萬 濤 侯如艷

慢性濕疹是一種臨床常見的、多發(fā)的炎癥性皮膚病，多由急性濕疹或亞急性濕疹日久不愈遷延而成，亦有一開始即表現(xiàn)為慢性狀態(tài)者。其特征為不同程度的瘙癢、皮膚干燥、表皮肥厚和苔蘚樣變，手足、跖部皮膚常因失去彈性而發(fā)生皸裂和疼痛?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，慢性濕疹主要是由內(nèi)外激發(fā)因子引起的遲發(fā)性變態(tài)反應，但其病因與變應原的性質(zhì)以及免疫反應的特點等尚未完全闡明，不過在機體免疫功能、皮膚屏蔽功能障礙的前提下，變態(tài)反應、過敏反應以及微生物的刺激等免疫性機制均可參與發(fā)病的過程。在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學外治療法首選糖皮質(zhì)激素類藥物，其短期止癢效果明顯，但長期使用容易出現(xiàn)毛細血管擴張、皮膚萎縮變薄、色素沉著、快速減敏甚至激素依賴等不良反應，停用容易復發(fā)甚至導致病情加重。

慢性濕疹屬于中醫(yī)“濕瘡”“浸淫瘡”范疇，是中醫(yī)的優(yōu)勢病種。關于其病因病機，中醫(yī)認為，濕疹多由風、濕、熱等邪氣侵犯肌膚而成，然而“邪之所湊，其氣必虛”，因此機體的氣血陰陽、臟腑經(jīng)絡等功能失常是發(fā)病的主要因素，特別是慢性濕疹病久邪深，濕郁化火，耗傷津血，血虛生風化燥，以致肌膚失養(yǎng)。中醫(yī)診斷上強調(diào)局部與全身辨證結合，治療主張內(nèi)治法與外治法相結合。外治療法使藥物直接作用于皮損部位，對于因各種原因不能內(nèi)服藥物的患者可單獨使用。隨著中醫(yī)藥對慢性濕診研究的深入，其抗炎、止痛、增強免疫力等優(yōu)勢得到越來越多臨床專家和患者的認可。筆者結合慢性濕疹中西醫(yī)基礎理論及臨床實踐經(jīng)驗，自擬復方土茯苓洗劑塌浸治療慢性濕疹，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年2月—2020年2月就診于北京市朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診治療慢性濕疹患者58例，男32例，女26例；年齡19～88 歲，平均56.2歲；病程最短1個月，最長5年，平均1.2年。按照隨機數(shù)字表法隨機分成治療組30例，男16例，女14例；年齡最小19歲，最大88歲，平均年齡50歲。對照組28例，男14例，女14例；年齡最小20歲，最大81歲，平均年齡56歲。2組資料在性別、年齡、病程、皮損、癥狀等方面資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準依據(jù)《臨床皮膚病學》[1]《中醫(yī)皮膚科病證診斷療效標準》[2]《中醫(yī)外科學》[3]擬訂如下。西醫(yī)診斷標準：①多由急性或亞急性濕疹反復發(fā)作遷延不愈發(fā)展而來；②自覺劇烈瘙癢，時輕時重；③皮診具有多形性損害，患處皮膚。皮損為局限性肥厚或伴有抓痕、結疤或皸裂，棕紅色或暗紅色，色素沉著，表面粗糙，表面有鱗屑，外圍可有丘疹或丘皰疹，界限清楚；④皮疹好發(fā)于全身或局部，多見于手足、四肢屈側及外陰等部位；⑤病程遷延，常反復發(fā)作。中醫(yī)證候診斷標準：依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1995年頒布的《中醫(yī)皮膚科病證診斷療效標準》中有關慢性濕疹的診斷標準：病程久且反復發(fā)作，皮損粗糙肥厚、皸裂、干燥脫屑或呈苔蘚樣變，有滲出傾向，可伴有色暗或色素沉著，自覺陣發(fā)性瘙癢舌暗，苔白，脈弦或弦細。

1.3 納入與排除標準納入標準：①符合慢性濕疹診斷標準；②皮損主要分布于四肢、面部、軀體等不同部位；③無合并嚴重心、肝、腎等重要器官疾病；④患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①治療期間接受其他治療方案或者免疫抑制劑治療者；②對本研究中使用的藥物成分過敏者；③患有嚴重的神經(jīng)、代謝或內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病者；④伴有嚴重的病毒、結核桿菌等感染患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法治療組給予自擬復方土茯苓洗劑塌浸治療。藥物組成：土茯苓40 g，土荊皮20 g，生百部20 g，徐長卿20 g，黃柏20 g。以上藥物加白醋 500 ml，浸泡24 h 4～6層消毒紗布浸濕后取出，擰至不滴水即可使用。將浸潤的消毒紗布攤開，對皮損部位進行冷濕敷，每日2次，每次約30 min，3周為一個療程。對照組給予鹵米松乳膏(商品名澳能乳膏，主要成份為鹵米松-水合物，香港澳美制藥廠，批準文號：HC20100039)，外用適量，涂敷患處，每日2次，3周為一個療程。2組為連續(xù)治療3周，在治療期間禁止使用其他治療慢性濕疹的藥物和措施。

