張?jiān)骑w

雙相情感障礙是一類常見(jiàn)的精神障礙，它既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作，這2種癥狀或反復(fù)或交替或不規(guī)則地出現(xiàn)，也可能以其中一種癥狀為主，周期性地發(fā)作[1]。在雙相情感障礙患者中，抑郁發(fā)作更為常見(jiàn)。雙相障礙的患者往往需要經(jīng)歷很長(zhǎng)的時(shí)間和病程，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能確診，所以雙相抑郁容易被誤診為單相抑郁。中國(guó)一項(xiàng)多中心研究顯示：從目前診斷為抑郁障礙(單相抑郁)的患者中，篩查出至少1/5的患者應(yīng)該更改診斷為雙相障礙[2]。雙相情感障礙的抑郁發(fā)作較之單相抑郁發(fā)作，對(duì)認(rèn)知、社會(huì)功能、家庭負(fù)擔(dān)等方面的影響更大，在治療過(guò)程中，藥物的選擇范圍也更狹窄，既能夠改善癥狀，又防止轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)?！峨p相障礙防治指南》[3]指出雙相情感障礙的治療應(yīng)當(dāng)以綜合治療為主要原則，只有積極、有效治療雙相抑郁，才能達(dá)到控制疾病的發(fā)展、改善預(yù)后的目的。提到綜合治療，就一定會(huì)想到中醫(yī)療法。千百年來(lái)流傳下來(lái)的中醫(yī)理論，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于“郁證”“癲狂”的描述，這與雙相情感障礙的臨床表現(xiàn)相吻合。本研究在使用西藥的基礎(chǔ)上，配合針刺療法，旨在探索中西醫(yī)結(jié)合治療雙相抑郁(肝氣郁結(jié)型)的療效、患者依從性及治療安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究所有對(duì)象均來(lái)自沈陽(yáng)市精神衛(wèi)生中心2020年1月—2021年1月住院患者，共60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，其中男性29例，女性31例；年齡19～59歲，平均年齡(28.4±6.5)歲；病程(7.0±2.9)年，平均病程5.3年。2組患者性別、年齡、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①符合國(guó)際疾病分類(ICD-10)中雙相情感障礙中度抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)總分≥17分；③符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中郁病(肝氣郁結(jié)型)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡18～60周歲；②入組前2周內(nèi)未服用過(guò)抗抑郁藥；③未同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)；④自愿加入研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①單相抑郁發(fā)作；②嚴(yán)重自殺自傷傾向；③酒精或其他物質(zhì)濫用；④孕婦及哺乳期婦女；⑤存在認(rèn)知功能障礙，不能配合量表檢查；⑥嚴(yán)重的心腦血管、內(nèi)分泌等器質(zhì)性疾??；⑦對(duì)研究藥物過(guò)敏或不耐受。

1.5 方法

1.5.1 治療方法中西醫(yī)結(jié)合組：采用西藥聯(lián)合中醫(yī)針刺療法。富馬酸喹硫平片(合肥英太制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193367，規(guī)格：0.1 g×20片)。開(kāi)始第1～3天給藥200 mg/d，從第4天開(kāi)始增量，逐漸達(dá)到400～750 mg/d。同時(shí)給予針刺治療：選穴：百會(huì)、四神聰、神庭、太沖、蠡溝、內(nèi)關(guān)、三陰交。操作：應(yīng)用1～1.5寸毫針，頭部穴位采用快速提插捻轉(zhuǎn)法，余穴采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min。每日1次，4周為一個(gè)療程。西藥組：僅西藥單一治療。富馬酸喹硫平片(合肥英太制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193367，規(guī)格：0.1 g×20片)。開(kāi)始第1～3天給藥200 mg/d，從第4天開(kāi)始增量，逐漸達(dá)到400～750 mg/d。以上2組均以4周為一個(gè)療程，2個(gè)療程后進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究期間，2組均不聯(lián)合使用心境穩(wěn)定劑、抗抑郁藥物等，若出現(xiàn)嚴(yán)重焦慮、失眠可聯(lián)合使用勞拉西泮1～2 mg/d。

1.5.2 觀察指標(biāo)觀察總體療效、治療前后HAMD-17評(píng)分、GQOLI評(píng)分以及TESS評(píng)分情況。①根據(jù)HAMD-17減分率判斷療效，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的2名醫(yī)師進(jìn)行測(cè)試。2組均在治療開(kāi)始前及開(kāi)始后第4周末、第8周末進(jìn)行HAMD-17評(píng)分。減分率：(治療前HAMD分?jǐn)?shù)-治療后HAMD分?jǐn)?shù))÷治療前HAMD分?jǐn)?shù)×100%。療效評(píng)定：痊愈：減分率≥75%，顯效：減分率≥50%，有效：減分率≥25%，無(wú)效：減分率<25%。②安全性評(píng)價(jià)：通過(guò)測(cè)試副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)價(jià)安全性，同時(shí)在研究開(kāi)始前及治療第4周末、第8周末，監(jiān)測(cè)患者生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查(包括心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖等)評(píng)價(jià)本次試驗(yàn)安全性。

2 結(jié)果

2.1 HAMD-17評(píng)分2個(gè)療程結(jié)束后，2組HAMD-17項(xiàng)評(píng)分均顯著降低，中西醫(yī)結(jié)合組降低更加明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后HAMD-17評(píng)分比較 (分，

