鐘黎黎 趙榮春

趙榮春是鞍山市名中醫(yī)。從事臨床工作50余年。熟讀中醫(yī)經(jīng)典，潛心研究，學(xué)驗(yàn)俱豐，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切進(jìn)行辨證論治。配伍中藥內(nèi)外治法，做到病有萬(wàn)變，治各有方，方有萬(wàn)變，藥達(dá)病根。臨床經(jīng)驗(yàn)不勝枚舉，用藥精當(dāng)，療效顯著，造福無(wú)數(shù)患者。筆者親聆教悔，頗受教義。現(xiàn)僅對(duì)糖尿病腎病中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療及單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療進(jìn)行對(duì)照總結(jié)。前者可有效降低糖尿病腎?、羝诩◆担蛩氐?，減少尿蛋白量，空腹血糖，糖化血紅蛋白及臨床癥狀，延緩腎功能惡化的進(jìn)展?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機(jī)平行對(duì)照方法，在海城市中醫(yī)院內(nèi)六科選取2017年5月—2018年5月的糖尿病腎?、羝陂T診或住院患者60例。按就診順序號(hào)方法隨機(jī)分2組，2組基本資料及臨床特征有均衡性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組糖尿病腎病患者基本資料及臨床特征比較 (例，

1.2 倫理審查遵照《赫爾辛基宣言》及《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》[1]。方案獲得海城市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全過(guò)程跟蹤。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～70歲；②糖尿病病史10～30年；③診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病及其并發(fā)病防治手冊(cè)》[2]確診為糖尿病腎病。④知情同意，簽署知情同意書(shū)。排出標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥，疾病危篤或疾病末期；②已接受相關(guān)治療并可能影響觀測(cè)指標(biāo)；③伴有可能影響效應(yīng)觀測(cè)，判斷或其他生理病理狀況。

1.4 退出標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或者納入錯(cuò)誤；②未按規(guī)定治療，無(wú)法判定療效；③治療中出現(xiàn)意外事件而不能堅(jiān)持；④治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如高鉀血癥、急性腎衰竭等；⑤使用影響藥效藥物退出/脫落病例，按照退出/脫落時(shí)療效，納入療效判定。

1.5 治療方法對(duì)照組予以西醫(yī)基礎(chǔ)治療。包括糖尿病健康教育、低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白糖尿病飲食、定時(shí)定量進(jìn)餐；戒煙酒、濃茶及咖啡；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、藥物控制血糖(包括口服降糖藥物及注射胰島素)；管理血壓等。治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，予以辨證中藥湯劑口服，中醫(yī)生活調(diào)攝治療。①中藥湯劑口服。以補(bǔ)腎祛濁為基礎(chǔ)，常用藥物有黃芪、熟地黃、紅參、山藥、大黃、牡蠣等。再根據(jù)氣血陰陽(yáng)辨證，瘀痰濕濁病理特點(diǎn)，隨證調(diào)整藥物劑量及加減。女貞子、墨旱蓮滋腎陰。常以淫羊藿、巴戟天等助陽(yáng)化陰，即“陽(yáng)中求陰”之意。《本草綱目》: “淫羊藿，性溫不寒，能益精氣，真陽(yáng)不足者宜之”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其可“利小便，益氣力”。陰虛有熱加生地黃、黃柏、知母等。黃柏味苦，性寒，清熱燥濕、瀉火存陰，朱震亨: “黃檗，走至陰，有瀉火補(bǔ)陰之功，非陰中之火，不可用也。得知母滋陰降火……”。有瘀血者加益母草，赤芍、丹參、川芎等。益母草，辛苦，微寒，《本草求真》謂:“消水行血，去瘀生新”，為治療“水瘀互結(jié)”要藥。若瘀象重加水蛭，全蝎搜剔血絡(luò)瘀滯?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無(wú)損，而瘀血默消于無(wú)形，真良藥也”。痰濕水飲重加澤瀉、豬苓、茯苓等。澤瀉在《藥品化義》有載：“因能利水道，令邪水去，則真水得養(yǎng)，故消渴能止。又能除濕熱，通淋瀝，分消痞滿，透三焦蓄熱停水，此為利水第一良品”。另外，諸方喜用甘草一味以調(diào)和藥性并護(hù)胃氣。②中醫(yī)生活調(diào)攝。包括節(jié)制房事，保持情志平和，勿急躁，起居有常，勞逸結(jié)合。另外，對(duì)患者進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，個(gè)體化提供不同的食療方案。《素問(wèn)·生氣通天論》所云：“北方黑色，入通于腎，開(kāi)竅于二陰，藏精于腎，故病在谿”。腎虛建議平時(shí)多食黑色食物，如黑木耳、黑米等。脾虛多食小米，薏苡仁、山藥、花生米等。心血虛加紅豆、紅棗、百合。偏寒多食姜等。

