程敏瓊，許文秀，周 樹(shù)，儲(chǔ)亞琴，王慧群

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院） 江蘇 南京 200029）

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是鼻咽腔頂部和側(cè)壁的上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤的統(tǒng)稱(chēng)[1]，其發(fā)病率位居耳鼻咽喉惡性腫瘤首位[2]。因鼻咽部復(fù)雜的解剖位置對(duì)放療較敏感，故放療成為其首選治療手段[3]。放射性口腔黏膜炎（radiationinduced oral mucositis，RTOM）是指放射治療所導(dǎo)致的口腔黏膜的炎癥或潰瘍性病變[4]。80 %以上頭頸部放療患者在放療過(guò)程中都會(huì)發(fā)生口腔黏膜炎，半數(shù)以上患者甚至?xí)l(fā)生中重度口腔黏膜炎[5]，主要表現(xiàn)為口腔黏膜糜爛、潰瘍、口干、疼痛甚至感染，嚴(yán)重可導(dǎo)致治療中斷、生存質(zhì)量下降等[6-7]。如何有效防治RTOM是臨床亟待解決的問(wèn)題，但目前尚無(wú)RTOM的特效藥[8]。據(jù)此，本研究旨在通過(guò)藥物漱口聯(lián)合集束化防治方案，降低中重度RTOM的發(fā)生率，緩解不適癥狀，從而提高其生活質(zhì)量，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選取我院放療科住院治療的222例鼻咽癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院時(shí)間，將2018年1月～2019年8月入院的111例作為對(duì)照組，2019年9月～2021年3月入院的111例作為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組：男83例，女28例；年齡28～81歲，平均年齡（54.18±11.10）歲；實(shí)驗(yàn)組：男71例，女40例；年齡21～89歲，平均年齡（53.59±13.21）歲。兩組患者在性別、年齡、病程、文化程度、居住地、基礎(chǔ)疾病、用藥種類(lèi)等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)組織病理學(xué)確診的鼻咽癌患者；（2）年齡＞18周歲；（3）Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）評(píng)分≥70；（4）首次接受放射治療者；（5）口咽部無(wú)其他疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未放療前就已出現(xiàn)口腔黏膜炎；（2）放療中斷的患者；（3）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或其他惡性腫瘤的患者；（4）正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者；有以上任何一項(xiàng)均排除。本研究所有患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.3 觀察評(píng)估量表

1.3.1 觀察評(píng)估患者口腔黏膜損傷情況 美國(guó)放射治療腫瘤學(xué)組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）制定的急性放射反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行放射性口腔黏膜炎評(píng)估，將口腔黏膜炎分為5級(jí)[9]：0級(jí)：黏膜無(wú)反應(yīng)；1級(jí)：充血，有輕度疼痛，不需要鎮(zhèn)痛劑；2級(jí)：片狀黏膜炎,有炎性或血性滲出，中度疼痛，需要止痛藥；3級(jí)：融合纖維性黏膜炎，重度疼痛，需要麻醉藥；4級(jí)：潰瘍、出血、壞死。通常1～2級(jí)視為輕度RTOM，3～4級(jí)視為中重度RTOM。

1.3.2 觀察患者的口干和口咽疼痛程度 采用數(shù)字與視覺(jué)模擬評(píng)分標(biāo)尺的方法分別評(píng)判。視覺(jué)模擬評(píng)分標(biāo)尺標(biāo)有數(shù)字0～10，患者根據(jù)自己的感覺(jué)在相應(yīng)位置標(biāo)記，0為無(wú)癥狀，1～4表示輕度，5～7為中度，8～10為重度口干或口咽疼痛。

