郭會(huì)娟（天津市北辰醫(yī)院婦科，天津 300400）

子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤，多見于育齡、性生活不協(xié)調(diào)的婦女［1］。子宮出血是子宮肌瘤最主要的癥狀，長期的不規(guī)則陰道出血會(huì)引起失血性貧血，肌瘤逐漸生長，子宮增大超過12周妊娠子宮大小后會(huì)出現(xiàn)周圍器官壓迫癥狀，影響排便、排尿，甚至引發(fā)腎盂積水［2］。壓迫癥狀明顯者或肌瘤有惡性變可能者，無生育需求，臨床建議以全子宮切除術(shù)為主要治療方式。經(jīng)腹全子宮切除術(shù)可根據(jù)患者子宮肌瘤大小做腹壁切口，在直視下完成手術(shù)操作，但此術(shù)式造成的創(chuàng)面過大，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后切口延期愈合［3］。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)以腹部四孔法置鏡，手術(shù)切口小，但對(duì)于部分巨大子宮肌瘤患者的治療難度較大［4］。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累與器械的完善，改良腹腔鏡下全子宮切除術(shù)逐漸被臨床重視。為對(duì)比改良腹腔鏡與經(jīng)腹全子宮切除術(shù)治療巨大子宮肌瘤患者的臨床療效，本研究對(duì)60例患者進(jìn)行分組觀察。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年2月我院收治的巨大子宮肌瘤患者60例，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組年齡28～58（45.67±4.62）歲；體重44～64（54.49±2.30）kg；子宮大小同孕12～16（14.02±1.33）周。觀察組年齡29～59（46.06±4.50）歲；體重45～66（55.66±1.72）kg；子宮大小同孕12～16（14.48±1.37）周。兩組患者年齡、體重、子宮大小等一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員協(xié)會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無生育需求；（2）經(jīng)B 超顯示子宮體積增大，呈不規(guī)則形態(tài)，并伴中強(qiáng)回聲；（3）子宮進(jìn)行性增大明顯；（4）下腹部有不規(guī)則包塊凸起。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹腔有嚴(yán)重粘連；（2）子宮內(nèi)膜癌；（3）嚴(yán)重的凝血功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 給予經(jīng)腹全子宮切除術(shù)治療。取仰臥位，選擇下腹正中處做一個(gè)長度約為12 cm的縱向切口，采用電凝刀將腹直肌前鞘組織切開，鈍性分離腹膜，探查腹腔。腸管上推，鉗夾兩側(cè)宮角并上提子宮，將子宮暴露于切口外，鉗夾、凝切左側(cè)圓韌帶，在闊韌帶無血管處做一小孔，鉗夾、切斷輸卵管峽部、左側(cè)卵巢固有韌帶，以相同方式處理右側(cè)。下推膀胱使其達(dá)到子宮頸外口下方，暴露子宮血管，依次鉗夾、凝斷兩側(cè)子宮動(dòng)脈、靜脈、主韌帶、宮骶韌帶。選擇陰道前穹隆處做一切口，塞入紗布，環(huán)形切開陰道穹隆，做子宮離斷，消毒陰道殘端并常規(guī)縫合，覆蓋敷料，術(shù)畢。

