吳蔚，張雙紅，劉云，李娜，汪勇，詹春雷，萬(wàn)盛華（江西省兒童醫(yī)院消化科，江西 南昌 330006）

膽汁淤積性肝病是嬰兒常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，足月兒發(fā)病率約為1/2 500［1］。由于肝臟的功能與人體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)，故膽汁淤積性肝病患兒常存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。研究表明，營(yíng)養(yǎng)狀況是患者感染及死亡的重要影響因素，營(yíng)養(yǎng)狀況越差，其重癥感染發(fā)生率越高，預(yù)后越差［2］。因此，本研究擬探討膽汁淤積性肝病患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與院內(nèi)感染的相關(guān)性，以期為臨床診療提供幫助。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年11月我院消化科新入院的膽汁淤積性肝病患兒，所有患兒均在入院24 h 內(nèi)采用兒科營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(STRONGkids)評(píng)分完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。納入標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)滿足年齡≤1歲且符合嬰兒膽汁淤積性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥監(jiān)護(hù)室患兒，合并艾滋病、白血病或使用免疫抑制劑等明顯引起免疫異常的情況，患兒家屬拒絕參加研究，出現(xiàn)上述任意一項(xiàng)則排除。依據(jù)是否發(fā)生院內(nèi)感染將患兒分為院感組與無(wú)院感組。研究方案經(jīng)江西省兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 STRONGkids營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 包括四個(gè)方面［3］：（1）主觀臨床評(píng)價(jià)，通過(guò)皮下脂肪和/或肌肉的減少和/或消瘦的臉評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)為好得0 分，評(píng)價(jià)為差得1 分；（2）高風(fēng)險(xiǎn)疾病，有則得2 分，無(wú)則得0 分，這些疾病包括炎癥性腸病、慢性腹瀉、胰腺炎、腸瘺、乳糜瀉、慢性肝臟疾病、吞咽困難、嚴(yán)重胃食管反流、腸梗阻、腸穿孔、腸壞死、膽道閉鎖、膽總管囊腫、短腸綜合征、消化道畸形、呼吸衰竭/人工呼吸機(jī)、重癥肺炎、支氣管肺發(fā)育不良(最大不超過(guò)2 歲)、神經(jīng)性厭食、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、昏迷、腦癱、神經(jīng)肌肉疾病、心理障礙/精神發(fā)育落后、法洛四聯(lián)癥、復(fù)雜性先天性心臟病、慢性心臟疾病、腎病綜合癥、慢性腎臟疾病、腎功能衰竭、重度貧血、骨隨移植、糖尿病、急性白血病、實(shí)體惡性腫瘤、擇期大手術(shù)、未成熟兒或早產(chǎn)兒(糾正年齡到6月)、多種食物過(guò)敏/不耐受、燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、囊性纖維化、代謝性疾病等；（3）營(yíng)養(yǎng)的攝取與丟失，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括最近幾天大便≥5次/天或嘔吐＞3次/天、人院前幾天主動(dòng)攝食減少、飲食上人院前已有進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的建議、因?yàn)樘弁慈狈ψ銐虻臄z入，存在其中一項(xiàng)者得1分，不存在上述情況者得0分；（4）體重減輕/體重增長(zhǎng)過(guò)緩，即在近幾周/月內(nèi)是否存在體重減輕或1歲內(nèi)兒童存在體重增長(zhǎng)過(guò)慢，有則得1分，無(wú)則得0 分。四部分評(píng)分之和為總分，總分0 分為低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，1～3 分為中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，4～5 分為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 膽汁淤積肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］總膽紅素（TBIL）＜85.5 μmol/L 伴直接膽紅素（DBIL）＞17.1 μmol/L，或者TBIL＞85.5 μmol/L伴DBIL占TBIL 的比例＞20%，同時(shí)具有肝病表現(xiàn)，即肝腫大或肝質(zhì)地的改變以及丙氨酸轉(zhuǎn)移酶的異常增高。

1.2.3 院內(nèi)感染入院48 h后發(fā)生的感染。

1.2.4 研究終點(diǎn)患兒出現(xiàn)院內(nèi)感染或直至出院仍未發(fā)生院內(nèi)感染。住院時(shí)間未滿48 h 而出院或死亡者，則從研究中剔除。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 收集患兒的性別、年齡、肝病病因、早產(chǎn)史、宮內(nèi)窘迫史、先天性心臟病、入院24 h內(nèi)的STRONGkids營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和實(shí)驗(yàn)室檢查（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血紅蛋白）、膽道閉鎖探查術(shù)、院內(nèi)感染發(fā)生日期、院內(nèi)感染部位、預(yù)后等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用±s或M(P25-P75)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Spearman法。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料采集 共收集膽汁淤積性肝病患兒98例，無(wú)病例被剔除，其中男70例（占71.4%）、女28例（占28.6%），年齡32～248天，平均58天。分為院感組21例（21.4%）與無(wú)院感組77例（78.6%），其中院感組感染部位包括上呼吸道感染8例（占38.1%）、下呼吸道感染7例（占33.3%）、腸道感染5例（占23.8%）和皮膚感染1例（占4.8%）。兩組的性別、年齡及肝病病因比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較[n(%)]

2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與院內(nèi)感染的相關(guān)性 院感組STRONGkids 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高于無(wú)院感組（P=0.004）；STRONGkids 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)中高風(fēng)險(xiǎn)者院感發(fā)生率高于低風(fēng)險(xiǎn)者（P=0.001）。見(jiàn)表2。進(jìn)一步行Spearman相關(guān)分析，STRONGkids營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與院感發(fā)生呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)=0.293，P=0.003；STRONGkids營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)亦與院感發(fā)生呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)=0.323，P=0.001。共50%（49/98）的患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)屬于中高風(fēng)險(xiǎn)。

