鄭 娟，張國榮 ，張在斌

（1.濰坊市益都中心醫(yī)院 超聲科，山東 262500；2.濰坊市益都中心醫(yī)院 中醫(yī)科，山東 262500）

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，中年女性多見，發(fā)病率高，且有穩(wěn)步上升的趨勢。對甲狀腺結(jié)節(jié)進行準(zhǔn)確、及時地鑒別診斷，能夠減少良性結(jié)節(jié)的過度干預(yù)，及時、盡早對惡性結(jié)節(jié)進行處理，具有重要的臨床意義。本研究旨在探討單用或聯(lián)用常規(guī)超聲、超聲造影及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢三種方法對鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能，以期尋求甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的最優(yōu)、最經(jīng)濟實用的方法，為臨床采取保守隨訪或手術(shù)等不同的診療方式提供指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021年4月-2021年9月來我院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)患者162例為研究對象，共計235個結(jié)節(jié)病灶?；颊吣挲g19-69歲，平均年齡43.1歲。所有患者無肝臟、腎臟功能不全；無心臟及免疫系統(tǒng)疾病史；無凝血功能異常；無精神疾病史。

1.2 儀器

選用Phlips IU22彩色多普勒超聲診斷儀L4-10探頭，配備超聲造影功能。使用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維超聲造影劑，微泡為磷脂包裹的六氟化硫（SF6）微泡，平均直徑 2.5μm。

1.3 方法

甲狀腺超聲檢查：由超聲科2名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生對結(jié)節(jié)進行TI-RADS分級。參考Kwak等制定的分級標(biāo)準(zhǔn)，惡性超聲征象包括：①實性結(jié)節(jié)；②低回聲或極低回聲；③微鈣化（直徑小于等于2mm）；④邊界不規(guī)則；⑤縱徑/橫比＞1［1］。

超聲造影檢查（CEUS）：常規(guī)甲狀腺超聲檢查評估后，選擇超聲造影模式，經(jīng)肘靜脈快速團注造影劑2.4ml聲諾維（注射用六氟化硫微泡），隨后推注5ml生理鹽水沖管，同時開始計時，存儲1-3分鐘的動態(tài)視頻。檢查結(jié)束后對動態(tài)視頻進行回放以判定結(jié)節(jié)良惡性。附其中1例的超聲造影圖像，見圖1。

圖1 常規(guī)超聲檢查顯示：甲狀腺右側(cè)葉探及大小約1.4*1.2cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，內(nèi)見多發(fā)鈣化；超聲造影所見：注射造影劑10s實質(zhì)開始顯影，12s實質(zhì)達(dá)高峰，常規(guī)超聲所見結(jié)節(jié)于12s見造影劑進入，晚于甲狀腺實質(zhì)回聲，13s達(dá)峰，之后開始消退，觀察至50 s呈明顯低增強，范圍約1.2*1.1cm。造影結(jié)果提示，該結(jié)節(jié)惡性可能性大，TI-RADS分級 4c類。

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢（US-CNB）：患者穿刺前均進行血常規(guī)及凝血功能檢查。取仰臥位，肩部墊高，充分暴露頸部。常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，使用2%利多卡因局部麻醉后，在超聲引導(dǎo)下采用GALLINI S.R.L公司生產(chǎn)的18G一次性穿刺活檢槍對甲狀腺結(jié)節(jié)進行穿刺活檢，取得的組織送病理。每個結(jié)節(jié)穿刺2-3次以保證取材的準(zhǔn)確性和滿意度。

對 甲 狀 腺 超 聲 、CEUS、US-CNB、CEUS+USCNB四種方法的準(zhǔn)確性、靈敏度和特異性進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。對四種方法的準(zhǔn)確性、靈敏度和特異性進行統(tǒng)計學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果

