關健纓, 葛炎, 賴宇霖, 童慶勝, 陳東祥

1.中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400；2.韶關市皮膚病醫(yī)院，廣東 韶關 512000

白癜風是一種以局部黑素細胞減少或消失為特征的常見皮膚病。據報道，世界人群白癜風發(fā)病率為0.5%～2%，我國人群發(fā)病率約為0.1%～2%，而且主要集中在兒童期或青春期發(fā)病，20歲前發(fā)病人數(shù)占50%[1-2]。該病發(fā)病部位以軀干、面部及四肢為主[3]，具有診斷容易、治療困難、療程較長、反復發(fā)作等特點。白癜風治療方法主要包括中醫(yī)火針、藥物口服和外用、308 nm準分子激光、點陣激光等等，但因小兒的特殊性，長期服藥困難，創(chuàng)傷性的治療方法也難于長期耐受，故小兒白癜風的治療為皮膚科醫(yī)務人員帶來了很多煩惱，也為患兒家屬帶來了精神壓力。為尋找一種有效、安全且容易被小兒接受的治療方法，中山市中醫(yī)院聯(lián)合韶關市皮膚病醫(yī)院對2017年5月至2020年10月來皮膚科就診的49例(138處)面部白癜風患兒采用他克莫司軟膏聯(lián)合308 nm準分子激光治療，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例采集排除標準：①對他克莫司軟膏或紫外線過敏的患兒；②患結締組織病等有紫外線照射禁忌癥的患兒；③近30 d內接受過局部或系統(tǒng)治療的白癜風患兒；④因病情需要或患者要求系統(tǒng)服藥治療的患兒；⑤家屬(或患兒)知情后不同意納入或不同意簽署知情同意書者；⑥中途要求停止治療或臨床資料登記不完整患者;⑦已明確合并有其它系統(tǒng)疾病的患者。本研究所有病例均經兩所醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會審批通過，患兒皮損拍照、治療均告知患兒家屬，征求家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 最小紅斑量測定 激光治療前，選取患者前臂內側采用308 nm準分子激光機(重慶半島醫(yī)療科技有限公司生產，光斑大小4 cm×4 cm，每秒紅斑劑量30 mJ)測定患者的最小紅斑量。

對照組單純使用308 nm準分子激光照射皮損，照射范圍超過皮損1 cm左右，初始治療：頭面部、頸部5 s(0.25 J/cm2),軀干、肢端6 s(0.3 J/cm2)，觀察6～8 h后評估，若照射處白斑未出現(xiàn)紅斑，可增加照射時間1～2 s。確定初次激光照射劑量，完成第一次治療后，交代患者家屬觀察登記皮損處照射后的改變，如果照射皮損紅斑維持時間<24 h，則下次治療能量提高15%；紅斑維持時間為24～48 h，則維持原治療能量；紅斑維持時間>48～60 h，則治療能量下降15%。如果照射部位出現(xiàn)水皰、瘙癢、灼痛，則需延期并待皮損完全恢復正常后再進行照射治療，下次治療能量下降10%～30%。每周2次,療程90 d。治療期間嚴格遮蓋患者雙眼。

治療組在對照組治療方案的基礎上外涂0.1%他克莫司軟膏(國藥準字H20133244；浙江萬晟藥業(yè)有限公司)，每天2次，厚度以1個指尖單位擦2個手掌面積大小為標準，擦藥面積以白斑為界，療程為90 d。

每次復診照相存檔并登記副作用發(fā)生情況。療程結束后，主診醫(yī)生根據登記資料和存檔相片評價治療效果和發(fā)生的不良反應。治療90 d后尚未治愈的患兒，繼續(xù)按治療組方案治療、追蹤，但不列入本次統(tǒng)計研究范疇。

