黎捷靈 楊叔禹 楊 光 邱超平

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種臨床常見(jiàn)的育齡期婦女生殖內(nèi)分泌疾病，病因不明、臨床表現(xiàn)多態(tài)性。肥胖、高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖脂代謝異常等為其特征。對(duì)人體全身各系統(tǒng)呈現(xiàn)多種形式的影響，與人體長(zhǎng)期健康的危險(xiǎn)因素有關(guān)。有研究表明[1]，50%～70%的多囊卵巢綜合征患者出現(xiàn)代償性高胰島素血癥的胰島素抵抗，高胰島素血癥刺激卵巢分泌過(guò)多雄激素，從而導(dǎo)致多囊卵巢綜合征的高雄激素血癥和慢性無(wú)排卵。多囊卵巢綜合征胰島素抵抗的確切原因尚不清楚，但由于胰島素抵抗，患有多囊卵巢綜合征的女性面臨多種長(zhǎng)期代謝并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括2型糖尿病和心血管疾病。并且，多囊卵巢綜合征患者的發(fā)病可追溯至青春期，隨著年齡增長(zhǎng)和病程發(fā)展，當(dāng)青春期多囊卵巢綜合征患者進(jìn)入育齡期后，肥胖的程度會(huì)逐漸加重，由于胰島素抵抗與肥胖密切相關(guān)，互為影響，將進(jìn)一步促成2型糖尿病的發(fā)生[2]。因此，盡早改善原有不健康生活方式，合理有效地降低體質(zhì)量，在減輕PCOS病情，改善胰島素敏感性，改善空腹胰島素、血糖水平，調(diào)節(jié)性激素結(jié)合球蛋白、總睪酮及游離睪酮水平等方面有公認(rèn)的積極意義，可達(dá)到改善排卵功能并恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)[3-7]。

中醫(yī)雖無(wú)多囊卵巢綜合征這一病名，但從其慢性不排卵引起的月經(jīng)不調(diào)、不孕等臨床表現(xiàn)看來(lái)，該病與腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能失調(diào)有密切關(guān)系，“腎主生殖”，因此認(rèn)為該病以腎虛為本。而超重和肥胖型多囊卵巢綜合征患者身體脂肪堆積，“肥人多痰濕”，因此腎虛和痰濕是肥胖型PCOS患者最普遍的問(wèn)題。大量臨床研究也表明[8，9]，多囊卵巢綜合征患者普遍存在腎虛、痰濕的問(wèn)題，中醫(yī)補(bǔ)腎化痰在治療多囊卵巢綜合征方面優(yōu)勢(shì)顯著。綜上，對(duì)超重或肥胖型多囊卵巢綜合征患者應(yīng)采取改善生活方式、降低體質(zhì)量及中醫(yī)補(bǔ)腎化痰的方式，達(dá)到綜合治療的效果。自2019年以來(lái)，筆者共收集PCOS患者52例，采用基礎(chǔ)代謝減肥法結(jié)合中藥補(bǔ)腎化痰法進(jìn)行治療，獲得較為滿意的效果，概述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料臨床采集患者病例為2019年1月—2020年9月在廈門(mén)市蓮前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診的52例PCOS患者，已婚42例，其中17例為不孕。所有患者年齡為20～45歲，平均年齡為(32.04±7.16)歲，BMI為25～35 kg/m2。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵;②高雄激素的臨床表現(xiàn)和高雄激素血癥;③卵巢多囊性改變。符合上述3項(xiàng)中任何2項(xiàng)者，即可診斷PCOS[10]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合肥胖診斷；②根據(jù)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)辨為痰瘀互結(jié)證者；③年齡20～45歲；④配合治療并且能滿足隨訪要求的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有庫(kù)欣綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生等內(nèi)分泌疾病者；②伴有腎上腺腫瘤、卵巢腫瘤等疾病者；③伴有心、肝、腎等重要器官疾病者；④無(wú)法合作或不愿意配合調(diào)查者；⑤觀察期間接受性激素或影響糖、脂質(zhì)代謝藥物治療者。