1.3.2 觀察組 給予改良腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療。取膀胱截石位，頭高腳低20°，選擇臍部上方4 cm處做一個(gè)直徑約為10 mm的切口，建立人工氣腹，穿刺10 mm 套管，置鏡，在鏡下定位右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)，分別于左下腹做1個(gè)直徑為5 mm、1個(gè)直徑為10 mm的切口，于右下腹做1個(gè)5 mm切口，共3處穿刺Trocar，前2 處以10 mmTrocar 穿刺，后1 處以5 mmTrocar 穿刺，注意避開血管。探查腹腔，導(dǎo)尿，留置尿管并與尿袋連接，置專業(yè)舉宮杯。調(diào)整舉宮杯受力方向，暴露左側(cè)子宮圓韌帶，采用超聲刀切斷圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶。采用超聲刀切開闊韌帶前后葉，下推膀胱，打開后腹膜，暴露子宮血管，選擇Ligasure鉗夾，鉗夾、凝斷兩側(cè)子宮動(dòng)脈、靜脈、主韌帶、宮骶韌帶。以單極電鉤沿后穹隆環(huán)形切除子宮與宮頸，并從陰道分割取出子宮?？p合腹膜，沖洗盆腔，覆蓋敷料，徹底止血后關(guān)閉氣腹機(jī)，左下腹放置腹腔引流管，取出手術(shù)器械，常規(guī)縫合，以碘伏消毒陰道，術(shù)畢。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）稱重兩組切除的標(biāo)本，記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。（2）記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生，包括骼血管損傷、膀胱陰道瘺、膿血樣分泌物、皮下氣腫。（3）于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月（電話隨訪）采用抑郁-焦慮-壓力量表（DASS-21）評(píng)估兩組負(fù)面情緒嚴(yán)重程度，該表含有抑郁、焦慮、壓力領(lǐng)域，總分值為63分，≤30分為正常，31～40 分為輕度，41～57 分為中度，58～63 分為重度［5］；同時(shí)期采用健康狀況調(diào)查簡表（SF-36）評(píng)估兩組生活質(zhì)量，該表含有精神健康、生理職能等8個(gè)領(lǐng)域，分值越高說明生活質(zhì)量好［6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組術(shù)中切除標(biāo)本重量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)中出血量小于對(duì)照組，術(shù)后肛門排氣時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組t P n 30 30術(shù)中切除標(biāo)本重量（g）508.52±14.10 509.37±15.33 0.10＞0.05術(shù)中出血量（ml）173.26±34.82 100.37±25.66 3.51＜0.05手術(shù)時(shí)間（min）92.34±19.58 94.00±18.17 0.14＞0.05術(shù)后肛門排氣時(shí)間（h）38.56±6.69 26.02±4.11 3.16＜0.05術(shù)后住院時(shí)間（d）7.02±1.15 4.26±1.03 3.99＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組手術(shù)前后DASS-21、SF-36 評(píng)分比較 術(shù)前，兩組DASS-21、SF-36評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組DASS-21 評(píng)分低于對(duì)照組，SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后DASS-21、SF-36評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組手術(shù)前后DASS-21、SF-36評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，*：P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組t P n 30 30 DASS-21術(shù)前43.12±2.11 43.50±2.13 0.63＞0.05術(shù)后34.20±2.04*28.67±2.01*4.42＜0.05 SF-36術(shù)前70.38±4.15 69.76±4.12 0.53＞0.05術(shù)后75.45±4.02*80.31±4.09*4.24＜0.05

3 討論

迄今為止，子宮肌瘤的病因尚不明確，據(jù)臨床觀察表明雌激素是促使肌瘤生長的主要因素，其能與生長激素促進(jìn)有絲分裂從而促進(jìn)肌瘤生長［7］。通常情況下，對(duì)于直徑＜3 cm 的肌瘤，如患者無癥狀或短期內(nèi)并無生育要求，臨床多建議定期復(fù)查，服用雄激素類藥物或促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑等。當(dāng)子宮肌瘤直徑超過3～5 cm，致使患者出現(xiàn)月經(jīng)異?；蛴绊懭焉铮枰M早施行手術(shù)將子宮肌瘤剔除或子宮切除。

