石倩，楊軍紅，張凱（天津市兒童醫(yī)院/天津大學兒童醫(yī)院營養(yǎng)科，天津 300134）

近年來，隨著生活水平的日益提高，人們的飲食習慣及飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變，糖尿病等代謝性疾病的發(fā)生率不斷提高，且發(fā)病年齡趨于年輕化。住院的糖尿病兒童及新發(fā)的糖尿病兒童呈逐年上升趨勢［1］，這類疾患的患兒往往最后死于相關(guān)的并發(fā)癥，而這其中營養(yǎng)不良往往會促進并發(fā)癥的加速發(fā)生。因此，早期篩查患兒營養(yǎng)風險有利于減少糖尿病患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生。國內(nèi)臨床應用較多篩查量表為兒科營養(yǎng)不良篩查表（STAMP）和營養(yǎng)狀況和生長風險篩查工具（STRONGkids）［2］。但在糖尿病患兒中應用的效果評價研究較少。本研究旨在評價及比較兩種營養(yǎng)風險篩查量表在住院糖尿病患兒中的應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月至2021年6月我院內(nèi)分泌科符合納排標準的住院糖尿病患兒，共194例。

1.2 診斷標準 所有入選患兒均符合以下糖尿病診斷標準：（1）患兒隨機空腹血漿葡萄糖濃度≥7.00 mmol/L；（2）患兒餐后2 小時血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L。以上兩個標準符合任意一個即可，同時排除了如甲狀腺機能亢進癥或消化道系統(tǒng)類疾病等能使體內(nèi)血漿葡萄糖濃度異常的疾患。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料 收集入院時記錄患兒的姓名、性別、年齡、疾病診斷等一般資料。入院后24 h內(nèi)測量患兒的體格指標。身長(3 歲以內(nèi))或身高(3 歲以上)采用統(tǒng)一的身長測量床或身長計、體質(zhì)量采用專用的體質(zhì)量計進行測量。測量均由專人負責，體質(zhì)量精確到0.1 kg，身高或身長精確至0.1 cm。

1.3.2 兒科營養(yǎng)不良 篩查表（STAMP）評分法STAMP［3］評分在患兒入院后24 h以內(nèi)進行。STAMP評分法主要包括以下三個方面：（1）疾病主要診斷；（2）營養(yǎng)攝入情況；（3）生長發(fā)育狀況。根據(jù)評分標準，≥4分為高風險，2～3分為中風險，0～1分為低風險。

1.3.3 兒科患者營養(yǎng)風險 篩查評估表（STRONGkids）評分法STRONGkids［4］內(nèi)容包括4 個方面：(1)主觀臨床評價：通過皮下脂肪、肌肉及臉形判斷患兒是否營養(yǎng)狀況不佳。(2)高風險疾?。夯純菏欠翊嬖谝韵录膊。荷窠?jīng)性厭食、慢性腎臟疾病、燒傷、胰腺炎、支氣管肺發(fā)育不良(最大不超過2 歲)、短腸綜合征、乳糜瀉、肌肉疾病、囊性纖維化、代謝性疾病、未成熟兒或早產(chǎn)兒(糾正年齡＜6月)、外傷/擇期大手術(shù)、心理障礙/精神發(fā)育落后、慢性心臟疾病、慢性腹瀉、AIDS、消化道畸形、炎癥性腸病、多種食物過敏/不耐受、腫瘤、吞咽困難。(3)營養(yǎng)的攝取與丟失：是否有以下癥狀之一：最近幾天是否有過度腹瀉(≥5 次/天)或嘔吐(≥3 次/天)；人院前飯量是否減少；人院前是否進行健康節(jié)食的營養(yǎng)干預；是否因為疼痛無法正常進食。(4)體質(zhì)量減輕或增長困難：最近幾周或幾月患兒是否有體質(zhì)量減輕或不增現(xiàn)象(嬰兒＜1 歲)。前兩項由兒科醫(yī)生進行評估，后兩項與父母或監(jiān)護人進行討論。不清楚的問題，答案一律視為“否”。以上各部分得分相加為總分，0 分為低營養(yǎng)風險，1～3 分為中營養(yǎng)風險，4～5 分為高營養(yǎng)風險。

1.3.4 營養(yǎng)不良診斷 本研究的金標準采用國際上通用的Z值評分法［5］。收集患兒入院時身高和體重錄入WHO的統(tǒng)計軟件Anthro（＜5歲）和AnthroPlus（≥5歲）得出Z值，包括“年齡別體重Z值”（WAZ）、“年齡別身高Z 值”（HAZ）、“身高別體重Z 值”（WHZ）和“年齡別BMI Z值”（BAZ），以上任一Z值≤-2即診斷營養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料采用±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 住院患兒一般資料分析 本研究共納入194例住院患兒，其中男性患兒93例，占47.9%；女性患兒101例，占52.1%。年齡分布為1～5 歲37例（占19.1%），6～10 歲70例（占36.1%），11～16 歲87例（占44.8%），平均年齡（9.1±3.7）歲。見表1。其中，1 型糖尿病110例（占56.7%），2 型糖尿病56例（占28.9%），未定型糖尿病28例（占14.4%）。