1.4 方法

1.4.1 基礎(chǔ)代謝減肥法基礎(chǔ)代謝減肥法屬于PCOS一線治療方案中的生活方式干預(yù)方法。通過(guò)門(mén)診評(píng)估、指導(dǎo)，電話和門(mén)診隨訪等方式，對(duì)PCOS患者實(shí)施個(gè)體化的干預(yù)，主要針對(duì)飲食及運(yùn)動(dòng)的調(diào)整，進(jìn)而改善PCOS患者不健康的生活行為，形成合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)。本研究組所實(shí)施的基礎(chǔ)代謝減肥法為邱超平醫(yī)師結(jié)合中國(guó)人的體質(zhì)特點(diǎn)而創(chuàng)立的減肥辦法[11]，核心思路為：將個(gè)體每日攝入的食物總熱量等于其24 h的基礎(chǔ)代謝值。其原理為：人體能量消耗的3個(gè)途徑：基礎(chǔ)代謝消耗65%～70%，運(yùn)動(dòng)消耗20%，消化食物自動(dòng)消耗10%。只需將人體每日的食物總熱量控制在與基礎(chǔ)代謝值相同，即每日攝入量約為每日消耗量的70%，則剩下的30%即為減肥者的熱量缺口。根據(jù)減肥熱量差原理，減肥者只需保證攝入熱量小于消耗熱量，即可實(shí)現(xiàn)體質(zhì)量的逐步下降。

基礎(chǔ)代謝減肥法的便捷性在于，其將每日攝入量恒等于個(gè)體的基礎(chǔ)代謝值，即無(wú)論個(gè)體的基礎(chǔ)代謝值為多少，均可以為減肥者創(chuàng)造出相當(dāng)于每日總消耗熱量的30%作為熱量缺口，實(shí)現(xiàn)減肥的目的。需要減肥的個(gè)體，只需通過(guò)工具(如體脂稱、人體成分分析儀器等)測(cè)得自己的基礎(chǔ)代謝值，即可確定自己的每日能量，極為便捷，易于接受。鑒于不同個(gè)體的基礎(chǔ)代謝略有不同，尤其是不同性別和年齡之間基礎(chǔ)代謝差異較大，該方法直接從基礎(chǔ)代謝入手，適宜不同性別及年齡檔次的人群。

世界衛(wèi)生組織及美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)建議，減肥每日制造的能量缺口在500～600千卡。普通成年女性的基礎(chǔ)代謝為1200～1400千卡，以基礎(chǔ)代謝1400千卡為例，通過(guò)基礎(chǔ)代謝=70%每日總消耗，可以計(jì)算得出每日總消耗為2000千卡。則熱量缺口為2000千卡-1400千卡=600千卡。由此可知，基礎(chǔ)代謝減肥法的理念和方法，完全符合科學(xué)合理的要求，可以幫助減肥者走出過(guò)度節(jié)食的誤區(qū)。

本觀察研究中，患者的飲食結(jié)構(gòu)參考中國(guó)居民平衡膳食寶塔(2016年)[12]進(jìn)行安排。每位患者記錄每日飲食、運(yùn)動(dòng)情況，于復(fù)診時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)和調(diào)整，每個(gè)月減重控制在2～5 kg。

