲乏評分＋認(rèn)知疲乏評分。CFS總評分范圍是0～110，評分越高疲乏情況越嚴(yán)重。

實施崗位管理包括進(jìn)行系統(tǒng)的崗位調(diào)查、崗位信息的采集、崗位分析等。醫(yī)院人事處處長王慧卿介紹，北醫(yī)三院聯(lián)合中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院于2013年5月至2014年9月啟動全院員工崗位分析項目，通過訪談法、問卷調(diào)查法、資料回顧法等對全院93個科室進(jìn)行崗位分析，完成“部門職責(zé)說明書、核心崗位架構(gòu)圖、核心崗位說明書”的編寫，形成了醫(yī)院人力資源管理的基礎(chǔ)性文件和可持續(xù)應(yīng)用工具。在崗位說明書中，結(jié)構(gòu)化定義了崗位的基本信息、工作描述、在組織中的位置等要素內(nèi)容。

其二，上述界定沒有揭示我國現(xiàn)行土地管制權(quán)最本質(zhì)的內(nèi)涵。毋庸置疑，概念是對一事物本質(zhì)屬性的揭示，“本質(zhì)”代表了某一“概念”的核心部分，只有對“概念”之核心部分的“本質(zhì)”有所了解，才能對其作出合理、妥當(dāng)?shù)慕缍?。對我國現(xiàn)行土地用途管制權(quán)概念的科學(xué)界定亦同樣離不開對這一權(quán)力本質(zhì)的揭示。

由于Au、Ag等貴金屬主要沉降在陽極泥里，因此降低電解液比重、增加陽極泥的沉降性有利于貴金屬的回收。生產(chǎn)實踐表明，陽極板銀含量低于800×10-6時，電解銅含銀可維持在(8～10)×10-6。圖4表明，2017年以來，為提高金屬回收率，電解重點加強(qiáng)中間物料管理及系統(tǒng)控制等手段，以銅為例，銅回收率為98.8%左右，為提高公司經(jīng)濟(jì)效益做出了貢獻(xiàn)。

（2）安全性指標(biāo)：治療期間，觀察患者是否出現(xiàn)皮疹、惡心、腹瀉等不良事件，分析原因，判斷是否與中藥相關(guān)，并監(jiān)測血尿便常規(guī)、肝腎功能；測定患者心電圖，應(yīng)用不良事件發(fā)生率反映不良事件發(fā)生情況。

2.2.2 拓?fù)浞治?將2.2.1 所列PPI 網(wǎng)絡(luò)圖通過NetworkAnalyzer工具進(jìn)行拓?fù)浞治?，degree值大于平均分的靶點共66個，按度值大小排序，度值越大，在網(wǎng)絡(luò)中起樞紐作用可能性越大，核心靶點可能性越高。結(jié)果提示度值前5 的靶點依次為AKT1、CASP3、IL6、JUN、ⅤEGFA。

（3）鉆孔沖洗。完成鉆孔后，灌漿前應(yīng)使用4/5灌漿壓力的壓力水對鉆子進(jìn)行沖洗。當(dāng)沖洗水的潔凈度達(dá)標(biāo)＞l0min，證明鉆孔合格。在對灌漿段進(jìn)行沖洗的過程中，控制單孔沖洗時間必須＞0.5h。

1.2 網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)及分子對接研究

1.2.1 黃芪四君子湯活性成分的搜集與篩選 以黃芪四君子湯中白術(shù)、黨參、茯苓、甘草以及黃芪為關(guān)鍵詞，以口服生物利用度（OB）≥30%和類藥性（DL）≥0.18為條件，在TCMSP 數(shù)據(jù)庫（https://tcmspw.com/tcmsp.php）中進(jìn)行化合物成分進(jìn)行成分的靶點預(yù)測，建立藥物靶標(biāo)數(shù)據(jù)庫。通過在GeneCards數(shù)據(jù)庫（https://www.genecards.org/）、NCBI 基因數(shù)據(jù)庫（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/）以及OMIM 數(shù)據(jù)庫（https://www.omim.org/）篩“cancer-related fatigue”和“breast cancer”的相關(guān)基因，并且建立數(shù)據(jù)集。將方藥活性成分對應(yīng)的靶點與CRF相關(guān)靶點輸入韋恩圖制作軟件Ⅴenny 2.1取交集，尋找藥物與疾病的相關(guān)靶標(biāo)。（檢索日期：2022年3月13日）