療效判定依據：以2014 版《白癜風診療共識》為標準[4]，由主診醫(yī)師根據存檔相片和登記資料對比進行療效判斷，以每個皮損為獨立單元進行統(tǒng)計，分為痊愈、顯效、好轉、無效4個等級。痊愈:面部白斑全部消退，色素恢復；顯效:白斑面積縮小50%以上；好轉:白斑面積縮小50%以下；無效:皮損不變或進一步擴大。有效率=(痊愈皮損數(shù)+顯效皮損數(shù)+好轉皮損數(shù))/總皮損數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組療效對比

表1 兩組療效對比 [例(%)]Table 1 Comparison of efficacy of two groups [Case(%)]

2.2 不良反應

表2 兩組患兒不良反應對比 (例)Table 2 Comparison of adverse reactions between the two groups (Case)

3 討論

白癜風現(xiàn)有病因病機尚有爭論，目前較為公認的是自身免疫原因。多種易感基因[5-6]及未知環(huán)境因素所導致的黑素細胞自身免疫破壞是引起該病的重要原因，外周血及皮損處各細胞因子相互作用可誘導和加重病情發(fā)展[7]。308 nm準分子激光是一種單頻光源，該激光具有獨特的光化學分解和靶向作用，高能量的光子進入表皮后可最大限度減少損傷周圍正常皮膚[8-9]。308 nm準分子激光到達真皮淺層后，不僅能清除白斑內浸潤的T淋巴細胞，而且能刺激皮損內黑素細胞增生和分泌黑色素，在雙重作用下，起到縮小或消除白斑的治療作用[10-11]。他克莫司軟膏是近年研發(fā)并廣泛應用于皮膚科臨床的一種新型免疫抑制劑，其作用機理是穿透細胞膜與細胞內特異性受體結合，通過干預鈣離子信號轉導途徑，減少 T 淋巴細胞的活化，促進殘留黑素細胞的生長及增殖而起作用，同時還參與炎癥及免疫過程[12]。也有研究認為，他克莫司軟膏是通過促進基質金屬蛋白酶-2、-9基因的轉錄及蛋白表達來抑制炎性因子誘導的黑素細胞表達，起到增強黑色素的遷移能力而起到治療作用[13]。他克莫司軟膏聯(lián)合308 nm激光治療不但有助于促進患兒體內黑色素細胞的生成與分化，清除皮損部位浸潤的T淋巴細胞[11]，而且還能減少 T 淋巴細胞的活化，促進殘留黑素細胞的生長及增殖，同時參與炎癥及免疫過程。兩者協(xié)同起到縮小或消除白斑、縮短療程的功效。

本組研究中,治療組采用他克莫司軟膏聯(lián)合308 nm激光治療的有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，證實308 nm準分子激光聯(lián)合他克莫司軟膏治療面部白癜風有相互協(xié)同作用，可顯著提高療效的觀點[14]。在相同治療方法下，本次研究中兩組患兒的治愈率和有效率均比有關報道[15-18]稍高，可能與本研究選擇病例年齡為2～14歲、病程偏短、發(fā)病部位為面部有關。有研究提示，小于14歲的低年齡組患者效果比高年齡組好[19]；病程越長，皮損內黑素細胞破壞越多，治療效果越差[20]；運用相同方法治療不同部位的白癜風，效果依次為頭面部、軀干、四肢、手足[14]。本研究進一步證明年齡、病程、皮損部位和皮損毛色是影響308 nm準分子激光治療白癜風療效的關鍵因素[21]。本研究中，所有患兒面部較長時間使用他克莫司軟膏后無1例出現(xiàn)多毛、局部皮膚萎縮、痤瘡和毛細血管擴張等副作用，治療組不良發(fā)生發(fā)生率稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，他克莫司軟膏聯(lián)合308 nm激光治療小兒面部白癜風具有操作方便、療效顯著、不良反應小等優(yōu)點，值得臨床進一步探討和推廣，但應用于小兒其它部位是否可取得相同臨床效果，有待進一步研究。