2.2 臨床療效2個(gè)療程結(jié)束后，2組患者均收到較理想治療效果。愈顯率：(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。其中，中西醫(yī)結(jié)合組愈顯率達(dá)86.7%，西藥組愈顯率為70.0%。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.3 GQOLI評(píng)分2個(gè)療程后，西藥組物質(zhì)生活評(píng)分、心理功能評(píng)分及總分升高，中西醫(yī)結(jié)合組心理功能、軀體功能、社會(huì)功能評(píng)分及總分升高，且優(yōu)于西藥組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者GQOLI評(píng)分比較 (分，

2.4 TESS評(píng)分2個(gè)療程后，2組TESS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者TESS評(píng)分比較 (分，

2.5 不良反應(yīng)2個(gè)療程后，沒(méi)有出現(xiàn)轉(zhuǎn)躁病例，中西醫(yī)結(jié)合組不良反應(yīng)發(fā)生率較低。見(jiàn)表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)比較 (例，%)

3 討論

雙相情感障礙是一種較復(fù)雜的精神疾患，因其反復(fù)發(fā)作，經(jīng)常需要住院治療，患者無(wú)法進(jìn)行正常工作，加重了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。又由于疾病本身的復(fù)雜性，導(dǎo)致患者治療依從性差，在剛剛轉(zhuǎn)躁，或者躁狂/輕躁狂發(fā)作時(shí)患者極容易認(rèn)為病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)而自行停藥，這給醫(yī)生的治療增添了很大困難。

喹硫平是獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)的可以單藥治療雙相抑郁的非典型抗精神病藥[6]，對(duì)此，各國(guó)學(xué)者已經(jīng)進(jìn)行了大量的研究和試驗(yàn)。2013年中國(guó)《雙相障礙抑郁發(fā)作藥物治療專家建議》[2]指出雙相抑郁的治療，無(wú)論是急性發(fā)作期還是鞏固維持期，喹硫平都是A級(jí)首選藥。喹硫平與多種神經(jīng)遞質(zhì)受體具有親和作用，包括5-HT1A、5-HT2、D1和D2受體，但對(duì)M型膽堿受體無(wú)親和力。在治療劑量范圍內(nèi)，喹硫平對(duì)突觸前5-HT1A受體具有較高的親和力，從而顯示出了5-HT1A部分激動(dòng)劑特性。同時(shí)，喹硫平具有NET抑制作用和5-HT2C拮抗劑作用，這都與其改善抑郁作用有關(guān)[7]。

雙相抑郁的臨床表現(xiàn)，與中醫(yī)所講“郁證”的表現(xiàn)大致相似?，F(xiàn)代臨床上，肝氣郁結(jié)這一證型較為多見(jiàn)。中醫(yī)理論認(rèn)為，此病病機(jī)為主要為肝氣郁結(jié)。肝氣不舒、氣失條達(dá)，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)精神抑郁、胸脅脹滿、脘痞噯氣、善太息，女性出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，舌苔薄白，脈弦等表現(xiàn)。同時(shí)，此病病位在腦，元神藏于腦內(nèi)，氣機(jī)失調(diào)，紊亂的氣機(jī)上擾清竅，元神不寧，導(dǎo)致郁證發(fā)生。故而，在選擇針刺穴位時(shí)，筆者選擇了百會(huì)、四神聰、神庭等位于頭部的穴位，太沖、蠡溝等肝經(jīng)穴位，以內(nèi)關(guān)、三陰交為主穴。百會(huì)位于頭頂正中，陽(yáng)氣匯聚之處，能聯(lián)絡(luò)于腦內(nèi)，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，改善腦功能；四神聰為經(jīng)外奇穴，位于百會(huì)穴周圍，可協(xié)助百會(huì)穴調(diào)節(jié)氣機(jī)陰陽(yáng)，起到治療作用；神庭位于前額部，亦歸屬督脈，為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)之會(huì)穴，有人稱其為“聰明穴”，充分說(shuō)明其功效，針刺可清頭散風(fēng)、鎮(zhèn)靜安神。上述穴位均位于頭部，針刺可達(dá)疏通經(jīng)絡(luò)、改善局部氣血之功，能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，改善情緒。太沖、蠡溝為肝經(jīng)重要穴位，同針能疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，通于陰維脈，針之能寬胸理氣、鎮(zhèn)靜安神。三陰交為肝脾腎3條陰經(jīng)氣血交會(huì)之處，針刺可調(diào)補(bǔ)肝腎。諸穴配伍，可達(dá)疏通經(jīng)絡(luò)、疏肝理氣之功效。作用機(jī)制方面，針刺可以改善抑郁患者下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)功能的失調(diào)[8]，也有研究顯示針刺可以改善抑郁模型動(dòng)物腦-腸軸功能失調(diào)[9]。

本研究應(yīng)用喹硫平聯(lián)合針刺治療雙相抑郁(肝氣郁結(jié)型)，結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療不僅在效果上優(yōu)于單獨(dú)西藥治療，而且不良反應(yīng)少，基本無(wú)轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)，更容易得到患者及家屬的認(rèn)可。同時(shí)，由于中醫(yī)針刺治療在國(guó)民心中根深蒂固的好印象，使得患者更容易樹(shù)立治療信心，服藥及治療的依從性較單純服用西藥好，因此，針刺聯(lián)合西藥治療更值得臨床推廣。但由于本研究樣本量小，僅觀察肝氣郁結(jié)型這一單一證型，對(duì)其他證型的參考價(jià)值有限。今后應(yīng)當(dāng)開(kāi)展更加深入和廣泛的研究，為更多患者提供有價(jià)值的療效參考依據(jù)。