1.2.2 “成分-靶標(biāo)”交互網(wǎng)絡(luò)與PPI 網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建與GO分析、KEGG分析 將藥物疾病共有靶點導(dǎo)入String數(shù)據(jù)庫（https://string-db.org/cgi/input.pl），進(jìn)行PPI網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建,之后將PPI網(wǎng)絡(luò)中的蛋白進(jìn)行基因本體（GO）富集分析，分別進(jìn)行生物過程分析（BP）、細(xì)胞組成分析（CC）及分子功能分析（MF），對基因集合或基因簇進(jìn)行功能聚類的統(tǒng)計分析，根據(jù)靶標(biāo)數(shù)目及統(tǒng)計學(xué)差異繪制GO富集分析柱狀圖；對PPI網(wǎng)絡(luò)中的蛋白進(jìn)行京都基因與基因組百科全書（KEGG）富集分析，得出交互網(wǎng)絡(luò)中的直接作用靶標(biāo)相關(guān)通路，對結(jié)果進(jìn)行功能聚類的統(tǒng)計分析并繪制KEGG富集分析氣泡圖。

即時反饋往往能夠帶來更高的受眾參與度以及更強(qiáng)的顧客互動性，這也使得用戶能夠更加自如地表達(dá)交換自己的感受和見解，滿足情感宣泄的需要。事實上，信息傳播領(lǐng)域中的即時反饋和延遲反饋是溝通的兩種方式，前者為同步溝通，后者為異步溝通。在同步溝通模式中，信息溝通是及時的、快節(jié)奏的，互動雙方能夠給予即時的反饋。在異步溝通模式中，個人可以選擇延遲做出反饋，溝通主體進(jìn)行著更低的交流頻率。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，相比異步溝通而言，學(xué)習(xí)者在同步溝通中更能激發(fā)其靈感，并提升學(xué)習(xí)效果。[1]如此可見，同步溝通和異步溝通兩種方式可能會給人們帶來認(rèn)知、心理或行為層面上的不同結(jié)果。

1.2.3 成分-疾病-通路-靶點網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建 將成分-疾病-通路-靶點網(wǎng)絡(luò)文件導(dǎo)入Cytoscape3.8.0軟件構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)，更直觀地展示中藥活性成分在治療乳腺癌癌因性疲乏的多成分-多靶點的作用特點。

2.2.3 關(guān)鍵成分篩選結(jié)果 將篩選出的活性化學(xué)成分名稱與藥物活性成分MOL ID進(jìn)行對接，并按degree值大小排序，從高到低前5的化合物分別為MOL000098槲皮素（quercetin）、MOL000006 木犀草素（luteolin）、MOL000422山奈酚（kaempferol）、MOL000354異鼠李素（isorhamnetin）、MOL003896 7-甲氧基-2-甲基異黃酮（7-Methoxy-2-methyl isoflavone）。degree值越高成分越重要，這些度值較高的化合物可能是黃芪四君子湯治療CRF的關(guān)鍵化合物。

2 結(jié)果

2.1 臨床研究結(jié)果

2.1.1 兩組Piper疲乏量表積分情況比較 兩組患者化療前軀體疲乏評分、情感疲乏評分、認(rèn)知疲乏評分及總分無明顯差異（＞0.05），具有可比性。治療后中藥+化療組、化療組軀體疲乏評分、情感疲乏評分、認(rèn)知疲乏評分及總分，較治療前均有改善，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.001）；組間比較，治療后中藥+化療組軀體疲乏評分、情感疲乏評分、認(rèn)知疲乏評分及總分較化療組均有明顯改善，具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.001，表1，圖1）。

2.1.2 不良反應(yīng) 兩組受試者治療后血、尿、大便常規(guī)，腎功能及心電圖檢查均無明顯異常；治療期間中藥+化療組中有2例、化療組中有3例患者均于化療后第5天出現(xiàn)肝功能損傷（以谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高為主），應(yīng)用保肝藥物后3～5 d轉(zhuǎn)氨酶降至正常范圍，考慮化療藥物所致肝功能損傷。中藥+化療組和化療組不良事件發(fā)生率分別為4.25%（2/47）、6.38%（3/47），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。