1.4.2 觀察指標觀察2組中醫(yī)臨床癥狀，治愈后2周隨訪，觀察患者是否復發(fā)。復發(fā)率=復發(fā)濕疹例數(shù)/治愈總例數(shù)×100%。

1.4.3 療效判斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]評定。治愈：患者自覺臨床癥狀及體征消失，皮損完全消退；好轉：患者自覺癥狀明顯減輕，皮損消退30%以上；未愈：患者自覺癥狀無明顯改善，皮損消退不足30%。

1.4.4 瘙癢改善判定標準①治愈：完全不癢；②顯效：評分等級降低2級；③有效：評分等級降低1級；④無效：評分等級未下降或加重。

1.4.5 統(tǒng)計學方法采用 SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效治療組總有效率為96.67%，高于對照組的85.71%，2組比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組慢性濕疹患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 瘙癢程度治療組明顯優(yōu)于對照組，2組瘙癢程度改善情況比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者瘙癢程度改善情況比較 (分，

2.3 復發(fā)率治療組復發(fā)率為9.09%，顯著低于對照組的35.92%，2組復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者復發(fā)率隨訪比較 (例，%)

3 討論

“濕瘡”在臨床中非常多見，根據(jù)發(fā)病部位不同又有不同的名稱，如發(fā)于耳部的叫“旋耳瘡”，發(fā)于手部的叫“瘸瘡”，發(fā)于四肢彎曲部位的叫“四彎風”，發(fā)于乳頭的叫“乳頭風”，發(fā)于臍部的叫“臍瘡”，發(fā)于陰囊部的叫“腎囊風”等?！督饏T要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》提出了“浸淫瘡”的病名，并以黃連粉治之。記載：“歲火太過，甚則胸中痛……身熱骨痛而為浸淫”。《諸病源候論·浸淫瘡候》記載：“浸淫瘡是心家有風熱，發(fā)于肌膚，初生甚小，先癢后痛而成瘡，汁出浸潰肌肉，浸淫漸闊，乃遍體……以其漸漸增長，因名浸淫也”?！短m室秘藏》記載：“濕陰瘡，由腎經(jīng)虛弱，風濕相搏，邪氣乘之，瘙癢成瘡，浸淫汗出，狀如疥癬”。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》認為：“浸淫瘡發(fā)火濕風，黃水浸淫似疥形，蔓延成片癢不止，治宜清熱并消風”。對該病的描述相對完善。可見，中醫(yī)古籍對慢性濕疹的記載，也經(jīng)歷了一個簡單的病名記載到詳細的病因病機以及癥狀體征的描述，經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷充實完善，到明清時期形成了較為完備的理法方藥辨治體系，具有很好的臨床指導價值。

慢性濕疹多因病久日耗, 濕熱久積，血虛風燥, 肌膚失去濡養(yǎng)、枯涸不榮所致。慢性濕疹為角化性濕疹，常常為經(jīng)久不治或反反復復，病程遷延，短則幾月，長則數(shù)十年，其或發(fā)手足、或發(fā)肩背、或發(fā)顏面頭皮、或發(fā)股脛之間、或發(fā)于陰囊肛周等，表現(xiàn)為皮膚肥厚粗糙，觸之較硬，色暗紅或紫褐色，皮紋顯著或呈苔蘚樣變，皮損表面常附有鱗屑伴抓痕、色素沉著、血痂?；颊咦杂X陣發(fā)性瘙癢，夜間或精神緊張或飲酒、進食辛辣油膩發(fā)物后瘙癢加劇甚至難以忍耐[5]。常常詢遍中西醫(yī)，但常收效甚微，只能默默忍受瘙癢難眠之苦。