1.4 研究方法

1.4.1 漱口藥物 康復(fù)新液100 ml（湖南科倫制藥有限公司）主要成份為美洲大蠊干燥蟲(chóng)體提取物；巨和粒1.5 mg:1200萬(wàn)單位（齊魯制藥有限公司）主要成份為重組人白介素-11（IL-11）；地塞米松磷酸鈉注射液1 ml:5 mg（辰欣藥業(yè)股份有限公司）主要成份為地塞米松磷酸鈉；鹽酸利多卡因注射液5 ml:0.1 g（河北填成藥業(yè)股份有限公司）主要成份為鹽酸利多卡因。巨和粒漱口液由科室護(hù)理人員遵醫(yī)囑配置，主要成份有巨和粒1.5 mg、地塞米松磷酸鈉注射液5 mg、鹽酸利多卡因注射液0.4 g、生理鹽水100 ml。

1.4.2 RTOM防治方案

1.4.2.1 對(duì)照組 患者治療期間采取常規(guī)口腔護(hù)理+康復(fù)新液漱口方案。常規(guī)口腔護(hù)理：患者每日用軟毛牙刷牙至少2次，每餐后用溫水漱口，保持口腔清潔；每日飲水不少于2000 ml，保持口腔和嘴唇濕潤(rùn)。從放療開(kāi)始，使用康復(fù)新液含漱，每次10～15 ml至少1 min，每日至少4次，含漱30 min后方可進(jìn)食進(jìn)水。指導(dǎo)患者戒煙戒酒，避免進(jìn)食辛辣、過(guò)冷、過(guò)熱等刺激或損傷口腔黏膜的食物。護(hù)理人員每日觀察口腔情況，根據(jù)RTOG急性放射性口腔黏膜炎分級(jí)量表，對(duì)口腔黏膜損傷進(jìn)行分級(jí)，每日1次；根據(jù)數(shù)字與視覺(jué)模擬評(píng)分標(biāo)尺對(duì)口干與口咽疼痛進(jìn)行評(píng)分，每日1～3次。

1.4.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用RTOM集束化防治方案。在對(duì)照組的防治方案基礎(chǔ)上，根據(jù)急性放射性口腔黏膜炎的分級(jí)，當(dāng)RTOM達(dá)到3級(jí)時(shí)，加用巨和粒漱口液含漱，每次10～15 ml至少3 min，每日至少6次，含漱30 min后方可進(jìn)食進(jìn)水。根據(jù)RTOG急性放射性口腔黏膜炎分級(jí)量表，對(duì)口腔黏膜損傷進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，每日1～3次；根據(jù)數(shù)字與視覺(jué)模擬評(píng)分標(biāo)尺對(duì)口干評(píng)分每日至少2次、對(duì)口咽疼痛評(píng)分每日至少3次。參考中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)推薦的腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療臨床路徑[10]，根據(jù)RTOM分級(jí)，選擇營(yíng)養(yǎng)支持途徑和基本飲食：0級(jí)-普通飲食+營(yíng)養(yǎng)宣教，1級(jí)-普食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，2級(jí)-普食+半流質(zhì)+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，3級(jí)-流質(zhì)飲食＋口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，4級(jí)給予完全腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)性分布采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)性分布采用t’ 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或頻率表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組口腔黏膜炎情況比較

兩組RTOM發(fā)生率均為100 %；對(duì)照組：輕度RTOM（1～2級(jí)）的發(fā)生率為48.6%，中重度RTOM（3～4級(jí)）的發(fā)生率為51.4 %；實(shí)驗(yàn)組：輕度RTOM的發(fā)生率為57.6 %，中重度RTOM的發(fā)生率為42.3 %；組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組口腔黏膜炎發(fā)生情況比較

2.2 口干和口咽疼痛評(píng)分的比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生口干、口咽疼痛分值明顯少于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組發(fā)生口干、口咽疼痛評(píng)分值比較

