李鎮(zhèn)鋒（揭西縣棉湖華僑醫(yī)院內(nèi)科，廣東 揭西 515438）

老年缺血性腦卒中（CIS）是一種常見腦血管疾?。?］，患者臨床表現(xiàn)為不同程度認(rèn)知功能障礙逐漸遞增，具有高致殘率、發(fā)病率、復(fù)發(fā)率等特征，其發(fā)病率會(huì)因?yàn)榛颊吣挲g增長呈現(xiàn)升上趨勢(shì)，近年逐漸呈現(xiàn)低齡化。目前，臨床對(duì)于CIS 的治療，主要以阻止腦缺血進(jìn)一步發(fā)展，減輕對(duì)腦組織的損害為原則，其中丁苯酞屬于抗腦缺血藥物，是臨床治療該病的常用藥，其具有保護(hù)患者腦神經(jīng)功能、抑制大腦中樞神經(jīng)細(xì)胞凋亡、恢復(fù)大腦缺血區(qū)域血流灌注等的作用［2］。但相關(guān)研究表明，單獨(dú)應(yīng)用丁苯酞治療，存在一定的局限性，而吡拉西坦能夠改善腦代謝，保護(hù)腦缺氧損傷，將其用于輔助治療CIS，能夠提高臨床治療效果。因此，為了深入研究在CIS治療中應(yīng)用丁苯酞和吡拉西坦聯(lián)合用藥治療效果，本次研究選取2020年1月至2021年1月我院收治的56例老年患者開展了對(duì)比探究。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月我院收治的老年缺血性腦卒患者56例，將2020年1月至2020年6月我院收治的28例患者納入對(duì)照組，將2020年7月至2021年1月我院收治的28例患者納入觀察組。對(duì)照組中男18例、女10例；年齡64～86（71.14±3.33）歲；梗死部位：小腦8例、基底部12例。觀察組中男16例、女12例；年齡65～81（70.96±3.36）歲；梗死部位：小腦9例、基底部14例。兩組患者性別、年齡、腦梗死部位等一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診患有CIS疾?。唬?）血氧飽和度、心率等生命體征穩(wěn)定且為首次發(fā)??；（3）簽署本次研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有溶栓治療史；（2）對(duì)本研究所用的藥物過敏；（3）伴有其他感染性或血液性疾??；（4）正在進(jìn)行其他藥物試驗(yàn)者；（5）惡性腫瘤患者。

1.3 方法 兩組患者入院后均給予抗氧自由基、降糖等基礎(chǔ)治療：抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：北京春風(fēng)藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H43021776）口服，100 mg/次，1 次/天；降脂：阿托伐他汀鈣片（生產(chǎn)廠家：樂普制藥科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20163270）口服，20 mg/次，1次/天；清除自由基：依達(dá)拉奉注射液（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)州制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20110007），30 mg/次，用藥時(shí)混合100 ml 生理鹽水制成稀釋液后靜脈滴注，滴注時(shí)間控制在0.5 h 左右，2 次/天；控制血壓血糖水平。用藥14天后對(duì)兩組療效進(jìn)行評(píng)估，用藥期間密切監(jiān)測(cè)生命體征異常波動(dòng)情況。

1.3.1 對(duì)照組 在此基礎(chǔ)上給予25 mg 丁苯酞氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20100041）靜脈滴注，PE輸液器給藥，2次/天，靜滴時(shí)間不少于50 min，兩次滴注時(shí)間間隔不少于6 h。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合吡拉西坦注射液治療，4～8 g吡拉西坦注射液（生產(chǎn)廠家：廣東星昊藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20158006）加入0.9% 氯化鈉注射液250 ml 中給予患者靜滴，1次/天。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）認(rèn)知功能：分別于治療前、治療14天后，根據(jù)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，其包含8項(xiàng)認(rèn)知領(lǐng)域，總分30 分，＞26 分屬于正常，分值越高說明認(rèn)知能力越好。（2）神經(jīng)遞質(zhì)水平及細(xì)胞因子功能：于治療前、治療14 天后取患者空腹靜脈血4 ml 離心（3 500 r/min，10min），采用高效液相色譜法檢測(cè)靜脈血上層清液血清5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、谷氨酸（Glu）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清胱抑素C、同型半胱氨酸。（3）腦部血流：于治療前、治療14 天后采用經(jīng)顱多普勒血流圖測(cè)定大腦前、大腦后、腦部椎動(dòng)脈血流量。（4）不良反應(yīng)：比較兩組不良反應(yīng)（腹脹、口干、頭暈、腹痛、嘔吐、惡心）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后認(rèn)知功能水平比較 治療前，兩組MoCA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療14天后，兩組MoCA評(píng)分較治療前均提升，且觀察組MoCA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的MoCA評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者的MoCA評(píng)分比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組t P n 28 28治療前17.22±2.34 17.17±2.30 0.076 0.772治療14天后24.51±1.35 22.77±2.18 3.392 0.046 t 13.492 8.836 P 0.012 0.028