235例結(jié)節(jié)中，91例位于左側(cè)，135例位于右側(cè)，9例位于峽部；126例為惡性，其中112例為乳頭狀癌（其中1例的病理圖片及結(jié)果見圖2），9例為濾泡癌，2例為髓樣癌，3例為未分化癌。109例為良性，其中89例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，13例為甲狀腺腺瘤，7例為甲狀腺炎。

圖2 術(shù)后病理圖片。大體標(biāo)本為：甲狀腺組織一塊，體積4*2*2cm，切面查見一大小1.2*1.0*0.8cm的結(jié)節(jié)；病理診斷為：（甲狀腺右葉及峽部）乳頭狀癌，伴多灶性鈣化。癌組織侵犯被膜及周圍纖維脂肪組織，并鄰近骨骼肌。

2.2 四種方法診斷效能比較

四種方法的診斷效能分別見表1、表2、表3和表4。

表1 超聲的診斷效能

表2 CEUS的診斷效能

表3 US-CNB的診斷效能

表4 CEUS+US-CNB的診斷效能

超聲準(zhǔn)確率與CEUS、US-CNB及 CEUS+USCNB比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.01），CEUS與US-CNB 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.01），CEUS、US-CNB與CEUS+US-CNB比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

超聲靈敏性與CEUS、US-CNB及 CEUS+USCNB比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.01），CEUS與US-CNB 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.01），CEUS、US-CNB與CEUS+US-CNB比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

超聲與CEUS、US-CNB及CEUS+US-CNB比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.01），CEUS與US-CNB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.01），CEUS、US-CNB與CEUS+US-CNB比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.01）。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病、多發(fā)病，起病隱匿，進展緩慢，可單發(fā)，也可多發(fā)，臨床癥狀在早期并不典型，在日常生活中難以被發(fā)現(xiàn)，常因體檢發(fā)現(xiàn)就診。較大的結(jié)節(jié)因頸前局部包塊或壓迫癥狀就診。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機制與免疫、遺傳、環(huán)境、炎癥、應(yīng)激等因素有關(guān)［2］，女性較男性發(fā)病率高［3］。 其中絕大多數(shù)為良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)僅約5%；惡性結(jié)節(jié)中最常見的是甲狀腺乳頭狀癌，約占甲狀腺惡性結(jié)節(jié)總數(shù)的 75%～85%［4-6］。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)過度干預(yù)或手術(shù)治療往往會導(dǎo)致甲減；而惡性結(jié)節(jié)若不及時處理則會導(dǎo)致病情延誤，影響預(yù)后。甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷對治療方案的選擇和預(yù)后至關(guān)重要，能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時、盡早對惡性結(jié)節(jié)進行干預(yù)，同時可以減少不必要的良性結(jié)節(jié)外科手術(shù)和消融。

超聲作為甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的首選方式，具有無創(chuàng)、簡便、可重復(fù)、經(jīng)濟等優(yōu)點，具有重要價值。據(jù)報道，TI-RADS分級對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的靈敏性為0.78、特異性為0.79［7］。其診斷效能與病理金標(biāo)準(zhǔn)比較尚有差距，不能滿足臨床醫(yī)師的診斷需求。本研究中超聲TI-RADS分級的準(zhǔn)確率、靈敏性和特異性分別為79.14%、79.37%和78.90%。

近年來，超聲造影、超聲引導(dǎo)下穿刺活檢、超聲彈性成像等超聲新技術(shù)的發(fā)展為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷提供了新的途徑。多種超聲檢查技術(shù)相互補充，提高了甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的準(zhǔn)確率。

