魯榮赟

習(xí)近平總書記指出：“我們始終堅(jiān)定人民立場(chǎng)，強(qiáng)調(diào)消除貧困、改善民生、實(shí)現(xiàn)共同富裕是社會(huì)主義的本質(zhì)要求，是我們黨堅(jiān)持全心全意為人民服務(wù)根本宗旨的重要體現(xiàn)，是黨和政府的重大責(zé)任。”“十四五”規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要也明確提出，“人的全面發(fā)展、全體人民共同富裕取得更為明顯的實(shí)質(zhì)性進(jìn)展”?？梢?，共同富裕具有鮮明的時(shí)代特征和中國(guó)特色，是人民群眾的共同期盼。共同富裕是“全面富裕”，還包括了安居樂業(yè)，社會(huì)和諧穩(wěn)定，公共服務(wù)普及普惠等。而公立醫(yī)院無(wú)疑在公共服務(wù)的提供中占有一席之地，在實(shí)現(xiàn)共同富裕的道路上對(duì)保障人民健康發(fā)揮著重要作用。人民健康是實(shí)現(xiàn)共同富裕的根本，沒有健康的人民就無(wú)法構(gòu)建起共同富裕的社會(huì)。

公平提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、保障人民健康是政府的職責(zé)所在。政府舉辦公立醫(yī)院，借助公立醫(yī)院提供公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)，并且為公立醫(yī)院提供良好的政治、經(jīng)濟(jì)和政策環(huán)境，以促使公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性、履行社會(huì)責(zé)任。因此，公益性和公共服務(wù)責(zé)任是公立醫(yī)院的本質(zhì)屬性、價(jià)值體現(xiàn)和社會(huì)使命，是國(guó)家建立和發(fā)展公立醫(yī)院的初衷和戰(zhàn)略部署，體現(xiàn)的是醫(yī)院的核心理念。

《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》指出，推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，要堅(jiān)持以人民健康為中心，要堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性。我國(guó)公立醫(yī)院在探索中逐步成長(zhǎng)，攻克了一個(gè)又一個(gè)的難題。對(duì)標(biāo)高質(zhì)量發(fā)展要求，現(xiàn)階段存在的核心問題是什么，進(jìn)一步深化改革的主要癥結(jié)和障礙在哪里，政府和市場(chǎng)在公立醫(yī)院改革中該扮演何種角色，公立醫(yī)院未來(lái)該選擇怎樣的發(fā)展和運(yùn)營(yíng)模式等，都是政府和公立醫(yī)院需要深思的問題。這些問題如果得不到有效解決，勢(shì)必會(huì)影響到公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展以及人民群眾在衛(wèi)生健康領(lǐng)域的安全感、獲得感和幸福感。

在很多公立醫(yī)院改革的原因分析中，都會(huì)提到公立醫(yī)院背離了公益性，導(dǎo)致趨利性越來(lái)越強(qiáng)；在很多的群眾呼吁中，看病難看病貴的問題一直被詬病著。因此，維護(hù)公益性是公立醫(yī)院改革的核心目標(biāo)之一。

公立醫(yī)院的所謂公益性，是指公立醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有“公共利益”的性質(zhì)，包含了兩方面的內(nèi)涵：一是精準(zhǔn)醫(yī)療，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的選擇實(shí)施都是根據(jù)不同患者的健康需求科學(xué)制定的治療方案，不“過(guò)度治療”，也不“醫(yī)療不足”；二是公平提供醫(yī)療服務(wù)，將醫(yī)療服務(wù)資源“按需分配”，而不是按支付能力大小、身份職位高低等其它標(biāo)準(zhǔn)分配。只有根據(jù)患者的病情需要來(lái)分配醫(yī)療資源才能保證公益性。概括起來(lái)，公益性的核心要義在于，要讓有需求的群眾公平享受到醫(yī)療服務(wù)。