2.2 兩組治療前后神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 治療前，兩組5-HT、DA、Glu 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療14 天后，兩組5-HT 和DA 水平均高于治療前，Glu 水平低于治療前，而且觀察組5-HT 和DA水平高于對(duì)照組，Glu 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t P n 28 28 5-HT（μg/L）治療前216.97±11.58 217.88±12.12 0.271 0.768治療14天后320.02±15.59 281.97±14.90 8.822 0.030 DA（μg/L）治療前120.84±10.97 120.21±11.01 0.203 0.782治療14天后182.98±14.34 165.87±12.96 4.426 0.042 Glu（mmol/L）治療前21.87±1.98 21.67±1.82 0.371 0.667治療14天后13.94±1.22 17.34±1.06 10.518 0.021

2.3 兩組治療前后胱抑素C、同型半胱氨酸比較治療前，兩組胱抑素C、同型半胱氨酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療14天后，觀察組胱抑素C、同型半胱氨酸低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后胱抑素C、同型半胱氨酸水平比較（±s）

表3 兩組治療前后胱抑素C、同型半胱氨酸水平比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t P n 28 28胱抑素C（mg/L）治療前1.58±0.28 1.62±0.21 0.571 0.482治療14天后0.77±0.11 0.95±0.20 3.943 0.000同型半胱氨酸（μmol/L）治療前19.82±3.07 20.11±2.76 0.351 0.685治療14天后8.31±1.73 12.71±1.68 8.003 0.000

2.4 兩組治療前后大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、腦部椎動(dòng)脈血流量比較 治療前，兩組大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、腦部椎動(dòng)脈血流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療14 天后，觀察組大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、腦部椎動(dòng)脈血流量大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、腦部椎動(dòng)脈血流量比較（±s，cm/s）

表4 兩組治療前后大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、腦部椎動(dòng)脈血流量比較（±s，cm/s）

組別觀察組對(duì)照組t P n 28 28大腦前動(dòng)脈治療前42.11±4.28 41.12±5.48 0.711 0.238治療14天后59.21±9.84 48.53±7.53 4.309 0.00大腦后動(dòng)脈治療前25.14±3.79 26.05±3.27 0.909 0.114治療14天后44.08±6.64 33.38±4.87 6.497 0.00腦部椎動(dòng)脈治療前21.27±3.18 20.32±3.87 0.948 0.102治療14天后27.84±4.74 23.04±4.27 3.761 0.00

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，對(duì)照組發(fā)生惡心3例、嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率14.29%；觀察組發(fā)生惡心2例、頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

CIS 發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，其進(jìn)展過程呈現(xiàn)出多步驟、多因素，患者發(fā)病時(shí)其癥狀表現(xiàn)為大腦出現(xiàn)缺血、缺氧等，大量興奮性氨基酸得不到控制，造成語言使用和肢體活動(dòng)受到影響，缺血區(qū)血液流量減少導(dǎo)致神經(jīng)元電活動(dòng)受到抑制，加深神經(jīng)功能損傷程度，產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙［3］。目前，臨床對(duì)于CIS的治療，主要以阻止腦缺血進(jìn)一步發(fā)展，減輕對(duì)腦組織的損害為原則。

丁苯酞為治療CIS常用藥物，具有改善腦部能量代謝紊亂、修復(fù)局部缺血帶血流灌注、抑制神經(jīng)元凋亡、促進(jìn)微細(xì)血管再生、保護(hù)血管完整性作用，從而能夠建立腦血管神經(jīng)功能保護(hù)屏障，減輕患者認(rèn)知能力。但丁苯酞改善CIS患者認(rèn)知障礙作用有限，促進(jìn)腦部代謝功能存在不足，對(duì)CIS患者治療效果有待提高。本次研究結(jié)果顯示，治療14天后，兩組MoCA評(píng)分較治療前均提升，且觀察組MoCA 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明此聯(lián)合用藥方法可抑制CIS患者認(rèn)知功能減退，其在恢復(fù)認(rèn)知水平方面起到顯著效果。陳國偉［4］研究顯示：給予30例患者丁苯酞氯化鈉注射液靜脈滴注治療（對(duì)照組），給予30例患者吡拉西坦與丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合治療（觀察組），14天后，觀察組的MoCA 評(píng)分為（24.46±1.33）分，高于對(duì)照組的（22.69±1.20）分，該結(jié)果與本研究相似，表明應(yīng)用吡拉西坦與丁苯酞聯(lián)合治療老年缺血性腦卒中患者有助于認(rèn)知功能恢復(fù)。