2.2 網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)及分子對接結(jié)果

2.2.4 GO和KEGG富集分析 將獲取的核心靶點信息輸入DAⅤID分析平臺，物種選擇"Homo sapiens"，進(jìn)行在線GO和KEGG富集分析。GO富集分析結(jié)果顯示分子功能（MF）141個、細(xì)胞組分（CC）富集48種細(xì)胞成分，影響了生物過程（BP）2280個，主要涉及氧化應(yīng)激反應(yīng)、細(xì)胞對化學(xué)應(yīng)激的反應(yīng)、細(xì)胞對氧化應(yīng)激的反應(yīng)、活性氧代謝過程、凋亡信號通路的調(diào)控、上皮細(xì)胞增殖、炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)、DNA結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子活性的調(diào)控、對氧含量降低的反應(yīng)、凋亡信號通路的負(fù)調(diào)控等生物過程。KEGG富集分析顯示靶基因顯著富集在172條信號通路（Count＞2,＜0.05），選取前20條通路進(jìn)行可視化分析得到氣泡圖（圖4，縱坐標(biāo)為富集條目，橫坐標(biāo)表示基因所占比例，圖中氣泡越大代表富集基因數(shù)越多，顏色越紅表示富集程度越顯著），除外乙肝、前列腺癌等與“乳腺癌癌因性疲乏”不相關(guān)的通路后，主要涉及磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B（PI3K-Akt）信號通路、IL-17信號通路、TNF信號通路。

1.1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)的比較采用獨立樣本檢驗，采用卡方檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.4 分子對接驗證 將“1.2.1”中篩選出的核心活性成分與獲得的關(guān)鍵靶點進(jìn)行分子對接，驗證網(wǎng)絡(luò)藥理分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。從PubChem 數(shù)據(jù)庫（https∶//pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/）中確定5個活性成分的化合物名稱、分子量和2D 結(jié)構(gòu)，然后在RCSB PDB 數(shù)據(jù)庫（http://www.rcsb.org/）中下載乳腺癌CRF的5個核心靶點。運(yùn)用AutoDock Ⅴina軟件（http://vina.scripps.edu/）進(jìn)行分子對接，Affinity（kcal/mol）值即代表兩者結(jié)合能，一般認(rèn)為Affinity≤-5kcal/mol，結(jié)合能力較好，若結(jié)合能值越低，配體與受體兩者結(jié)合越緊密、結(jié)合越穩(wěn)定。取結(jié)合能最低的前4個對接結(jié)果作圖，最后選取affinity最佳構(gòu)象，使用Pymol軟件分析和觀察對接結(jié)果，并將結(jié)果可視化處理。

患者治療前（化療前5 d）、一個療程后（即化療后的第14天），期間進(jìn)行2次Piper疲乏量表自我的評價，同時記錄用藥過程中不良事件的發(fā)生。

2.2.1 藥物與疾病的靶標(biāo)篩選 本研究共篩得到黃芪四君湯250個靶標(biāo)，癌因疲乏相關(guān)基因2653個、乳腺癌相關(guān)基因15 329個，將篩選出的藥物靶點與疾病靶點輸入韋恩圖制作軟件Ⅴenny 2.1（圖2），得到161個共有靶點，應(yīng)用cytoscape軟件繪制構(gòu)建PPI網(wǎng)絡(luò)（圖3），每個節(jié)點代表一個蛋白質(zhì)，每條邊表示活性成分與作用靶點之間的關(guān)系，節(jié)點越大、紅色越深，度值（degree）越大；連線越粗表示邊介數(shù)越大。

2.2.5 成分-疾病-通路-靶點網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建 利用Cytoscape3.8.0中的Merge功能構(gòu)建疾病-藥材-成分-靶點網(wǎng)絡(luò)（圖5），藍(lán)色節(jié)點為疾病即乳腺癌相關(guān)的癌因性疲乏，綠色節(jié)點表示黃芪四君子湯主要成分，淡紫色節(jié)點表示黃芪四君子湯中有代表性的活性成分，淡紅色節(jié)點代表與乳腺癌相關(guān)的癌因性疲乏靶點，黃色節(jié)點代表與乳腺癌癌因性疲乏相關(guān)的通路。

2.2.6 黃芪四君湯治療乳腺癌CRF的關(guān)鍵靶點驗證 5種活性成分與AKT1、CASP3、IL6、JUN、ⅤEGFA 關(guān)鍵靶點結(jié)合能均較低、配體與受體均具有較好的結(jié)合力（圖6）。其中AKT1靶點與槲皮素、木犀草素、山奈酚、異鼠李素結(jié)合活性最好（圖7）。

