雷陵主任醫(yī)師為十堰市中醫(yī)醫(yī)院國家中醫(yī)肝病重點專科學術帶頭人，湖北中醫(yī)藥大學兼職教授，湖北省首屆中青年知名中醫(yī)。從事中醫(yī)臨床工作30余年，學驗俱豐，擅長應用中醫(yī)多途徑綜合療法治療各種急慢性肝病，尤其是肝臟腫瘤，在鄂渝豫陜毗鄰地區(qū)享有較高聲譽。茲介紹雷陵治療肝巨大血管瘤1例經驗，以饗同道。

1 病史資料

患者，女，65歲，安微省合肥市蜀山區(qū)人，2017年9月14日初診。主訴：右脅下腫塊伴脹悶不適4月余。病史：患者自述2017年5月1日突感右脅脹悶不適，胃脘部痞悶，翌日起床后自行緩解，嗣后1周諸癥時作時止，時輕時重，且在右脅下觸摸到一巨大腫塊。2017年5月9日赴當地醫(yī)院行B超檢查發(fā)現肝右葉內有一范圍16.8×15.2×14.8 cm較高回聲區(qū)，提示肝海綿狀血管瘤。2017年5月16日復查CT顯示肝右葉巨大類圓形稍低密度灶，范圍約17.0×12.0 cm，另見多發(fā)類圓形低密度灶，考慮肝右葉巨大血管瘤，肝多發(fā)囊腫。2017年5月18日住院擬手術切除治療，入院后CT檢查發(fā)現右房室交界區(qū)下方有一4.4×4.7 cm占位，考慮來源心包腫瘤。住院半月余，因手術風險高而放棄手術切除治療。出院后碾轉到省內外多家醫(yī)院求治，因無安全有效治療方法，于2017年9月13日來十堰市中醫(yī)醫(yī)院雷陵工作室診治。

入院時癥見：右脅下腫塊，右脅脹悶，胃脘部脹悶，食后尤甚，時輕時重，口干不欲飲，大便先干后稀，日行1～2次，身倦乏力。既往無特殊病史，平素性情抑郁，寡言少語，喜食辛辣油膩。

首先，統(tǒng)一指標值的變化趨勢。粒距合格率指標值要求越大越好，而重播率和漏播率指標值要求越小越好。所以由式(1)將粒距合格率指標也統(tǒng)一為要求越小越好的指標，如表7所示。

查體：神清精神可，肝上界于右側鎖骨中線第五肋間，右上腹可觸及巨大腫塊，下緣于肋下10 cm處，質中等度硬，無觸痛，邊緣光滑，肝區(qū)叩擊痛明顯，墨菲征(-)，脾肋下未觸及。舌質暗紅，舌邊尖有瘀點，舌下脈絡迂曲，舌體稍胖，舌邊可見齒痕，舌苔白厚，脈左弦細而澀，右手脈滑。

肝血管瘤是常見的肝臟良性腫瘤，肝血管瘤在人群中的超聲檢出率或尸檢率為0.4%～2%，女性患病率遠高于男性

。超聲簡單易行，廣泛應用于肝血管瘤的診斷及鑒別，也是隨訪中最常見的檢查手段

。超聲檢查診斷肝血管瘤的靈敏度為87.69%，特異度為81.58%，準確率為86.31%。肝血管瘤的超聲檢查回聲表現以強回聲及高回聲多見，少數表現為低回聲。多數病灶外形不規(guī)則，邊緣清晰，內部管道樣結構。小型病灶表現為內部強回聲，回聲均勻；較大病灶表現為不均勻回聲，呈網狀回聲，邊緣回聲增強。近年來，隨著CT和MRI設備的完善和技術的提升，使得肝血管瘤的診斷準確率明顯提高