公立醫(yī)院面臨著堅(jiān)持公益性與生存發(fā)展舉步維艱的兩難。公立醫(yī)院公益性的實(shí)質(zhì)責(zé)任主體主要是政府，醫(yī)院只是問題表象的載體。公立醫(yī)院是差額撥付的事業(yè)單位，但從公立醫(yī)院的運(yùn)作模式來(lái)看，除了有限的財(cái)政補(bǔ)助外，醫(yī)院必須自力更生。隨著醫(yī)改的不斷深入，藥品零差價(jià)、取消耗材加成，藥品集中帶量采購(gòu)，高值耗材、檢驗(yàn)檢測(cè)試劑集中采購(gòu)等各種政策的出臺(tái)和實(shí)施，切斷了醫(yī)院藥品和耗材的差價(jià)補(bǔ)償；醫(yī)保支付方式的改革更是讓醫(yī)院的部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目無(wú)法獲得相應(yīng)的醫(yī)?；饟芨?。這些政策的確改善了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“過(guò)度醫(yī)療”的情況，但由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)的公益性，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的市場(chǎng)化，而醫(yī)療服務(wù)能力的提升需要大量的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，公立醫(yī)院面臨巨大的生存和發(fā)展壓力，一定程度上也導(dǎo)致了醫(yī)院片面追求收支差額，進(jìn)而阻礙了公立醫(yī)院改革的有效推行，致使在實(shí)踐中，政府的改革政策要求或改革理念難以很好地實(shí)施和落實(shí)。

具體來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院主要面臨以下幾方面的挑戰(zhàn)：

國(guó)考時(shí)代的考核壓力

2019年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》的提出，被業(yè)界稱為公立醫(yī)院的“國(guó)考”。“國(guó)考”圍繞三級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，以及14個(gè)二級(jí)指標(biāo)、55個(gè)三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行多維度考核，旨在以考核促建設(shè)，激勵(lì)公立醫(yī)院提升管理能力，落實(shí)功能定位，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

國(guó)考為引導(dǎo)公立醫(yī)院發(fā)展提供了“航標(biāo)”，同時(shí)也像把尺子，量出了醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)和短板?？己私Y(jié)果直接關(guān)系著醫(yī)院的發(fā)展，補(bǔ)足短板必須落實(shí)到具體的管理和醫(yī)療業(yè)務(wù)中，這無(wú)疑是對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的巨大挑戰(zhàn)。

醫(yī)保支付方式的改革

在醫(yī)保DRGs（DRGs即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，就是根據(jù)患者年齡、性別、手術(shù)項(xiàng)目、并發(fā)癥、住院時(shí)間、診斷內(nèi)容、治療結(jié)果等因素將疾病分為若干診斷組，醫(yī)保部門根據(jù)分組制定標(biāo)準(zhǔn)并向醫(yī)院支付費(fèi)用。）付費(fèi)方式下，醫(yī)保部門不再按照病人實(shí)際收費(fèi)項(xiàng)目支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這將對(duì)公立醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療流程、財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)等方面產(chǎn)生重大挑戰(zhàn)。當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法從醫(yī)保部門獲取彌補(bǔ)時(shí)，醫(yī)院必須通過(guò)加強(qiáng)成本管理意識(shí)、優(yōu)化病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)、推廣臨床路徑、完善績(jī)效考核等方式來(lái)適應(yīng)改革。

行業(yè)內(nèi)的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)

缺乏規(guī)范化的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境和激勵(lì)機(jī)制，公立醫(yī)院間不同程度上存在著通過(guò)規(guī)模擴(kuò)張、強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施等手段，無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)病源，搶奪醫(yī)療市場(chǎng)，逐漸背離其設(shè)立宗旨和初衷，也導(dǎo)致了醫(yī)院間發(fā)展的不平衡，強(qiáng)者更強(qiáng)，弱者更弱。另外，公立醫(yī)院還要面對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)，特別是民營(yíng)醫(yī)院利用政策上的靈活性，對(duì)公立醫(yī)院帶來(lái)的沖擊。這樣的發(fā)展模式，對(duì)部分公立醫(yī)院的生存發(fā)展造成了巨大壓力；從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，對(duì)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展也是極為不利的。