按WHO的建議[4]，CHE是指當(dāng)衛(wèi)生支出大于或等于家庭支付能力的40%時；并分別利用Logistic回歸模型和多元回歸模型分析影響CHE發(fā)生概率以及影響醫(yī)療自付費(fèi)用的主要因素。RR借用了流行病學(xué)中“相對危險度”的概念，指在其他條件一定時，特定人群人均醫(yī)藥費(fèi)是觀察人群人均醫(yī)藥費(fèi)的倍數(shù)[5]。為消除不同人群收入差異的影響，以矯正相對風(fēng)險度來反映不同收入水平人群之間疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的高低[6]。

3 討論

3.1 黃芪四君子湯治療乳腺癌CRF的理論依據(jù)

乳腺癌患者經(jīng)常會出現(xiàn)以非特異性的乏力、虛弱、氣短、嗜睡或失眠、少氣懶言等為主要臨床表現(xiàn)的CRF。據(jù)調(diào)查研究顯示，術(shù)前約86%的乳腺癌患者自覺輕度、中度勞累，術(shù)后則感到中度、重度疲乏，CRF是最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及治療的依從性。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、炎性因子釋放、下丘腦調(diào)節(jié)回路紊亂、線粒體功能障礙等有關(guān)。中醫(yī)則認(rèn)為CRF歸屬于“虛勞”范疇，其表現(xiàn)出來的乏力、氣短、精神萎靡不振等癥狀，以及舌質(zhì)淡嫩、脈象沉細(xì)等表現(xiàn)，以脾胃氣虛證為主，因此治療原則應(yīng)以益氣健脾、扶正補(bǔ)虛為法。黃芪四君子湯是由黃芪合四君子湯組成。四君子湯出自《太平和劑局方》的經(jīng)典方劑，方中黨參（原方中人參受道地藥材匱乏的影響，目前多用黨參代替）性甘、微溫，大補(bǔ)元氣、補(bǔ)益心脾為君；白術(shù)，甘苦性溫，補(bǔ)脾益氣止汗為臣；茯苓，味甘而淡，健脾滲濕、寧心健脾為佐；炙甘草，味甘性平，甘緩和中為使，四藥藥性平和，不偏不盛，補(bǔ)而不峻，組成臨床補(bǔ)氣的基礎(chǔ)方。黃芪，甘溫升發(fā)、補(bǔ)諸虛不足、益元氣、壯脾胃，聯(lián)合四君子湯可增強(qiáng)健脾胃、益正氣的功效，更加有效改善CRF患者乏力懶言、自汗食少等癥狀?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，黃芪可通過刺激NK非特異性免疫細(xì)胞的增殖，從而拮抗腫瘤細(xì)胞的疊生。四君子湯可調(diào)整T淋巴細(xì)胞亞群的比例，增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞的攻擊能力，加強(qiáng)NK細(xì)胞的活性，從而達(dá)到增強(qiáng)免疫抗腫瘤的作用。黃芪四君子湯有刺激免疫系統(tǒng)、抑制腫瘤生長、逆轉(zhuǎn)化療耐藥、緩解骨髓抑制等作用。臨床研究亦證實，黃芪四君子湯可促進(jìn)腫瘤術(shù)后患者的恢復(fù)，明顯改善機(jī)體免疫功能。本研究的結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致，黃芪四君子湯在改善患者的臨床癥狀的同時，可以明顯降低患者的軀體疲乏評分、情感疲乏評分、認(rèn)知疲乏評分，且改善程度明顯優(yōu)于單純的西醫(yī)治療組，統(tǒng)計學(xué)差異顯著，說明其臨床療效確切。

