江昌銘 陳玉梅

三拗湯由麻黃、杏仁、甘草3味藥組成，此方最早見于《傷寒雜病論》中的還魂湯：“麻黃三兩，去節(jié)；杏仁去皮尖，七十個；甘草一兩炙，上三味，以水八升，煮取三升，去滓，分令咽之，通治諸感忤”。彼時的還魂湯用于治療諸身忤逆之癥，麻黃、杏仁、甘草比例約為3∶1∶1。三拗湯方名首次記載于《太平惠民合劑局方》卷二治傷寒方中：“治感冒風邪，鼻塞聲重，語音不出；或傷風傷冷，頭痛目眩，四肢拘倦，咳嗽多痰，胸滿氣短。甘草(不炙)，麻黃(不去根、節(jié))，杏仁(不去皮、尖)，上等分，咀為粗散”。這三者配伍比例為1∶1∶1。2方對比可知，麻黃漢時用量大，宋朝用量小。現(xiàn)代醫(yī)生臨床應用三拗湯也會根據(jù)實際辨證需要，調整三者的配伍比例。

筆者為醫(yī)院兒科的臨床中藥師，在兒科病區(qū)藥學查房中了解到醫(yī)生治療肺炎喘嗽常使用以麻黃為基本組成的三拗湯。三拗湯為院內協(xié)定煮散方，其組方固定，一袋6 g，麻黃、杏仁、甘草用量比例為1∶3∶2，在肺炎喘嗽治療中很難因不同證型、患者體質進行個體化用藥調整，治療中往往受到限制，影響療效的發(fā)揮。筆者也在臨床的藥學專題講座及查房中向醫(yī)生分析了這樣使用的利弊，深度剖析了3味藥物的功效主治、有效成分、藥理作用之間的關系，提出了三拗湯新的配比建議：應適當增加處方中麻黃的使用量，并注意不同炮制品種的選用[1]，這樣能更合理有效地使用三拗湯，能為患兒帶來更大益處，醫(yī)生接受了此建議。

筆者為了驗證給臨床用藥建議的有效性、合理性，將用三拗湯治療的患兒分為原有配方組(對照組)和調整配方組(觀察組)來觀察他們對于肺炎喘嗽病治療效果的差異性并進行對比分析。為臨床中藥師的臨床工作探索協(xié)同有效的模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料通過廈門市中醫(yī)院HIS系統(tǒng)篩選2016—2019年廈門市中醫(yī)院兒科住院病區(qū)收治的100例肺炎喘嗽屬痰熱閉肺證的患兒，年齡1～7歲。觀察組50例，男25例，女25例；平均年齡(3.95±1.02)歲。對照組50例，男26例，女24例；平均年齡(3.98±1.03)歲。2組患兒資料在性別、年齡上比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013 修訂)》[2，3]、《兒科學》[4]有關小兒肺炎的診斷：①發(fā)熱、咳嗽、氣促等癥狀；②肺部聽診聞及中、細濕啰音或呼吸音減弱；③胸部X線檢查有斑片狀陰影。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準參照《小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療指南》[5]里肺炎喘嗽屬痰熱閉肺證的辨證標準。癥見發(fā)熱、咳痰黃稠，或喉間痰鳴，氣急喘促，鼻翼煽動，呼吸困難，舌質紅，脈滑數(shù)，指紋紫滯等。

1.3 納入標準①符合西醫(yī)診斷標準，診斷為小兒肺炎的患兒；②符合中醫(yī)診斷肺炎喘嗽屬痰熱閉肺證的患兒；③經(jīng)病原體檢查為肺炎支原體感染的患兒；④年齡為1～7歲的患兒。

1.4 排除標準①合并其他病癥的患兒；②難治性支原體肺炎的患兒；③合并其他病原微生物感染的患兒。

1.5 方法

1.5.1 對照組采用原有配方，三拗湯6 g(麻黃1 g,杏仁3 g,甘草2 g)合瀉白散、葦莖湯加減加西醫(yī)霧化化痰治療及大環(huán)內酯類抗生素常規(guī)治療。

1.5.2 觀察組采用調整劑量的三拗湯(麻黃3～9 g,杏仁8 g,甘草3～9 g)合瀉白散、葦莖湯加減加西醫(yī)霧化化痰治療及大環(huán)內酯類抗生素常規(guī)治療，其中麻黃視患兒年齡、體質量不同而給予3～9 g不等劑量，甘草與麻黃等量。

1.5.3 用藥對比對照組與觀察組中瀉白散、葦莖湯皆用兒童適宜劑量，煎湯內服，每日2次。霧化化痰治療皆用布地奈德、沙丁胺醇、異丙托溴銨三聯(lián)常規(guī)劑量霧化，每日4次。大環(huán)內酯藥使用阿奇霉素顆粒劑常規(guī)劑量。以上藥物的使用無組間差異性。

1.5.4 療程依據(jù)病情的轉歸，對照組及觀察組用藥療程在5～10 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 主要癥狀消失時間分別觀察對照組、觀察組發(fā)熱消退時間、喘息消除時間、啰音消失時間。