醫(yī)院自身運(yùn)營(yíng)的沉疴

公立醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)的自身管理不善，雖然近年來(lái)已經(jīng)得到很大改善，但從運(yùn)行機(jī)制來(lái)說(shuō)，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)還需優(yōu)化，醫(yī)院資產(chǎn)利用率低，成本核算不夠科學(xué)且未得到有效應(yīng)用，后勤服務(wù)社會(huì)化改革滯后，管理成本過(guò)高，人浮于事的現(xiàn)象仍有存在等，這些問題嚴(yán)重制約著公立醫(yī)院社會(huì)功能的發(fā)揮，是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展都是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

公立醫(yī)院收費(fèi)的公益性和運(yùn)營(yíng)的市場(chǎng)化

財(cái)政投入不足，公立醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)管理、自謀發(fā)展，以謀求收支平衡。以Z省省級(jí)公立醫(yī)院為例，近幾年的財(cái)政補(bǔ)助收入基本保持在總收入5%的水平，這意味著剩余部分的成本彌補(bǔ)必須來(lái)源于醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)又具有公益性，部分項(xiàng)目的收費(fèi)完全不足以彌補(bǔ)醫(yī)院的成本支出。而醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本并不會(huì)因?yàn)楣嫘远鴾p少，人員經(jīng)費(fèi)支出、日常公用費(fèi)用、后勤保障費(fèi)用都是需要按市場(chǎng)價(jià)支付的。兩者碰撞必然是對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的挑戰(zhàn)。

行業(yè)復(fù)雜，缺乏社會(huì)認(rèn)同感

醫(yī)療行業(yè)要和生命打交道，社會(huì)責(zé)任重；除了去治愈還要去幫助安慰，服務(wù)范圍廣；工作負(fù)荷重，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高，體力腦力高壓運(yùn)轉(zhuǎn)；學(xué)習(xí)成才周期長(zhǎng)；醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)更新快，是世界上最復(fù)雜的行業(yè)之一。從醫(yī)生個(gè)人而言，部分醫(yī)院的工資待遇并沒有體現(xiàn)行業(yè)優(yōu)勢(shì)，與醫(yī)生的職業(yè)強(qiáng)度不成正比；社會(huì)趨利性導(dǎo)致醫(yī)生的傳承缺失，比如中醫(yī)、兒科等?？魄帱S不接；過(guò)度強(qiáng)調(diào)患者滿意度，醫(yī)生體驗(yàn)感差；傷醫(yī)事件頻發(fā)，讓醫(yī)生寒心，產(chǎn)生不良影響，甚至影響后來(lái)者的學(xué)醫(yī)之路。

另外，長(zhǎng)期以來(lái)的按項(xiàng)目付費(fèi)，技術(shù)勞務(wù)性費(fèi)用較低，技術(shù)勞務(wù)價(jià)值難以得到體現(xiàn)，也在一定程度上促使醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生了誘導(dǎo)需求的傾向，并將財(cái)政資金、人才、技術(shù)傾斜于高收益科室，導(dǎo)致醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不平衡，整體發(fā)展活力不足。