1.6 觀察指標(biāo)①患者自覺(jué)癥狀。如神疲乏力，煩渴多飲，心悸失眠，惡心嘔吐，飲食二便等變化及舌脈，血壓情況。②實(shí)驗(yàn)室檢查。12周復(fù)查腎功，空腹血糖，糖化血紅蛋白，24 h尿蛋白定量等。③臨床療效。顯效: 臨床癥狀消失; 24 h尿蛋白定量降至正?；蛳陆?1/2 以上，血糖、糖化血紅蛋白下降 1/3 或恢復(fù)正常，肌酐、尿素氮正常。有效: 臨床癥狀較治療前好轉(zhuǎn); 24 h尿蛋白定量、血糖、糖化血紅蛋白有所下降，但不足顯效標(biāo)準(zhǔn)，肌酐、尿素氮指標(biāo)正常。無(wú)效: 臨床癥狀未改善或惡化; 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)變化或升高。

2 結(jié)果

2.1 病例退出與脫落觀察期間無(wú)退出病例，無(wú)脫落病例。

2.2 臨床療效連續(xù)治療12周，治療組總有效率86.11%，對(duì)照組總有效率62.50%，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組糖尿病腎病患者臨床療效比較 (例，%)

2.3 臨床癥狀改善2組治療前組間中醫(yī)癥狀例數(shù)比較有均衡性(P>0.05)。組內(nèi)比較心煩失眠及皮膚瘙癢癥狀有明顯效果(P<0.01)。對(duì)照組惡心嘔吐、皮膚瘙癢、心煩失眠無(wú)明顯改善。治療組5種癥狀均有明顯改善(P<0.01)。治療后組間比較口渴多飲癥狀對(duì)照組改善不明顯(P>0.05)。神疲乏力、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、心煩失眠治療組改善明顯(P<0.01，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組糖尿病腎病患者臨床癥狀改善情況比較 (分，

2.4 化驗(yàn)檢查2組治療前化驗(yàn)指標(biāo)組間比較有均衡性(P>0.05)。組內(nèi)比較除對(duì)照組肌酐值以外其他指標(biāo)均有明顯效果(P<0.01)。治療后組間比較血糖及糖化血紅蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白定量下降明顯(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組糖尿病腎病患者生化檢查結(jié)果比較 (例，