。肝血管瘤的病理機制是多種原因導致的肝內局部血液循環(huán)阻滯、血管內皮細胞異常增生、毛細血管海綿狀擴張，最終形成血管瘤

。

實驗室檢查：肝功能：TBil 20.7 μmol/L，IBil 13.5 μmol/L，ALT 39.2 U/L，AST 26.7U/L，GGT 51 U/L，ALP 145 U/L，Alb 43.2 g/L，Glb 26.8 g/L。血細胞分析、腎功能、凝血功能、甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199及心電圖均正常。B超：肝包膜欠光整，形態(tài)不規(guī)則，血管紋理欠清晰，肝區(qū)回聲分布均勻，右肝部位見19.4×12.1×15.4 cm高回聲區(qū)，邊緣尚清，內部回聲不均勻，見片狀低回聲區(qū)，肝內顯示數個無回聲區(qū)，較大為2.8×2.0 cm，邊清規(guī)則。提示右肝部位巨大血管瘤，肝臟多發(fā)囊腫。中醫(yī)診斷：積聚，證屬肝郁脾虛、血瘀痰阻證。西醫(yī)診斷：肝巨大血管瘤，肝臟多發(fā)囊腫，心包腫瘤。

2 中醫(yī)辨證思維

2017年9月14日雷師查房治療方案：①辨證使用口服中藥湯劑，治法：疏肝健脾，祛瘀化痰。自擬方：柴胡、法半夏各12 g，預知子18 g，黨參、白芍各20 g，白術、枳實、當歸、桃仁、三棱、白芥子各15 g，制南星10g，海藻、鱉甲

、生牡蠣

各30 g。一日1劑，水煎服，200 ml/次，2次/日。②自制神農化瘤克癌膏貼敷，該膏藥含預知子、川楝子、丹參、川芎、莪術、姜黃、乳香、沒藥、玄胡、白芷、化椒、白芥子、制南星、鱉甲、生牡蠣、蟾酥、守宮、蜂房、斑蝥、馬錢子、貓爪草、半枝蓮等25味中藥，均研細末，使用時用凡士林將適量藥粉調成糊狀，均勻攤在15×19 cm大的一次性醫(yī)用敷貼上，外貼右脅下腫塊部位。1次/日，每次12小時，夜敷晝取。③護理調養(yǎng)，教練太極拳，每日早晚各1次，每次30分鐘。調情志,節(jié)飲食,慎起居?；颊吖沧≡?0天，除上述治療外未使用其他中西藥物。治療至2017年9月25日除食后胃脘部輕微飽脹不舒、口干癥狀未完全消失外，其他均無不適。出院時中藥湯劑按初診處方加麥芽30 g，葛根20 g，10劑帶回煎服。另以9月14日中藥內服處方按比例配制小蜜丸后期服用，8 g/次，3次/日。神農化瘤克癌膏1～2日/次貼敷。堅持習練太極拳及生活調養(yǎng)(包括怡情悅志、忌食辛辣油膩之物、低鹽、避免熬夜及劇烈運動等)。

3 治療經過

患者平素性情抑郁，情志不暢，以致肝氣郁結，氣滯血瘀。肝失疏泄，脾失健運，濕濁內生，濕聚成痰，最終釀成肝郁脾虛、血瘀痰阻之證。病機特點為氣血郁滯，痰瘀互結，虛實夾雜。

2017年12月29日復診。癥見：頭昏，眼花，多夢，口干口苦，尿黃，雙下肢輕度浮腫，大便1～2次/日，質軟成形。舌質暗紅，邊尖有瘀點，舌下脈絡迂曲，舌體稍胖，舌邊有齒痕，舌苔厚微黃，脈弦細而滑。神情精神較差，心肺(-)，肝上界5肋間，右上腹腫塊于肋緣下8 cm處可觸及，雙下肢壓跡(+)。B超復查提示肝內占位17.4×17.1×17.8 cm。肝功能、凝血功能、心電圖檢查正常。中醫(yī)辨證屬肝郁脾虛、血瘀痰阻兼濕熱證。中藥內服湯劑擬疏肝健脾、祛瘀化痰兼清利濕熱法，予9月14日方中加黃芩、梔子、枸杞子各15 g，車前子30 g，茵陳20 g，菊花12 g。服藥2周后諸癥消失。

其后堅持中藥內服外貼，配合身心調養(yǎng)，自覺一般情況良好，右脅下腫塊逐漸縮小。2018年5月4日、2018年10月9日、2019年4月7日、2020年6月7日當地B超復查，肝內占位分別為15.3×16.5×15.8 cm、14.3×16.3×15.7 cm、15.3×14.4×14.1 cm、8.8×6.7×8.4 cm。2020年6月28日十堰市中醫(yī)醫(yī)院CT顯示肝右葉類圓形稍低密度灶為6.2×6.9 cm，心肌外占位4.4×5.6 cm。目前仍在繼續(xù)治療中。患者治療前后CT影像變化情況見圖1，圖2。