總之，政府對(duì)公立醫(yī)院的功能定位，醫(yī)改的公益性導(dǎo)向，行業(yè)內(nèi)的競(jìng)爭(zhēng)，無(wú)法得到補(bǔ)償?shù)恼咝蕴潛p，必須承擔(dān)的公共衛(wèi)生職能，高負(fù)荷的市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)成本，大量的人力成本，高額的設(shè)備成本，使得公立醫(yī)院的生存和發(fā)展都面臨巨大的挑戰(zhàn)。面對(duì)如此“內(nèi)憂外患”，醫(yī)院要快速把外部的要求轉(zhuǎn)化成內(nèi)在的管理，靠提質(zhì)增效的高質(zhì)量發(fā)展，做好頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)，從醫(yī)療服務(wù)的設(shè)計(jì)、提供各環(huán)節(jié)，尋求最合理的服務(wù)流程和高效的醫(yī)療資源使用效率；提高醫(yī)務(wù)、藥品、耗材、設(shè)備、財(cái)務(wù)等方面的管理運(yùn)營(yíng)能力，明確各部門職責(zé)，互相合作、共同管理，借助精細(xì)化管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院良性、高效運(yùn)營(yíng)。

醫(yī)改的目的是彌補(bǔ)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度“割裂化”損害公眾獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。當(dāng)下，公立醫(yī)院改革，主要就是改革籌資和補(bǔ)償方式。從歷史沿革看，我國(guó)公立醫(yī)院籌資和補(bǔ)償方式經(jīng)歷了多次變革。毋庸置疑，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革非中國(guó)特有問題，而是一個(gè)世界性難題，事關(guān)民生。

我國(guó)始終堅(jiān)持人民至上、生命至上，堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益屬性。習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，無(wú)論社會(huì)發(fā)展到什么程度，我們都要毫不動(dòng)搖把公益性寫在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的旗幟上。

需要指出的是，強(qiáng)調(diào)公益性，并不意味著在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下承擔(dān)公益性服務(wù)的機(jī)構(gòu)必須無(wú)私奉獻(xiàn)，不計(jì)成本不求回報(bào)，不能有盈余；如果是這樣，持續(xù)虧本的公立醫(yī)院不僅談不上高質(zhì)量發(fā)展，連生存都會(huì)困難。

公立醫(yī)院要高質(zhì)量發(fā)展，需要政府、社會(huì)等多方的共同努力。政府責(zé)任是公立醫(yī)院公益性的保障。公立醫(yī)院的重要社會(huì)功能包括提供基本醫(yī)療服務(wù)、開展醫(yī)學(xué)研究和人才培訓(xùn)、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的救治等。這就要求公立醫(yī)院醫(yī)改中必須強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任，政府職能的缺位與越位，職能定位的傾斜，將醫(yī)院推給市場(chǎng)，都將損害醫(yī)院的公益性；公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的履行情況是其公益性的體現(xiàn)，而社會(huì)責(zé)任的履行程度又取決于其公益性，兩者相輔相成?？梢姡⑨t(yī)院的良性有序發(fā)展和政府責(zé)任、醫(yī)院責(zé)任、社會(huì)責(zé)任休戚相關(guān)。

政府責(zé)任

新醫(yī)改的核心就是在深化衛(wèi)生體制改革的過(guò)程中，重建政府與市場(chǎng)的關(guān)系，其中尤其強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任及職能發(fā)揮，而市場(chǎng)化也絕非“市場(chǎng)進(jìn)、國(guó)家退”的簡(jiǎn)單零和博弈，政府依然主導(dǎo)公共醫(yī)療體制，做好監(jiān)督、服務(wù)，保證實(shí)現(xiàn)公平性。明確政府政策制定、財(cái)政投入以及監(jiān)督管理的責(zé)任。

1. 政府做好“放管服”，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，幫助公立醫(yī)院構(gòu)建治理結(jié)構(gòu)，比如現(xiàn)行的黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的建立實(shí)施。

2.政策引導(dǎo)，建立平衡的長(zhǎng)效機(jī)制，強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任，加大財(cái)政投入，保障公益性。尤其是在與人民生命健康息息相關(guān)、醫(yī)療技術(shù)高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，政府應(yīng)當(dāng)更好地發(fā)揮作用，分類施策，加大投入，比如這幾年的新冠肺炎疫情補(bǔ)助，醫(yī)學(xué)高峰建設(shè)補(bǔ)助。同時(shí)要規(guī)范、科學(xué)政府投入方式，做好績(jī)效考核和監(jiān)督管理，加大政府對(duì)醫(yī)院投入，但是錢要花在刀刃上。