2.5 不良反應(yīng)在觀察過(guò)程中無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥[3]。糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，迄今尚未完全清楚，目前普遍認(rèn)為由高血糖通過(guò)非酶途徑產(chǎn)生的晚期糖基化中末產(chǎn)物的積聚、激活蛋白酶C、多元醇通路和氧化應(yīng)激的加速、血管活性物質(zhì)及細(xì)胞因子(轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、腫瘤壞死因子α等)的激活、激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)作用等因素引起組織損傷，各因素間又相互影響和血流動(dòng)力的途徑導(dǎo)致腎損傷的主要原因[4]。臨床以不同程度的蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)不可逆性腎功能損害，最終導(dǎo)致終末期腎臟病，且目前成為中國(guó)慢性腎臟病的主要病因[5]。目前西醫(yī)治療糖尿病腎病的標(biāo)準(zhǔn)手段包括嚴(yán)格的控制血壓及血糖。然而這些治療并不能有效地延緩糖尿病腎病進(jìn)展，隨著對(duì)糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中分子機(jī)制的認(rèn)識(shí)，出現(xiàn)了一系列治療糖尿病腎病的新藥物，例如甲基多巴索隆，維生素D受體激活劑，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑，選擇性內(nèi)皮素受體激拮抗劑，選擇性C-C趨化因子受體2拮抗劑等，然而僅有一小部分在臨床試驗(yàn)中證實(shí)有效[6]。糖尿病中醫(yī)早有認(rèn)識(shí)，消癉病名在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中共出現(xiàn)10余次，約散在于6篇[7]。在中醫(yī)古籍中未見(jiàn)糖尿病腎病中醫(yī)病名，對(duì)糖尿病出現(xiàn)的水腫、尿少、蛋白尿、惡心氣短等有所認(rèn)識(shí)，散在“水腫”“水氣病”“脹滿”“腎濁”“關(guān)格”等?，F(xiàn)代醫(yī)家較為統(tǒng)一把“消渴腎病”作為糖尿病腎病的統(tǒng)一中醫(yī)病名[8]。糖尿病日久及腎。病位主要在腎，病程遷延可涉及肝、脾(胃)、肺及心等。病性本虛標(biāo)實(shí)，痰、濕、熱、瘀、燥等為其標(biāo)，常虛實(shí)夾雜之證[9]?！墩撝我E》中云：“三消久而小便不臭，僅作甜氣，在溺中滾涌，更有浮溺如豬脂，此精不禁，真元竭矣”。糖尿病腎病特點(diǎn)尿中流失蛋白，中醫(yī)認(rèn)為蛋白為精微物質(zhì)。趙榮春老師在治療始終不忘固攝精微物質(zhì)。趙榮春老師常用黃芪溫補(bǔ)肺脾腎之氣，以復(fù)清氣之升、脾氣之運(yùn)、肺氣之通調(diào)、腎元之氣化與固攝; 研究表明[10]，黃芪能提高機(jī)體免疫力，能夠減少尿蛋白，具有利尿消腫作用; 同時(shí)黃芪還可延緩腎臟組織的纖維化、硬化過(guò)程，對(duì)糖尿病腎病發(fā)展有一定的預(yù)防及治療作用。紅參滋補(bǔ)元?dú)?。山萸肉、山藥滋補(bǔ)肝腎以澀精。熟地黃，性甘，味溫，為養(yǎng)血補(bǔ)虛要藥，《藥品化義》述其: “滋補(bǔ)真陰，封填骨髓，為圣藥也”。《本草綱目》曰: “填骨髓，長(zhǎng)肌肉，生精血，補(bǔ)五臟、內(nèi)傷不足”。大黃具有瀉下攻積、清熱解毒、瀉火涼血、化瘀通絡(luò)之功。試驗(yàn)證實(shí)大黃可降低肌酐、尿素氮、血脂水平，減少尿蛋白，改善胰島素抵抗，延緩腎衰竭進(jìn)展[11]。另外，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)大黃主要藥物成分為蒽醌類衍生物，如大黃素，大黃酚，大黃酸等等，可抑制體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解作用，而減少肌酐、尿素氮水平[12]。牡蠣益腎氣以縮尿固精。糖尿病腎病是一個(gè)進(jìn)展性、腎小球逐漸硬化的慢性遷延過(guò)程。正如葉天士所云：“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。濕 熱、燥、瘀等標(biāo)實(shí)膠著于腎絡(luò)，日久亦能化火、生瘀、傷津而加重腎絡(luò)損。病勢(shì)纏綿，病情復(fù)雜。趙榮榮老師認(rèn)為其臨床表現(xiàn)常為多種病理因素夾雜而致，在具體病例中是以某種病理因素為主，辨病辨證，相互結(jié)合。臨床上常根據(jù)患者具體情況，靈活辨證施治。

糖尿病腎病病機(jī)復(fù)雜，各家論述不一，趙榮春老師以經(jīng)典理論為指導(dǎo)，吸前輩醫(yī)家之長(zhǎng)，但不囿于一家之見(jiàn)，臨證圓機(jī)活法，辨證治療糖尿病腎病緩急有序，標(biāo)本分明，思路清晰。處方千變?nèi)f化，又一應(yīng)貫之。其中不乏精妙，又有法可循，準(zhǔn)確把握疾病的病因病機(jī)。西醫(yī)合理配合降血糖，降血壓藥物及其他療法，中醫(yī)在整體觀念的指導(dǎo)下，重視臟腑辨證，以補(bǔ)腎泄?jié)釣橹委煼▌t，扶正祛邪、虛實(shí)兼顧、標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施。從而改善了糖尿病腎病患者臨床癥狀，大大延緩了患者腎功能惡化，提高了患者的生活質(zhì)量。