1.6.2 臨床療效參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中關于肺炎喘嗽的療效評定標準。①痊愈：患兒恢復正常體溫，咳嗽、咳痰、喘促的主要癥狀消失，其他癥狀消失或明顯好轉；肺部體征消失或X線胸片陰影吸收消失。②顯效：患兒恢復正常體溫，咳嗽、咳痰、喘促的主要癥狀及其他癥狀明顯好轉，肺部體征明顯好轉。③有效：患兒發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘促的主要癥狀減輕，肺部體征好轉。④ 無效：患兒發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘促的主要癥狀無明顯變化或加重，其他癥狀也多無改善或加重。

2 結果

2.1 療效觀察組治愈例數(shù)明顯增多，總有效率比對照組高，2組數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組肺炎喘嗽患兒臨床療效比較 (例，%)

2.2 癥狀體征消失時間觀察組各種癥狀消失時間均比對照組有明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組肺炎喘嗽患兒臨床癥狀消失時間比較

2.3 不良反應對照組有4例患兒出現(xiàn)不良反應，其中嘔吐2例，腹瀉2例，觀察組有5例出現(xiàn)不良反應，其中嘔吐2例，腹瀉3例，經(jīng)統(tǒng)計學方法分析比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

筆者在深入臨床開展中藥學服務過程中，發(fā)現(xiàn)原有三拗湯協(xié)定方的配比有不合理之處，提出優(yōu)化后的三拗湯臨床使用方案，提供給臨床醫(yī)生參考并實施。雖然多數(shù)醫(yī)生反映效果佳，但無統(tǒng)計學數(shù)據(jù)的客觀分析進行證實，故筆者借用了臨床醫(yī)生常用的臨床療效對比分析的方法應用于本研究，最終得到了預期的結果。本研究表明改變廈門市中醫(yī)院原方三拗湯的配伍比例，主要是增加麻黃的用量，能夠在肺炎喘嗽屬痰熱閉肺型的患兒治療中獲得更大的益處，同時沒有增加不良反應的發(fā)生率。這是在臨床中藥師指導下合理使用中藥的一個較為成功的例子。

三拗湯是宣肺平喘的代表方劑，現(xiàn)代藥理學研究表明，麻黃有效成分有麻黃堿、偽麻黃堿、揮發(fā)油等成分，具有發(fā)表散寒、宣肺平喘、利尿消腫之功。杏仁含有苦杏仁苷，服用后在胃酸作用下產(chǎn)生少量的氰氫酸起到止咳平喘作用。甘草含有甘草甜素能祛痰止咳，亦可調和諸藥。原方3藥的配伍比例是1∶1∶1，麻黃宣肺平喘；杏仁止咳平喘；甘草清熱解毒、化痰止咳，三藥等量用之，共解肺部之痰、熱之邪。廈門市中醫(yī)院兒科由于擔心麻黃量太大，耗氣傷陰，有損傷兒童稚陰稚陽之嬌臟，故調降了麻黃在三拗湯中的配比，改成了麻黃1，杏仁3，甘草2。這種的配比藥性更溫和，雖在臨床應用中不用顧慮太多，但也失去了整方能夠沖鋒奪陣的銳勢，臨證屢有效果不佳之反映。

筆者在臨床也了解到，擔心麻黃用量過度而有傷陰之弊觀點的醫(yī)師并不在少數(shù)，而且往往有矯枉過度的趨勢，這引起了筆者的擔心，擔心麻黃用量太小而不達效。清代名醫(yī)陳復正在《幼幼集成》一書中闡述道：“蓋哮喘為頑痰閉塞，非麻黃不足以開肺竅，放膽用之，百發(fā)百中”，筆者深以為然。

觀察組與對照組都觀察到了嘔吐與腹瀉的不良反應，但數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計學意義，從而說明按筆者的方案調增三拗湯的用藥量并沒有顯著增加不良反應發(fā)生率，這樣的用法用量是相對安全的。麻黃常見的不良反應：頭痛、血壓升高、心率加快[7]等并未在本研究中發(fā)現(xiàn)，不良反應也很難判斷與哪個藥顯著相關。原因有：①嘔吐和腹瀉是多數(shù)藥物都會發(fā)生的消化道不良反應，中藥可能，合用的西藥也有可能。②疾病本身進展也可能導致消化道功能紊亂的發(fā)生。③患兒主觀描述不清，生病后易煩燥等增加了判斷的難度。④杏仁具有潤腸通便的作用，觀察組腹瀉患兒比對照組多1例，這與增加杏仁用量是否有關尚不能明確，需要更深入的臨床調查及更大的樣本量分析。

本項研究也可認為是一個PDCA閉環(huán)路徑在臨床藥學實踐中運用的實例，從計劃的提出、實施、成效分析與反饋提出改進措施，臨床藥師都進行了深入的分析與策劃，思維嚴密，緊扣問題，持續(xù)推動，結果與預期相符。筆者也就煎藥方法、炮制品種的選用對臨床療效的影響提出了更為具體的主張[1]，也期待臨床能夠采用并得到獲益。