針對以上所述對慢性濕疹病因病機的認識，筆者嘗試采用自擬復方土茯苓洗劑塌浸以達到祛風潤燥、燥濕止癢的目的。制方的理念為，中醫(yī)外治法是中醫(yī)學的重要組成部分和特色之一，清代吳師機《理瀹駢文》記載：“外治之理，即內(nèi)治之理, 外治之藥，即內(nèi)治之藥, 所異者法耳。醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變化”。也就是說不管是中醫(yī)內(nèi)治法還是中醫(yī)外治法，都必須遵循中醫(yī)辨證論治理論，所異之處是如入藥途徑不同。元代外科大家齊德之《外科精要》認為“蔓延至肢體者，漬乃浸泡之意”。方中土茯苓清熱解毒、除濕通絡為君藥。土茯苓味甘淡性平，為利濕解毒要藥，臨床常與清熱燥濕藥配伍治療濕熱瘡毒?！侗静菡x》記載“土茯苓，利濕去熱，能入絡，搜剔濕熱之蘊毒。其解水銀、輕粉毒者，彼以升提收毒上行，而此以滲利下導為務，故專治楊梅毒瘡，深入百絡，關節(jié)疼痛，甚至腐爛。又毒火上行，咽喉痛潰，一切惡癥”?，F(xiàn)代藥理研究證實既能鎮(zhèn)靜止癢, 又有顯著抗過敏作用[6]。且對各種皮膚性疾病，經(jīng)常首選[6，7]。徐長卿祛風除濕止癢、行氣通絡止痛為臣藥，李時珍《本草綱目》謂：“徐長卿，人名也，常以此藥治邪病，人遂以名之”。慢性濕疹為變態(tài)反應性疾病，瘙癢難耐常常是患者最痛苦之癥，為不痛但瘙癢難耐的邪病，徐長卿最為善治，具有較好的祛風化濕、行氣通絡功效，是治療濕疹頑癬，鎮(zhèn)靜安神的常用藥物，為治療皮膚瘙癢疾病、過敏性疾病之佳品[8，9]，筆者認為徐長卿治療內(nèi)癢最強。若患者為大面積的慢性濕疹，使用土茯苓、徐長卿為內(nèi)服中草藥之君臣，效果更好。生黃柏，《名醫(yī)別錄》曰“驚氣在皮間，肌膚熱起赤，陰傷蝕瘡”。生黃柏清熱燥濕，解毒療瘡止癢亦為臣藥，其研末可治療濕疹、黃水瘡、疥瘡、口瘡、燙傷等，對皮膚細菌感染及真菌感染均有明顯的抑制作用，也作為治療濕疹外用頻次及支持度排列前5位的中藥[10]。由此可見歷代醫(yī)家，尤其是現(xiàn)代醫(yī)家對生黃柏的重視，也體現(xiàn)了生黃柏的外用燥濕止癢作用佳。黃柏清熱燥濕、解毒療瘡止癢亦為臣藥，對皮膚細菌感染及真菌感染均有明顯的抑制作用，也作為治療濕疹外用頻次及支持度排列前 5 位的中藥[10]。土荊皮、生百部并為佐藥。其中，土荊皮殺蟲止癢，只供外用，汪連仕《采藥書》記載其：“治一切血，殺蟲療癬合香油、蘆薈調(diào)搽”，現(xiàn)代研究表明該藥善治各種癬瘡[11，12]。百部，性甘苦，常人用炙百部溫肺止咳，而筆者喜用生百部外用殺蟲止癢。《本草新編》曰：“百部治傳尸骨蒸，殺寸白蛔蟲。洗衣除虱，燒湯洗牛馬身，虱不生……此物殺蟲而不耗氣血，尤有益于人”。生百部與土荊皮同為殺蟲止癢藥，多作外用，陳藏器《本草拾遺》認為“能去疥癬皮癩蟲瘡”，善治頑癬。所以對于長期慢性濕疹、經(jīng)久不愈的，以此二藥為伍最為恰是好處，筆者認為治療外癢最強。白醋具有解毒殺蟲、止血散瘀的功效，同時還具有為收斂氣血、收濕斂瘡的作用。本方雖然僅由6味藥物組成，但用藥精簡，配伍精當，制法簡便，療效顯著。諸藥合用，共奏祛風止癢、燥濕療癬之功。也曾使用白酒調(diào)敷，取其溫陽活血之意，但不如白醋精當，惟有空氣中彌漫濃重的酸醋之味。經(jīng)臨床反復驗證，慢性濕疹雖病久或纏綿難愈，但經(jīng)此外治方治療后，效果顯著，皮損面積明顯減少，瘙癢等癥狀明顯減輕，復發(fā)率低，且無明顯不良作用，施治便捷，關鍵能解決患者痛苦值得在臨床中推廣應用。

近2年受超聲藥物透入理念的影響，筆者嘗試超聲藥物透入復方土茯苓洗劑對慢性濕疹臨床癥候群改善的觀察，證實超聲藥物透入復方土茯苓洗劑可促進慢性濕疹的血液循環(huán),對常見慢性濕疹引起的瘙癢效果更好，尤其皮質(zhì)角化的。方法是將浸泡24 h后的藥液浸濕消毒紗布4～6層，擰至不滴水后用電極片覆蓋后對皮損進行超聲藥物透入治療。通過超聲藥物透入復方土茯苓洗劑的方法治療慢性濕疹，不會額外增加患者疼痛，而且是一種無創(chuàng)靶向給藥新方法。它是應用現(xiàn)代物理學方法，使藥物透過皮膚屏障，定向、定位地進入病變組織和器官，可以在深部病變組織形成藥物高濃度聚集，保留穩(wěn)定的與靜脈給藥相近或較高的血藥濃度，且持續(xù)時間更久，而給藥濃度較靜脈給藥降低，提高了藥物的利用度。應用超聲透入復方土茯苓洗劑可增加患處局部藥物濃度，更好地發(fā)揮其消炎、鎮(zhèn)痛、加速損傷修復作用。由于透入的復方土茯苓洗劑處方固定，方法統(tǒng)一，且所用透入中草藥藥味簡單，無特殊毒性藥物，使用安全，是治療慢性濕疹的一種高效、簡便、易學、統(tǒng)一、安全的治療方法，符合社區(qū)基層醫(yī)療的臨床需求和特點，且此治療模式固定，經(jīng)過臨床培訓便可復制，可把中醫(yī)治療慢性濕疹的技術在國內(nèi)外廣泛推廣。