3.2 黃芪四君子湯治療乳腺癌CRF的活性成分的分析

經(jīng)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)篩選Degree值較高的黃芪四君子湯主要活性成分槲皮素、木犀草素、山奈酚、異鼠李素、7-甲氧基-2-甲基異黃酮均屬于黃酮類化合物，根據(jù)這些藥物活性成分與乳腺癌癌因性疲乏相關(guān)靶標(biāo)的相關(guān)性分析，證實了其在改善乳腺癌CRF 中起到的主要作用。槲皮素通過調(diào)節(jié)信號通路的活性和基因的表達(dá)發(fā)揮抗炎、抗氧化、抗腫瘤、抗衰老等生物活性，槲皮素還可以增強(qiáng)了血清、肝臟和腓腸肌中的谷胱甘肽過氧化物酶（GPx）和過氧化氫酶（CAT）活性，提高抗氧化和糖原儲存能力以達(dá)到抗疲勞作用。木犀草素可對白血病、肝癌、胰腺癌、乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌等多種惡性腫瘤有抑制作用，且對乳腺癌有獨特優(yōu)勢，可通過AKT/mTOR信號通路表觀遺傳調(diào)控MMP9的表達(dá)來抑制三陰性乳腺癌細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移；還可通過下調(diào)NFE2L2基因的表達(dá)從而抑制乳腺癌干細(xì)胞以抑制乳癌進(jìn)展；其衍生物可增強(qiáng)抗氧化酶的活性，增加肝臟和骨骼肌中的抗炎細(xì)胞的水平，進(jìn)一步發(fā)揮抗疲勞和抗氧化作用。山奈酚抑制乳腺癌細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞周期阻滯、凋亡和DNA損傷；對異鼠李素已有研究發(fā)現(xiàn)，可通過對PI3K/AKT、NF-κB、MAPK 等信號通路的調(diào)節(jié)發(fā)揮抗腫瘤、抗炎、抗氧化、保護(hù)心腦血管等作用。故綜合此次分析預(yù)測及相關(guān)研究結(jié)果，推測黃芪四君子湯的主要活性成分可能是通過抗氧化、提升糖原儲存能力、抑制腫瘤增殖、殺死腫瘤干細(xì)胞達(dá)到治療CRF作用的。

3.3 黃芪四君子湯治療TNBC的關(guān)鍵靶點、通路結(jié)果及分子對接結(jié)果分析

蛋白互助網(wǎng)絡(luò)顯示AKT1、CASP3、IL6、JUN、ⅤEGFA等靶點度值大，說明其在黃芪四君子湯治療乳腺癌CRF機(jī)制中有重要作用，其中AKT1的度值最大；KEGG富集結(jié)果提示PI3K-Akt信號通路是重要相關(guān)通路。AKT1屬于絲氨酸/蘇氨酸激酶（AKT）家族的一種異構(gòu)體，Akt是屬于PI3K/Akt信號通路的節(jié)點分子，Akt異?；罨赏ㄟ^PI3K/Akt 信號通路調(diào)控mTOR、PDL1、NFκB、ⅤEGF、MAPK、FoxO、cell cycle、Apoptosis(細(xì)胞凋亡)、P53等下游靶蛋白，促進(jìn)乳腺癌細(xì)胞的生長、增殖及遷移；黃芪四君子湯中的野生黨參與人參相似補(bǔ)益功效，可通過激活PI3K/Akt/Nrf2通路降低骨骼肌氧化應(yīng)激，改善老年大鼠疲勞綜合征；亦可通過PI3K/Akt/mTOR信號通路介導(dǎo)肌肉蛋白質(zhì)合成和參與骨骼肌肥大達(dá)到抗疲勞作用。而PI3K/AKT信號通路是重要樞紐角色，通過PI3K/AKT信號通路可影響下游多種細(xì)胞因子的活化狀態(tài)，在乳腺癌細(xì)胞增殖、凋亡和遷移以及疲勞綜合征中扮演重要角色。為了進(jìn)一步驗證黃芪四君子湯對乳腺癌CRF的治療作用的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)，本研究對方藥的核心化合物與關(guān)鍵疾病靶點進(jìn)行分子對接分析，數(shù)據(jù)顯示黃芪四君子湯核心化合物與AKT1、CASP3、IL6、JUN、ⅤEGFA 關(guān)鍵蛋白結(jié)合力良好。AKT1與黃芪四君子湯中多種主要活性成分結(jié)合能最低、結(jié)合最穩(wěn)定，那么AKT1很有可能是關(guān)鍵的核心靶點。綜上，黃芪四君子湯中的槲皮素、木犀草素、山奈酚、異鼠李素主要活性成分可能通過作用于AKT1、CASP3、IL6、JUN、ⅤEGFA等核心靶點調(diào)控PI3K/AKT、IL-17、TNF等信號通路達(dá)到CRF的治療作用，而通過AKT1調(diào)控PI3K/AKT信號通路可能是黃芪四君子湯治療CRF的最主要作用機(jī)制。

綜上所述，黃芪四君子湯中的槲皮素、木犀草素、山奈酚、異鼠李素主要活性成分可能通過作用于AKT1、CASP3、IL6、JUN、ⅤEGFA 等核心靶點，調(diào)控PI3K/AKT、IL-17、TNF等信號通路達(dá)到CRF的治療作用，而通過AKT1調(diào)控PI3K/AKT信號通路可能是黃芪四君子湯治療CRF的最主要作用機(jī)制，為下一步提取中藥有效成分，研制乳腺癌CRF藥物提供了研究基礎(chǔ)。