基于以上述評，本文希望在以下方面尋求拓展：第一，在已有的文本分析及效果評價研究之間，探索針對政策文本的效力評估，以建立政策文本與政策效果間的對話機制。第二，在現有國家層面上、宏觀和中觀政策領域研究基礎上，著力進行地方層面上、機動車污染防治這一具體政策的效力評估，這也與機動車污染防治及其政策的地方性特征有關。第三，與已有截面數據為主的研究相比，文本選取2013-2017年機動車污染防治政策進行歷時性分析，并進一步考察機動車污染防治政策歷時性變化軌跡背后的情境因素。

4 討論

一般情況下雙黃蛋要比單黃蛋個大，所以提取的圖像特征參數中雞蛋的面積對于雙黃蛋的判別具有重要影響。對180枚雞蛋(90枚雙黃雞蛋90枚單黃雞蛋)的透射照片進行分析統(tǒng)計，發(fā)現在以下3種情況下雙黃雞蛋被檢出的概率(設S為雞蛋圖像表面積，單位為百像素點)，如表1所示。

本病屬于中醫(yī)學“癥瘕”“積聚”范疇。是先天遺傳、情志刺激、飲酒等所致，一般無自覺癥狀，或僅有輕微右脅痞脹或疼痛的肝內瘤病類疾病

?！端貑栃C原病式·六氣為病寒類》記載：“癥，腹中堅硬，按之應手，謂之癥也”?！毒霸廊珪しe聚論治》曰：“積者，積壘之謂，由漸而成者也”?！笆菆杂膊灰普撸居行我?，故有形者曰積”。雷師認為肝血管瘤的發(fā)生多由于情志不暢，肝氣郁結，不能鼓動血行，血液瘀結，脈絡阻塞，凝結成塊而成?；蛴捎诟斡舨皇?，不能疏泄脾土，脾運不健，痰濕凝結成塊。情志抑郁、飲食勞傷以及感受邪毒是引起本病的主要原因。其病機總由瘀血、痰濕凝結而成，正氣虧虛是發(fā)病內在因素

。正如《金匱翼·積聚統(tǒng)論·氣積篇》論：“氣滯成積也，凡憂思郁怒，久不得解者，多成此疾”?！兜は姆āしe聚痞塊》篇曰：“塊乃有形之物也，痰與食積死血而成也”?！痘罘C要》中載“壯人無積，虛人則有之”。

據文獻報道，大多數患者的肝血管瘤體積較小，直徑為2～4 cm

，此例巨大肝血管瘤患者實屬罕見，患者碾轉來到雷陵知名中醫(yī)工作室求治。雷師研究武當道教醫(yī)藥多年，運用道醫(yī)道藥治療各種疑難雜癥頗具心得。道教醫(yī)藥重在養(yǎng)生，善于通過各種修煉和順應自然而有規(guī)律的生活使人長生久視，不生病或少生病。在疾病治療上，主張順應自然，因勢利導，以最簡便、最安全的方法施治于患者，不使用對人體有傷害的療法。故此，雷師診治本例患者在遵循中醫(yī)“整體觀念”“辨證施治”基礎上，借鑒武當道教醫(yī)藥“以氣為本，保氣為先(氣是人生命之關鍵，人有氣則生，無氣則死。用藥治病以養(yǎng)氣、理氣、破氣、調氣為主要治療方法)”的獨特理論和方法，結合武當道教“天人合一(人身是個小天地，人的生命是自然的縮影，人與自然是一個統(tǒng)一整體，人與自然和諧共處)、重人貴生(以人為本，善待生命，重視身心，不鄙視、糟蹋生命)、道法自然(順應自然，不逆自然而行)”的養(yǎng)生理念，通過深入分析患者病因病機及精準辨證，制定了中藥內外兼治與身心調養(yǎng)相結合的治療方案，經循序漸進、守法守方治療近3年，最終取得顯著療效。