3 討論

RTOM是頭頸部腫瘤放療常見(jiàn)且嚴(yán)重并發(fā)癥之一，患者出現(xiàn)疼痛、進(jìn)食困難、口干、味覺(jué)障礙等（Ⅰ級(jí)證據(jù)）[5]。RTOM的嚴(yán)重程度與計(jì)劃靶區(qū)（PTV）外口腔黏膜接受的劑量相關(guān)。放療技術(shù)的進(jìn)步提高了頭頸部腫瘤的總體療效，卻未降低RTOM的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[11]。

本研究結(jié)果中，兩組患者隨著化療劑量增加和化療次數(shù)增加，其口腔黏膜反應(yīng)差異顯著，實(shí)驗(yàn)組3～4級(jí)RTOM的發(fā)生率為42.3 %較對(duì)照組51.4 %明顯下降，4級(jí)RTOM發(fā)生率也明顯降低。這可能與巨和粒漱口液中白介素-11和地塞米松磷酸鈉的作用機(jī)制相關(guān)。凌云霄等[12]研究表明，在口腔黏膜炎發(fā)展過(guò)程中促炎因子主要由黏膜下層和基底層產(chǎn)生，但同時(shí)產(chǎn)生的抗炎細(xì)胞因子，如白介素-10（IL-10）和IL-11，可降低黏膜損傷。IL-11在受損組織中由上皮細(xì)胞分泌，參與免疫調(diào)節(jié)、抑制炎癥、增加基底細(xì)胞增生和抑制細(xì)胞凋亡，在放化療中保護(hù)基底層和口腔黏膜。地塞米松磷酸鈉是糖皮質(zhì)激素，有研究表明局部使用含糖皮質(zhì)激素的藥物能減輕水腫，抑制炎癥反應(yīng)，緩解患者的癥狀[5]。局部使用鹽酸利多卡因有短時(shí)間鎮(zhèn)痛的作用。因此，3種藥物混合后含漱能降低3～4級(jí)RTOM的發(fā)生率，尤其是4級(jí)RTOM的發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組8.1 %明顯低于對(duì)照組13.5 %，不僅能緩解患者口腔黏膜反應(yīng)，還能減輕患者疼痛程度。

放化療引起的口腔黏膜炎可并發(fā)口干、疼痛[4-5]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組的口干、口咽疼痛的評(píng)分低于對(duì)照組，這與實(shí)驗(yàn)組的中重度RTOM的發(fā)生率低于對(duì)照組有密切關(guān)系。RTOM主要的臨床表現(xiàn)為口腔黏膜發(fā)紅、潰瘍等，一旦口腔黏膜反應(yīng)降低，口腔黏膜潰瘍破損甚至壞死的發(fā)生率大大降低，因此患者口干、疼痛的程度有所減輕。

在本研究的集束化防治方案中，增加了對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療。頭頸部放療所致的味覺(jué)敏感度降低、放射性口腔黏膜炎等，會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入、消化、吸收和代謝等全過(guò)程，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生或營(yíng)養(yǎng)狀況惡化[13]。因此，對(duì)惡性腫瘤放療患者進(jìn)行規(guī)范、有效的營(yíng)養(yǎng)治療有非常重要的意義，利于保持患者體重，降低放療不良反應(yīng)，提高放療的完成率和治療療效。本研究中參考腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療臨床路徑，根據(jù)RTOM的分級(jí)，選擇營(yíng)養(yǎng)支持途徑和基本飲食，規(guī)范了實(shí)驗(yàn)組患者的營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)了RTOM的愈合，因此實(shí)驗(yàn)組患者的RTOM結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組。

本研究將巨和粒聯(lián)合康復(fù)新液漱口集束化防治RTOM方案應(yīng)用于鼻咽癌放化療患者中，有效緩解了鼻咽癌患者口腔黏膜炎的發(fā)生，改善了其放化療期間的口干、口咽疼痛情況。但本研究由于人力有限未跟蹤隨訪，后期可開(kāi)展隨訪，進(jìn)一步觀察鼻咽癌患者放療結(jié)束后放射性口腔黏膜炎的愈合情況。