李杏，譚翻，鄭志剛

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院急診ICU，江西 萍鄉(xiāng) 337200）

感染性休克為臨床常見危急重癥，多由革蘭陽性菌、腸桿菌科細菌等病原菌或肝硬化、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為嘔吐、意識混沌、血壓下降，甚至臟器功能衰竭，具有較高的致死率[1]。目前，臨床治療感染性休克的方案包括病原學(xué)診斷、早期液體復(fù)蘇和抗感染藥物治療等，但相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，患者出院后病死率仍較高[2]。因此，及時明確膿毒癥所致急性感染性休克患者預(yù)后的相關(guān)因素，并予以針對性的干預(yù)措施尤為重要?；诖?，本研究旨在分析急性感染性休克患者病死的影響因素，為改善患者預(yù)后提供新依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年5 月至2020 年5 月本院重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）收治的80 例膿毒癥所致急性感染性休克患者的臨床資料。其中男43 例，女37 例；年齡58～79 歲，平均（68.24±2.13）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）21～28 kg/m2，平均（25.37±2.19）kg/m2；ICU 住院時間59～85 h，平均（62.68±4.75）h；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?0例，糖尿病47例，高脂血癥9例，冠心病11例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①所有患者均符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[3]中膿毒癥所致急性感染性休克相關(guān)診斷標準：對于感染或疑似感染的患者，當膿毒癥的序貫臟器衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）相對于基線上升≥2分則可診斷為膿毒癥；而膿毒性休克是在膿毒癥的基礎(chǔ)上，形成持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需使用血管活性藥物來保持平均動脈壓≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）及血乳酸濃度＞2 mmol/L；②患者及家屬已簽署知情同意書。排除標準：①存在原發(fā)性肝腎功能障礙；②合并惡性腫瘤疾?。虎鄞嬖谘合到y(tǒng)疾??；④嚴重神經(jīng)功能障礙；⑤急性冠脈綜合征；⑥其他原因引起的休克；⑦嚴重心律失常；⑧語言溝通能力障礙。

1.3 資料收集 統(tǒng)計患者休克當天的臨床資料，包括性別、年齡、有無高血壓、有無糖尿病、機械通氣時間。采用格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow coma scale，GCS）[4]評估患者昏迷程度，主要包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運動，共15 分，分數(shù)越高表示患者意識越清楚。采用多器官功能障礙評分表（multiple organ dysfunction scale，MODS）[5]評估患者多器官受損程度，以呼吸、腎臟、肝臟、心血管、血液、神經(jīng)系統(tǒng)的客觀生化指標衡量，每項分值為0～4 分，總分24分，分值越高表示患者器官受損越嚴重。采用快速序貫器官衰竭評估（quick sequential organ failure assessment，qSOFA）評分[6]評估患者氣管衰竭程度，主要包括呼吸、循環(huán)、肝臟、凝血、腎臟和中樞系統(tǒng)等，每項為0～4 分，總分24 分，分值越高表示患者器官衰竭越嚴重。采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評價系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）[7]評估患者綜合疾病情況，收集患者休克當天生命體征、血常規(guī)、肝腎功能、血氣分析、電解質(zhì)及GCS評分資料，得出急性生理學(xué)評分（A）、年齡評分（B）、慢性健康計分（C），并將所有數(shù)據(jù)輸入APACHEⅡ評分量表，最終得分=A+B+C，理論最高值為71分，分數(shù)越高則表示患者癥狀越嚴重。

1.4 實驗室指標檢測方法 采集患者入院時空腹靜脈血5 ml，采用日本SysmexF-800血細胞分析儀檢測血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)；采用熒光光譜法檢測肌紅蛋白水平；采用化學(xué)發(fā)光法檢測心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平；應(yīng)用美國強生Vitros-250干化學(xué)分析儀并采用乳酸氧化酶法檢測血乳酸水平；使用德國Brahms Diagnostica PCT 試劑盒并采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測降鈣素原；使用貝克曼庫爾特IMMAGE 800特定蛋白分析儀檢測并計算C反應(yīng)蛋白/清蛋白比值（C-reactive protein/albumin，CRP/ALB）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；影響因素采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性感染性休克患者預(yù)后狀況 80例急性感染性休克患者中病死33 例，病死率為41.25%；生存47例，生存率為58.75%。