在白羽肉雞養(yǎng)殖過程中，飼養(yǎng)管理不當也能導致相關疾病的發(fā)生與流行。飼養(yǎng)密度大、空舍時間短、雞舍通風不良等，均可以引發(fā)疾病發(fā)生與流行。消毒不徹底，也容易引發(fā)病原菌感染，導致發(fā)病。

該患者病源于情志不暢，肝氣郁滯，故內服中藥方中以調氣為先導，予柴胡疏肝氣、解肝郁，預知子舒肝理氣，枳實破氣消積、化痰散痞，《本草害利》謂枳實“破積有雷厲風行之勢，瀉痰有推墻倒壁之威”；黨參與白術補脾益氣、健脾燥濕。以上5味藥物集理氣、破氣、養(yǎng)氣于一體，從而使氣機暢達，脾氣健運，臟腑功能協(xié)調?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸敖Y者散之，留者攻之，堅者削之”。故入當歸、桃仁、三棱活血祛瘀，破血消積，其中當歸又能補血養(yǎng)肝，溫經通絡，正如《日華子本草》載：“破惡血，養(yǎng)新血，及主癥癖，腸胃冷”；桃仁善泄血分壅滯，“通經而行瘀澀，破血而化癥瘕”(《長沙藥解》)；三棱兼能行氣止痛，?！爸骼像卑Y瘕結塊”(《開寶本草》)。伍用法半夏、制南星燥濕化痰，消痞散結；白芥子豁痰利氣，散結通絡，能搜剔內外痰結，《本草正》謂：“白芥子，消痰癖瘧痞，除脹滿極速”。更以海藻、鱉甲、生牡蠣軟堅散結，三藥之中海藻長于消痰散結；鱉甲對“癥瘕堅積之在心腹者可除”(《本經疏證》)；生牡蠣凡“一切痰血癥瘕，癭瘤瘰疬之類，得之則化”(《長沙藥解》)。另加白芍與當歸并用養(yǎng)血柔肝，避免大隊辛散溫通攻伐之品傷正之虞。如此諸藥相合氣血并調，痰瘀兼治，攻補同施，攻邪不傷正，扶正不留邪，氣行、瘀散、痰化，故積塊自消。神農化瘤克癌膏是雷師研制的中醫(yī)外治特色療法，該膏藥選用具有疏肝行氣、活血化痰、祛瘀止痛、攻毒抗癌作用的中草藥為主組方，對治療肝臟良惡性腫瘤有顯著療效。方中以預知子、川楝子、丹參、川芎、莪術、姜黃疏肝理氣，活血化瘀，乳香、沒藥、玄胡行氣散瘀，通經止痛，白芷、化椒、白芥子、制南星溫通經絡，化痰散結，鱉甲、生牡蠣軟堅散結，蟾酥、守宮、蜂房、斑蝥、馬錢子攻毒抗癌，消腫止痛，貓爪草、半枝蓮清熱解毒，消腫散結。上述內服外用方中柴胡、預知子、枳實、黨參、當歸、桃仁、法半夏、制南星、白芥子、丹參、川芎、白芷等均采用武當道地藥材

，藥源豐富，品質優(yōu)良。此外，雷師以膏藥貼敷治療肝病，具體運用時依據中醫(yī)子午流注學說，采取夜敷晝取方法，取其夜晚丑時、子時肝膽經氣旺盛，氣血充盈，適時用藥有利于藥效發(fā)揮，同時間歇性給藥可減少對皮膚損傷，便于長期治療

。在臨床用藥同時，雷師指導患者積極主動地進行情志、飲食、起居等調養(yǎng)及習練太極拳，武當太極拳是一種意識、呼吸、動作緊密結合的運動，注重陰陽平衡，氣血調整，身心合一，內外兼修，形神兼?zhèn)?，強調身體的均衡發(fā)展。通過調身(松而不懈，緊而不僵，舒適自然)、調息(調整呼吸的頻率和幅度)、調心(調整意識)促進人體內氣運行，疏通經絡，調和氣血，增強元氣，強化人體各器官系統(tǒng)功能，激發(fā)人體潛在功能

，配合藥物治療達到了事半功倍之效。

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