1.4.2 中藥補(bǔ)腎化痰法治法：補(bǔ)腎化痰；方藥：覆盆子10 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，車(chē)前子10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，法半夏6 g，香附10 g，枳殼10 g。服藥方法：水煎服，每日1劑，早晚分2次口服，每2周復(fù)診，直到月經(jīng)來(lái)潮停藥。療程：連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.5 觀察指標(biāo)①體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、臀圍、腰臀比。②一般情況：患者入組時(shí)至服藥3個(gè)月經(jīng)周期，觀察期間記錄月經(jīng)情況(主要包括月經(jīng)周期、經(jīng)量、色、質(zhì))，基礎(chǔ)體溫監(jiān)測(cè)有無(wú)雙相，檢査多毛、痤瘡等表現(xiàn)的變化及不良作用的觀察。③妊娠情況：3個(gè)月療程期間至停藥3個(gè)月后受試者的妊娠情況。④卵巢：B超觀察患者治療前后卵泡數(shù)及卵巢大小。⑤性激素(LH、LH/FSH、T)水平：所有受試者于月經(jīng)第2～5天(閉經(jīng)者b超監(jiān)測(cè)無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡期)抽空腹時(shí)靜脈血，觀察患者治療前后各項(xiàng)激素水平的變化。⑥療效判斷：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]中對(duì)“閉經(jīng)”“月經(jīng)不調(diào)”“不孕癥”療效判斷的內(nèi)容擬定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：恢復(fù)正常月經(jīng)周期，停藥后維持連續(xù) 3 個(gè)正常月經(jīng)周期以上或受孕，各癥狀明顯減輕，基礎(chǔ)體溫雙相，激素指標(biāo)基本正常，B 超顯示卵巢恢復(fù)正常大??；有效：恢復(fù)正常月經(jīng)周期，停藥后維持不到3 個(gè)正常月經(jīng)周期復(fù)發(fā)，各癥狀有所減輕，激素指標(biāo)趨于正常，B 超顯示卵巢比治療前縮小；無(wú)效：月經(jīng)紊亂，各種癥狀基本無(wú)變化，基礎(chǔ)體溫單相，激素指標(biāo)無(wú)明顯改變，卵巢大小無(wú)改變。⑦中醫(yī)臨床癥狀改善情況：觀察治療前后月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、痤瘡、多毛等臨床癥狀。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用 SPSS 25.0 軟件對(duì)病例數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總有效率經(jīng)治療，52例患者顯效40例，顯效率為76.9%；有效8例，有效率為15.4%；無(wú)效4例，無(wú)效率7.7%?？傆行蕿?2.3%。

2.2 各癥狀情況經(jīng)治療，月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、痤瘡、多毛的癥狀均少于治療前(P<0.05)，表明各癥狀均有明顯改善。見(jiàn)表1。

表1 52例多囊卵巢綜合征患者治療前后各癥狀情況比較 (例，%)

2.3 體質(zhì)量 腰圍 體質(zhì)量指數(shù) 黃體生成素 LH/FSH變化情況患者的體質(zhì)量、腰圍、體質(zhì)量指數(shù)、游離睪酮、黃體生成素(LH)、LH/FSH在治療后呈下降趨勢(shì)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明服藥期間以上指標(biāo)均有所下降。見(jiàn)表3。

表3 52例多囊卵巢綜合征患者治療前后體質(zhì)量 腰圍 體質(zhì)量指數(shù) 黃體生成素 LH/FSH變化情況比較 (例，

2.4 受孕情況17例不孕患者在治療及隨訪期間，7例受孕，受孕率41.2%。

3 討論

有研究表明，肥胖婦女更容易發(fā)生代謝綜合癥，肥胖型的多囊卵巢綜合征患者表現(xiàn)為更高的糖耐量異常發(fā)生率[14]，且內(nèi)分泌紊亂程度和血脂異常表現(xiàn)的更為顯著[15]，其臨床癥狀和內(nèi)分泌功能與其肥胖程度呈正相關(guān)性[16]。PCOS患者的體質(zhì)量會(huì)影響該病的嚴(yán)重程度和代謝合并癥的風(fēng)險(xiǎn)，并且肥胖被證實(shí)與較低的妊娠率和較高的妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),通過(guò)改變生活方式并減輕體質(zhì)量，可改善卵巢反應(yīng)和排卵，改善活產(chǎn)[16]。因此改變生活方式，降低體質(zhì)量對(duì)肥胖型PCOS來(lái)說(shuō)意義重大。國(guó)內(nèi)目前對(duì)PCOS患者進(jìn)行生活方式干預(yù)的研究較少，并且缺乏個(gè)體化、系統(tǒng)性的干預(yù)方法，患者的依從性較差，失訪率較高，影響了干預(yù)的效果研究[17]。熱量的控制對(duì)減肥而言是非常重要的，但同時(shí)研究表明，焦慮、抑郁等不良心理情緒在PCOS患者中普遍存在[18，19]。因此，對(duì)PCOS患者的治療方式還需要具有接受度高、可操作性較強(qiáng)的特點(diǎn)。目前市面上有很多減肥方法，基本上存在2個(gè)節(jié)食問(wèn)題，即總量節(jié)食和種類(lèi)節(jié)食?？偭抗?jié)食即每日攝入總量非常少，明顯低于個(gè)體的24 h基礎(chǔ)代謝，雖然短期內(nèi)可以控制體質(zhì)量，但是存在后續(xù)基礎(chǔ)代謝下降和體質(zhì)量反彈的風(fēng)險(xiǎn)；種類(lèi)節(jié)食則以不吃碳水或純素食作為主要的減肥方式，其飲食結(jié)構(gòu)存在明顯不合理的偏科，不符合居民膳食均衡的要求，也不符合減肥專家共識(shí)的推薦。這兩種節(jié)食方案，容易造成營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉流失、代謝下降、暴飲暴食甚至心理疾病，非常不可取。