CIS患者有較復(fù)雜神經(jīng)功能損傷，由多種神經(jīng)遞質(zhì)共同作用，5-HT、DA 含量降低會(huì)影響神經(jīng)活動(dòng)，造成大腦信息處理混亂［5］。Glu 可調(diào)控機(jī)體腦部神經(jīng)元生長速度，患者腦部遭到損傷后，降低腦組織損傷程度可采取刺激Glu分泌和抑制5-HT、DA的表達(dá)等，讓神經(jīng)遞質(zhì)水平得到調(diào)節(jié)。由本研究結(jié)果可知，兩組患者均經(jīng)過14天治療，觀察組神經(jīng)遞質(zhì)水平改善情況與單行丁苯酞治療的對(duì)照組相比較理想（P＜0.05），治療結(jié)果表明CIS 患者神經(jīng)遞質(zhì)得到有效調(diào)節(jié)、認(rèn)知功能得到改善，得益于丁苯酞聯(lián)合吡拉西坦治療。其主要原因?yàn)槎”教軌驕p少血管完整性遭到破壞，阻止腦部神經(jīng)元凋亡進(jìn)程，從而糾正腦部缺血帶微循環(huán)紊亂。吡拉西坦屬于一種改善腦部代謝藥物，能夠保護(hù)線粒體提升腦內(nèi)三磷酸腺苷酶含量，增強(qiáng)傳導(dǎo)神經(jīng)興奮修復(fù)神經(jīng)元，同時(shí)對(duì)腦部代謝和腦部血液循環(huán)均有促進(jìn)作用，提高自由基清除效果，進(jìn)而達(dá)到良好腦神經(jīng)功能保護(hù)效果，促進(jìn)患者認(rèn)知功能障礙修復(fù)。

本研究中，觀察組治療14 天后胱抑素C、同型半胱氨酸較對(duì)照組低（P＜0.05），該結(jié)果表明，應(yīng)用吡拉西坦與丁苯酞聯(lián)合治療老年缺血性腦卒中患者有助于改善細(xì)胞因子功能。腦卒中患者的功能障礙與胱抑素C、同型半胱氨酸等細(xì)胞因子的參與關(guān)系密切。胱抑素C可導(dǎo)致心腦血管病變，其表達(dá)可破壞細(xì)胞外基質(zhì)降解平衡，引起病理損傷。同型半胱氨酸是一種能夠?qū)Υ竽X皮層神經(jīng)元產(chǎn)生毒性的物質(zhì)，其作為機(jī)體代謝的中間產(chǎn)物，能夠增加氧自由基，促使機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，可加重患者病情。吡拉西坦與丁苯肽能夠抑制胱抑素C、同型半胱氨酸表達(dá)，可減輕腦卒中患者的功能障礙，有助于改善細(xì)胞因子功能。

本研究中，觀察組治療14 天后大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、腦部椎動(dòng)脈血流量較對(duì)照組大（P＜0.05），該結(jié)果表明，應(yīng)用吡拉西坦與丁苯酞聯(lián)合治療老年缺血性腦卒中患者有助于改善腦部血流。缺血性腦卒中患者伴有腦血流改變，引起腦內(nèi)代謝、腦功能異常，可加重患者病情。丁苯肽、吡拉西坦通過增加腦血管內(nèi)皮一氧化氮濃度，提高抗氧化酶活性，降低花生四烯酸濃度，抑制谷氨酸分泌，能夠改善腦血管內(nèi)皮功能，增加腦部動(dòng)脈血流量。

關(guān)于聯(lián)合用藥是否會(huì)造成臨床治療風(fēng)險(xiǎn)增加，是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，在本次研究中，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），該結(jié)果表明，聯(lián)合用藥與單一用藥安全性相當(dāng)。有可能因?yàn)檫晾魈箤儆诟邼B溶液，因而其從腎臟排出過程中避免腎臟受到損傷，降低治療風(fēng)險(xiǎn)。莫肇［6］研究顯示：72例腦卒中患者分別接受吡拉西、吡拉西坦聯(lián)合丁苯酞治療，聯(lián)合方案治療后不良反應(yīng)發(fā)生率與單一用藥比較相當(dāng)，該結(jié)果與本研究相似，表明吡拉西坦與丁苯酞聯(lián)合治療腦卒中的安全性較高。

綜上所述，丁苯酞聯(lián)合吡拉西坦治療CIS 能夠有效調(diào)節(jié)患者神經(jīng)遞質(zhì)水平，改善認(rèn)知功能障礙、細(xì)胞因子功能、腦部血流，且不會(huì)影響藥物治療的安全性。