3.在非臨床必須、非醫(yī)療的多層次保障服務(wù)需求，則發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的決定性作用。如引導(dǎo)醫(yī)院后勤服務(wù)，檢查檢驗(yàn)外包，提高效率，降低運(yùn)營(yíng)成本。

4.改善興辦民辦醫(yī)院的環(huán)境，引導(dǎo)社會(huì)資本辦醫(yī)，擴(kuò)大民辦醫(yī)院的數(shù)量、提高民辦醫(yī)院的質(zhì)量、優(yōu)化民辦醫(yī)院的結(jié)構(gòu)，刺激提高公立醫(yī)院的積極性。

5.完善現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂。

醫(yī)院責(zé)任

1.加強(qiáng)科研建設(shè)，發(fā)展高精尖技術(shù)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，做好醫(yī)教研，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)水平。

2.保障現(xiàn)代醫(yī)院管理制度在醫(yī)院的落地，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)、成本核算，提質(zhì)增效，做到管理出效益。同時(shí)關(guān)注醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，防范于未然。

3.建立醫(yī)院文化，倡導(dǎo)正確價(jià)值觀。建立融合公益性、社會(huì)責(zé)任意識(shí)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的醫(yī)院文化，倡導(dǎo)回歸本真，大醫(yī)精誠(chéng)的初心使命教育，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療文化從以醫(yī)療為中心到以人為中心的進(jìn)步。同時(shí)做好員工的人文關(guān)懷，提高員工的歸屬感和職業(yè)認(rèn)同度。

社會(huì)責(zé)任

1.探索讓信息更對(duì)稱的有效方式，每個(gè)患者都能得到適合的治療，資源不浪費(fèi)，病人又滿意。

2.做好宣教，積極引導(dǎo)和諧有序的醫(yī)患關(guān)系，呼吁社會(huì)對(duì)醫(yī)療行業(yè)更多理解，不讓個(gè)別事件、片面之詞寒了醫(yī)生的心，也不讓個(gè)別醫(yī)生讓患者失去信心。

在健康中國(guó)戰(zhàn)略的引導(dǎo)下，醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)，我國(guó)已在醫(yī)保支付、藥品耗材采購(gòu)等多方面已經(jīng)取得了積極成效。要實(shí)現(xiàn)共同富裕、保障人民健康，滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的普及普惠需求，必須堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性不動(dòng)搖；要推動(dòng)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，提高其運(yùn)營(yíng)的競(jìng)爭(zhēng)能力，市場(chǎng)化的方式也是必然?？傊?，公益性要求和市場(chǎng)化方式是公立醫(yī)院要高質(zhì)量發(fā)展過(guò)程中必須處理好的兩大難題。本文從公立醫(yī)院的公益屬性出發(fā)，分析了現(xiàn)階段公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)，探索如何在新醫(yī)改背景下，有效融合公益性要求和市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)方式，助力公立醫(yī)院提質(zhì)增效，從而促進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，因此，公立醫(yī)院改革要建立現(xiàn)代醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，培育和建設(shè)優(yōu)秀醫(yī)院文化、培育專業(yè)管理隊(duì)伍等多種有效經(jīng)營(yíng)管理模式和運(yùn)行機(jī)制，以保障其公益性和社會(huì)責(zé)任的有效實(shí)現(xiàn)，為共同富裕筑牢健康防線。

（浙江省省級(jí)醫(yī)院管理中心）

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[6]衛(wèi)李梅，胡琳琳，金平閱，劉曉寧，劉遠(yuǎn)立.國(guó)外醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域行業(yè)組織功能定位及啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究.2016，9（12）：29-33.

[7]張琰，葛建一，葛國(guó)曙.社會(huì)治理現(xiàn)代化視閾下構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系的研究.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)[J].2016，13（30）：122-125，137.

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