本研究所采用的基礎(chǔ)代謝減肥法，可以降人體每日攝入量控制在總消耗量的70%，可以稱之為科學(xué)化數(shù)據(jù)化的“七分飽”，是非常健康的減肥方法。同時(shí)，本方案亦從食物的熱量和結(jié)構(gòu)入手，簡(jiǎn)單易行、接受度高、操作方便，患者能夠精準(zhǔn)的把握和控制熱量，并且對(duì)食物種類(lèi)不太限制，有較大的選擇余地，不僅著眼于改善患者目前的臨床表現(xiàn)，對(duì)遠(yuǎn)期的并發(fā)癥也有積極的防止作用，患者的依從性較好。區(qū)別于上述兩種節(jié)食方案，基礎(chǔ)代謝減肥法沒(méi)有過(guò)于苛刻的熱量限制，也沒(méi)有過(guò)于偏科的營(yíng)養(yǎng)限制，是在保證總量和種類(lèi)均科學(xué)合理的一種減肥方法，是未來(lái)健康減肥的主流方法之一。根據(jù)PCOS的臨床表現(xiàn)，PCOS歸屬于中醫(yī)“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過(guò)少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，以月經(jīng)不調(diào)和不孕這兩項(xiàng)臨床表現(xiàn)最為常見(jiàn)?！杜魄幸分校骸胺拾讒D人，經(jīng)閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也”；明代《萬(wàn)氏婦人科》中“惟彼肥碩者，貴脂充盈，元室之戶不開(kāi)，挾痰者，痰涎雍滯，血海之波不流，故有過(guò)期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行為濁，為帶為經(jīng)閉，為無(wú)子之病”，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要決》中：“女子不孕之故由傷其沖任也……或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”；宋代《圣濟(jì)總錄》指出：婦人所以無(wú)子，由沖任不足，腎氣虛寒也”。腎虛日久，或加之后天飲食起居不當(dāng)，脾陽(yáng)失氣化無(wú)力，血失流暢，脈道澀滯而為瘀，脾氣弱則氣血生化乏源，血?？仗?，月經(jīng)停閉，且脾虛運(yùn)化不利則痰濕內(nèi)蘊(yùn)，阻滯胞宮發(fā)為此病。故以補(bǔ)腎化痰為其基本治療方法。方中半夏、陳皮為經(jīng)典化痰組方，力專效強(qiáng)；枳殼行氣化痰消積；茯苓淡滲健脾利濕；四味藥調(diào)理脾胃，祛痰理氣。取五子衍宗丸中覆盆子、枸杞子、菟絲子、車(chē)前子四味藥合用，共達(dá)補(bǔ)腎填精之功，其中去五味子為免過(guò)于收斂礙脾，使痰濕不易化。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，為調(diào)經(jīng)要藥；香附行氣調(diào)經(jīng)，專治氣郁不舒、胸腹脹痛、痰飲痞滿、月經(jīng)不調(diào)等，使氣順痰消，氣血暢達(dá)。用藥后，腎氣漸充，痰濕得化，氣機(jī)得通，血行順暢，氣血調(diào)和則月經(jīng)如期而至，并攝精成孕。本研究結(jié)果表明，基礎(chǔ)代謝減肥法結(jié)合中藥補(bǔ)腎化痰法對(duì)肥胖型PCOS總有效率為92.3%，治療前后中醫(yī)臨床癥狀有顯著改善(P<0.01)，促進(jìn)受孕，值得再進(jìn)一步深入實(shí)踐和研究。