表2 兩組的STRONGkids評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[n(%)]

2.3 院內(nèi)感染的其他潛在相關(guān)因素 院感組的膽道閉鎖探查術(shù)比例[33.3%（7/21）]高于無(wú)院感組[13.0%（10/77）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.764，P=0.029）；進(jìn)一步分析，STRONGkids 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)中高風(fēng)險(xiǎn)者的膽道閉鎖探查術(shù)比例[34.7%（17/49）]高于低 風(fēng) 險(xiǎn)者[0%（0/49）]，差 異 有統(tǒng) 計(jì)學(xué)意 義(χ2=20.568，P＜0.001）。院感組與無(wú)院感組比較，早產(chǎn)史（4.8% vs 3.9%）、宮內(nèi)窘迫史（4.8% vs 2.6%）、先天性心臟?。?% vs 2.6%）、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶（m/L）[111.7（62.5-248.0）vs 119.0（67.0-235.0）]、血谷草轉(zhuǎn)氨酶（m/L）[126.0（92.5-245.0） vs 164.0（107.5-303.5）]、血總膽紅素（μmol/L）[104.2（46.3-127.0 vs 110.3（53.1-162.3）]、血 白 蛋 白（g/L）[38.9（36.7-45.6）vs 39.9（35.5-44.1）]、血肌酐（μmol/L）[18.0（15.3-19.1）vs 18.0（16.0vs 19.6）]、血尿素氮（mmol/L）[3.2（2.4-4.9）vs3 .2（2.6-4.0）]、凝血酶原時(shí)間（秒）[11.8（11.0-12.3）vs 11.5（10.7-12.3）]、國(guó)際 標(biāo)準(zhǔn) 化 比值[1.03（0.95-1.08）vs 0.99（0.94-1.06）]及血紅蛋白（g/L）[101.8±14.0）vs 101.2±16.1]，組間比較，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

2.4 預(yù)后 所有入選病例的院內(nèi)感染均治愈，其中83例（占84.7%）好轉(zhuǎn)出院，15例（占15.3%）因肝病本身惡化而放棄治療。院感組與非院感組的放棄治療率分別為14.3%（3/21）vs 15.6%（12/77），差異不顯著（P＞0.05）。營(yíng)養(yǎng)中高風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)低風(fēng)險(xiǎn)患兒的放棄治療率分別為16.3%（8/49）vs 14.3%（7/49），差異不顯著（P＞0.05）。兩組的住院死亡率均為0%。

3 討論

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)不僅包括出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，也包括現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況所導(dǎo)致疾病出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估受到越來(lái)越多的兒科醫(yī)生關(guān)注，因?yàn)檠芯勘砻?，住院患兒均伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良［5］，而營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)影響患兒的免疫及造血功能，增加其發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)［6］，最終可能導(dǎo)致預(yù)后不佳。膽汁淤積性肝病患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度如何，是否會(huì)導(dǎo)致院內(nèi)感染的增加，是本研究主要觀察的內(nèi)容。

本研究中，對(duì)膽汁淤積性肝病患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，發(fā)現(xiàn)50%的患兒存在中或高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，與先天性心臟病或重癥肺炎住院患兒中或高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的占比（33.3%～75.5%）有所不同［7-8］。本研究的基礎(chǔ)病為膽汁淤積性肝病，本身就容易引起營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；本研究使用STRONGkids 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，而上述重癥肺炎患兒則使用兒科營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具(STAMP)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，即疾病與評(píng)分工具的不同導(dǎo)致了研究結(jié)果的差異。本研究結(jié)果表明，50%的膽汁淤積性肝病住院患兒存在明顯的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，臨床可從這一角度進(jìn)行干預(yù)。

針對(duì)膽汁淤積性肝病住院患兒，院感組的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分明顯高于無(wú)院感組，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)中高風(fēng)險(xiǎn)者院內(nèi)感染發(fā)生率明顯高于低風(fēng)險(xiǎn)者，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)均與院內(nèi)感染的發(fā)生呈正相關(guān)，這是本研究的主要發(fā)現(xiàn)。馬科等［9］研究發(fā)現(xiàn)低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的患兒容易罹患反復(fù)的呼吸道感染，Arslanoglu 等認(rèn)為［10］營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可降低2 歲以內(nèi)患兒的感染發(fā)生率，這些研究結(jié)論均是對(duì)本研究發(fā)現(xiàn)的印證。鑒于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高的膽汁淤積性肝病患兒容易出現(xiàn)院內(nèi)感染，臨床治療這類患兒時(shí)可從營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的角度入手，以減少或避免院內(nèi)感染的發(fā)生，從而達(dá)到減輕患兒痛苦、改善疾病預(yù)后、減少治療費(fèi)用的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，膽汁淤積性肝病患兒的院內(nèi)感染發(fā)生率為21.4%，而急性白血病或腎病綜合征患兒的院內(nèi)感染發(fā)生率為33.4%～40.41%［11-12］，可供臨床參考。另外，本研究結(jié)果中，膽道閉鎖探查術(shù)似乎與院內(nèi)感染相關(guān)聯(lián)，但深入分析發(fā)現(xiàn)，所有膽道閉鎖探查術(shù)均是在營(yíng)養(yǎng)中高風(fēng)險(xiǎn)患兒中實(shí)施，從而可能造成了膽道閉鎖探查術(shù)易引發(fā)院內(nèi)感染的表象。

總之，膽汁淤積性肝病患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度較高，其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)水平與院內(nèi)感染發(fā)生呈正相關(guān)，故營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有可能減少此類患兒的院內(nèi)感染發(fā)生率。