經(jīng)腹全子宮術(shù)是目前臨床治療巨大子宮肌瘤的常用術(shù)式，由于該術(shù)式切除宮頸、膀胱及直腸分離范圍較大，增加膀胱直腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)，若陰道斷端止血不完全，術(shù)后極易引起血腫及感染，影響術(shù)后恢復(fù)［8］。因此，需要進(jìn)一步研究適用于子宮肌瘤治療的術(shù)式，盡可能及時(shí)、高效地控制患者病情進(jìn)一步發(fā)展，改善患者的疾病預(yù)后。研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量小于對(duì)照組，術(shù)后肛門排氣時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），這表示改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)對(duì)巨大子宮肌瘤患者的損傷較少，有利于術(shù)后身體恢復(fù)。經(jīng)腹術(shù)式手術(shù)盲區(qū)小，可與腹腔內(nèi)組織直接接觸，快速分離子宮組織，造成大量組織損傷，不利于術(shù)后功能恢復(fù)。改良腹腔鏡術(shù)式通過腹腔鏡全面探查手術(shù)區(qū)域，器械自帶的放大功能可使主刀醫(yī)師獲得良好視野，精準(zhǔn)操作，經(jīng)自然腔道分割子宮，縮小體積，取出子宮組織，能減少血管及子宮組織損傷，利于術(shù)后身體恢復(fù)［9］。研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）），這表明改良腹腔鏡術(shù)式可減少患者并發(fā)癥發(fā)生。與經(jīng)腹術(shù)式對(duì)比，改良腹腔鏡以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)作為穿刺點(diǎn)的中心，在避開子宮的同時(shí)充分暴露手術(shù)視野，降低操作難度，提高手術(shù)精準(zhǔn)度［10］；以超聲刀處理血管及子宮組織，能減少術(shù)中熱損傷；使用Ligasure鉗夾快速止血，可減少血液滲出妨礙手術(shù)視野，避免出血與視野不清的惡性循環(huán)［11］；利用舉宮杯配合手術(shù)，既可以很好將陰道壁與膀胱分離，減小膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)，又可以在處理骶主韌帶時(shí)將子宮體向上推舉，盡可能將輸尿管位置外移，預(yù)防使用超聲刀進(jìn)行凝切時(shí)對(duì)輸尿管造成損傷，此外，舉宮杯還可以在環(huán)切穹隆時(shí)頂舉子宮頸與陰道的交界處，解決切開陰道后氣體泄漏、擺動(dòng)子宮困難、宮頸與陰道壁界線模糊等問題，避免環(huán)切穹窿對(duì)周圍組織及臟器的損傷，有利于子宮頸完整切除［12-13］。子宮肌瘤可以治愈，但絕經(jīng)前容易復(fù)發(fā)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，子宮肌瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率趨近于50%，其中約33%的患者需要再次手術(shù)治療，加之術(shù)后合并癥給患者生理、心理造成的創(chuàng)傷，大多患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，一定程度降低其生活質(zhì)量［14］。研究結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組DASS-21評(píng)分低于對(duì)照組，SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），這說明改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)在緩解巨大子宮肌瘤患者的負(fù)面情緒方面具有優(yōu)勢(shì)，有利于改善患者的生活質(zhì)量。陰道是取出子宮的重要途徑，但作為人體的自然腔道，其可操作空間有效，經(jīng)陰道將子宮完整取出是一項(xiàng)具有難度的操作，而經(jīng)腹全子宮切除術(shù)選擇陰道前穹隆處做一切口后離斷并拉出子宮，若患者陰道彈性較差或已經(jīng)發(fā)生萎縮，則會(huì)增加操作時(shí)間，對(duì)組織的持續(xù)牽拉極易誘發(fā)術(shù)后感染［15］。改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)中靈活運(yùn)用旋切器，經(jīng)分塊切割減小子宮體體積后將其經(jīng)陰道順利取出，可以減少或避免陰道及其殘端組織裂傷。此外，全子宮切除術(shù)有損傷泌尿系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)，改良腹腔鏡術(shù)式利用專業(yè)舉宮杯充分暴露術(shù)區(qū)，減少對(duì)周圍組織的損傷，能夠有效避免術(shù)中熱傳導(dǎo)損傷及膀胱誤傷，有利于術(shù)后生理功能恢復(fù)，減少患者疼痛，以此改善其生活質(zhì)量［16］。

綜上所述，改良腹腔鏡與經(jīng)腹全子宮切除術(shù)對(duì)巨大子宮肌瘤的切除范圍及手術(shù)時(shí)間相差無幾，但改良腹腔鏡的切口較小，更利于患者術(shù)后身體恢復(fù)，能縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，還能緩解患者術(shù)后負(fù)面情緒，進(jìn)一步改善其生活質(zhì)量。