超聲造影經(jīng)肘正中靜脈團注造影劑，可清晰顯示病灶血供及血管走行等微循環(huán)灌注情況［8］，禁忌癥較少，簡單易行，近年來在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評價方面應(yīng)用越來越廣泛。研究表明［9］，正常甲狀腺的超聲造影表現(xiàn)為均勻一致的快速增強。目前的研究觀點較為一致的是，判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性較有意義的超聲造影信息為造影劑增強的均勻性和增強的方向。惡性的征象主要為環(huán)狀增強和不均勻低增強，而良性的征象多表現(xiàn)為高增強或者均勻性等增強［10-11］。本研究以低增強或者不均勻性低增強作為惡性結(jié)節(jié)的造影判定標(biāo)準(zhǔn)［12］。超聲造影的準(zhǔn)確率、靈敏性和特異性分別為86.81%、88.89%和84.40%，優(yōu)于常規(guī)超聲組，與郭初曉和劉吉平（2019）［13］對 173 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的研究成果一致。以往多項研究表明，在常規(guī)超聲TI-RADS分級的基礎(chǔ)上進行超聲造影，能夠顯著提高甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷效能，特別是對TI-RADS分級4類者意義更大［14-15］。

超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進行穿刺活檢定位精確、穿刺準(zhǔn)確率高，但仍有20%穿刺結(jié)果性質(zhì)不確定；同時還因為操作者熟練程度及結(jié)節(jié)的大小、部位及深度等因素影響導(dǎo)致取材不理想［16-17］。對比而言，囊實性和較大結(jié)節(jié)由于其內(nèi)部回聲的不均勻，穿刺成功率和取材滿意度常常較低，存在假陰性率較高的問題。究其原因，很大程度是由于其內(nèi)部回聲并非均勻分布，惡性區(qū)域呈散在分布狀態(tài)，導(dǎo)致穿刺活檢過程中取到囊性變區(qū)域或出血壞死區(qū)域的可能性變大，取材不理想，取到的可供診斷的組織細(xì)胞相對較少［18］。據(jù)以往多篇文獻報道，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異性分別為66%～97%、71%～92%、82%～99%［19-20］。本研究中，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的準(zhǔn)確率、靈敏性和特異性分別為88.51%、88.10%和88.99%，優(yōu)于常規(guī)甲狀腺超聲，與陳曼等（2011）［21］的研究成果一致，診斷效能數(shù)值略有差異，可能與樣本量有關(guān)。

本研究中，超聲造影和超聲引導(dǎo)下穿刺活檢聯(lián)合應(yīng)用的準(zhǔn)確率、靈敏性和特異性分別為96.60%、96.83%和96.33%，均高于常規(guī)超聲組、造影組和活檢組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。說明常規(guī)超聲、造影和穿刺活檢聯(lián)用準(zhǔn)確率、靈敏性和特異性均有明顯提高，對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別有重要的應(yīng)用價值。 邵嘉濤等（2021）［22］研究報道，超聲造影聯(lián)合超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率、敏感性和特異性分別為98.17%、99.07%和92.86%，較單種方法均有提高。

三種方法聯(lián)用診斷效能高，本文分析認(rèn)為可能的原因是：US-CNB能夠觀察病灶結(jié)節(jié)細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)；甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲造影增強模式存在差異，這是由于良惡性結(jié)節(jié)的血供模式不同、生長方式不同、細(xì)胞分化程度不同所致。超聲造影提供的結(jié)節(jié)血供信息能夠準(zhǔn)確地對結(jié)節(jié)目標(biāo)區(qū)域進行識別，排除壞死區(qū)域和囊性變區(qū)域，從而提高穿刺成功率和取材滿意度。三種方法互補，不僅能夠獲得病灶細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)學(xué)信息，還能得到結(jié)節(jié)病灶的血流動力學(xué)動態(tài)信息，能夠協(xié)同提高甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷效能。

任何單一的超聲診斷技術(shù)都無法達(dá)到臨床需要的診斷準(zhǔn)確率，滿足臨床的診斷需求。本研究表明，常規(guī)超聲、造影和穿刺活檢三種方法聯(lián)用鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能高，臨床操作便捷，能有效指導(dǎo)臨床診療，易于被患者所接受，具有廣闊的應(yīng)用前景。對條件缺乏、不能三種方法聯(lián)用的醫(yī)院和地區(qū)，在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上僅行造影或穿刺活檢也是有效的補充。