表1 194例住院患兒年齡分布

2.2 Z 值評分法診斷營養(yǎng)不良情況分析 194例住院患兒中，營養(yǎng)狀況良好的患兒174例（占89.7%），其中包括28例超重患兒和9例肥胖患兒，營養(yǎng)不良的患兒20例（10.3%）。1型糖尿病和2型糖尿病患兒中超重+肥胖的發(fā)生率分別為2.7%和50%。在不同性別的患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。不同年齡組的患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩種篩查工具對住院糖尿病患兒營養(yǎng)風險評估結(jié)果分析 194例住院患兒中，STAMP篩查出營養(yǎng)低風險、中風險、高風險患兒的比例分別為40.7%、49%、10.3%；STRONGkids 篩查出營養(yǎng)低風險、中風險、高風險患兒的比例分別為22.2%、76.8%、1.0%。見表2。

表2 兩種篩查工具的篩查結(jié)果

2.4 兩種篩查工具預測能力的比較 根據(jù)馮升等［6］研究，將中風險+高風險作為臨界值，以Z 值評分法作為金標準進行統(tǒng)計學分析，得出靈敏度、特異度等。見表3。以WHO 標準作為金標準，繪制兩種篩查工具的ROC 曲線。見圖1。STAMP 和STRONGkids 的ROC 曲 線 下 面 積 分 別 為0.524（95%CI：0.403～0.646）和0.732（95%CI：0.618～0.845）。根據(jù)約登指數(shù)最大時為最佳臨界點，得出STAMP 和STRONGkids 的最佳臨界點分別為1 和3，故調(diào)整截斷值后的相對應的靈敏度和特異性。見表3。

圖1 STAMP和STRONGkids的ROC曲線圖

表3 兩種篩查工具相關(guān)預測指標的比較

3 討論

本研究中有10.3%的患兒診斷為營養(yǎng)不良，STAMP 和STRONGkids 提示患兒營養(yǎng)風險檢出率（中+高風險）分別為59.3%和77.8%。國內(nèi)外有研究顯示［7-9］，住院患兒的營養(yǎng)不良發(fā)生率6.1%～40.9%，結(jié)果提示目前糖尿病患兒的營養(yǎng)不良發(fā)生率處于較低水平。此次研究可見1型糖尿病患兒由于血糖控制不穩(wěn)導致患兒體重持續(xù)下降、消化道癥狀或者酮癥酸中毒的發(fā)生等都可造成患兒營養(yǎng)風險的升高。近年來，2 型糖尿病的患兒持續(xù)增多，本研究中2 型糖尿病患兒超重以及肥胖的發(fā)生率分別為37.5%和12.5%。因此，我們亦要警惕超重以及肥胖給糖尿病患兒帶來的營養(yǎng)風險。

本研究中的STAMP和STRONGkids的ROC曲線下面積分別為0.524 和0.732，SRTONGkids的檢驗效能要好于STAMP。以Z 值評分法為金標準，將中風險和高風險合并，STAMP 和STRONGkids 臨界點分別為2 和1 時，兩種篩查工具的靈敏度分別為55.0%和95.0%，特異性分別為40.2%和24.1%。其中本研究STRONGkids 的篩查結(jié)果與馮升等［5］研究結(jié)果一致。通過最大約登指數(shù)求出最佳截斷值方法，STAMP 和STRONGkids 的最佳截斷值分別為1 和3。STAMP 和STRONGkids 調(diào)整截斷值后的靈敏度、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為：85.0%、30.5%、12.3%、94.6%；35.0%、89.1%、26.9%、92.3%，STAMP 特異度下降，靈敏度以及陽性預測值上升，STRONGkids 的特異性和陽性預測值有所上升。特異度和陽性預測值的提高，減少了對糖尿病患兒全面營養(yǎng)評估和復評的資源浪費。臨界值的選擇會對篩查工具性能產(chǎn)生較大的影響［10］。因此臨床應用篩查工具時，對臨界值的選擇應綜合考慮醫(yī)院疾病種類和人力資源等具體情況，制定合理的營養(yǎng)篩查流程。本研究中STAMP對生長發(fā)育狀況進行了評價，但需要統(tǒng)計軟件輔助，同時把疾病因素對患兒營養(yǎng)狀況的營養(yǎng)作為主要因素，但比較繁瑣，且在篩查個體營養(yǎng)風險不敏感；STRONGkids的操作性更為簡便實用，只需簡單地問診與測量即可完成評估。國外研究顯示，STRONGkids 更適用于兒科［11］，可較好地預測住院患兒的臨床結(jié)局［12］。但也存在不足，篩查結(jié)果中，營養(yǎng)中風險占比最大，如果這部分患兒全部進行營養(yǎng)評估后再進行營養(yǎng)干預，可能造成資源浪費［13］。

綜上所述，兩種篩查工具在一定程度上均能預測糖尿病住院患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生，STRONGkids診斷效能較好、特異度高，STAMP靈敏度高，相較之下，STRONGkids更適用于糖尿病患兒的營養(yǎng)風險篩查，但在應用中，應注意根據(jù)醫(yī)院具體情況選擇適當?shù)呐R界值。本研究存在著一定的局限性，樣本量較少，研究對象只選取一家三甲醫(yī)院的住院糖尿病患兒。今后，還需要大范圍的研究，以制定完善且標準的、適用于我國兒科的住院患兒的營養(yǎng)篩查工具。