2.2 急性感染性休克患者預(yù)后單因素分析 病死患者與生存患者性別、糖尿病、高血壓、血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)、CRP/ALB和cTnI、血乳酸、降鈣素原水平及GCS、MODS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；病死患者年齡、肌紅蛋白水平和qSOFA、APACHEⅡ評分均高于生存患者，機械通氣時間長于生存患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 急性感染性休克患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析 以急性感染性休克患者預(yù)后狀況為因變量，病死賦值為“1”，生存賦值為“0”，以“表1”中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡、肌紅蛋白、qSOFA 評分、APACHEⅡ評分、機械通氣時間是膿毒癥所致急性感染性休克患者病死的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表2。

表1 急性感染性休克患者預(yù)后單因素分析

表2 急性感染性休克患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

感染在臨床上較為常見，發(fā)病因素有炎癥反應(yīng)、免疫紊亂、病菌入侵等，若感染癥狀未得到及時有效的控制，可出現(xiàn)持續(xù)性加重，如致病微生物及毒性代謝產(chǎn)物導(dǎo)致的膿毒血癥，進而發(fā)展為感染性休克，嚴重威脅患者的生命安全。目前，病因控制與抗休克治療是感染性休克的一線方案，但仍有部分患者在出院后存在病死風(fēng)險，故準確分析患者病死影響因素并提早干預(yù)對改善患者預(yù)后具有重要意義。

本研究單因素與多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、肌紅蛋白水平、qSOFA 評分、APACHEⅡ評分是膿毒癥所致急性感染性休克患者病死的危險因素。分析原因為：①隨著年齡的增長，患者免疫力與器官功能逐漸衰退，抵抗感染能力弱，對預(yù)后造成不良影響。因此，住院期間對高齡患者予以重點監(jiān)護，通過營養(yǎng)補給與適量運動，可提高高齡患者的免疫力，有效降低感染性休克的病死率。②感染性休克患者體內(nèi)存在氧化代謝物的蓄積，進而攻擊心肌細胞，導(dǎo)致心功能障礙。而肌紅蛋白是一種氧結(jié)合血紅素蛋白，大多分布于心肌與骨骼肌組織，其水平的異常升高可有效反映機體存在心肌損傷或心功能儲備能力的下降，且其水平在骨骼肌損傷、創(chuàng)傷和腎衰竭等疾病中均升高，故肌紅蛋白在診斷心肌受損方面具有較高的敏感度，可有效預(yù)測急性感染性休克患者的預(yù)后情況。因此，予以抗氧化劑或保護心功能的藥物對改善急性感染性休克患者預(yù)后可能具有重要意義。③序貫器官衰竭評估（sequential organ faliure assessment，SOFA）是評估患者多項器官功能衰竭程度的有效工具，可準確評估呼吸、循環(huán)、肝臟、凝血、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等功能，已在重癥患者的預(yù)后中廣泛應(yīng)用。而qSOFA 是對感染患者發(fā)生膿毒癥風(fēng)險進行評估的評分法，可在SOFA的基礎(chǔ)上，以血壓、呼吸頻率和意識狀態(tài)快速評估患者的病情，是感染性休克患者預(yù)后的影響因素。因此，通過定期觀察qSOFA評分了解患者的器官衰竭情況并予以針對性的干預(yù)措施，可有效降低急性感染患者病死風(fēng)險。④APACHEⅡ評分作為一種預(yù)測危重病患者病死率的模型，可通過急性生理學(xué)、年齡、慢性健康的異常程度判斷病情危急程度，是評估患者病情及病死風(fēng)險的有效指標，根據(jù)治療后的動態(tài)變化判斷患者預(yù)后的準確性會更高。⑤機械通氣是ICU中常用的呼吸支持手段，但通氣時間過長可導(dǎo)致腎臟血流量不足，從而引起患者腎功能下降；同時，機械通氣可增加胸腔壓力，降低心臟前負荷與心肌供血量，進而引起低血壓，嚴重影響患者預(yù)后。因此，適當調(diào)整或減少機械通氣時間，可能有效降低急性感染性休克患者的病死率，改善預(yù)后。楊斌等[8]研究表明，年齡、qSOFA 評分、肌紅蛋白水平、機械通氣時間為影響感染性休克患者預(yù)后的危險因素，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，年齡、肌紅蛋白水平、qSOFA 評分、APACHEⅡ評分、機械通氣時間是急性感染性休克患者病死的危險因素，臨床可適當調(diào)整機械通氣時間、增強心功能、提高患者免疫力、密切關(guān)注器官衰竭與病情危急程度，并予以有效的干預(yù)措施，改善急性感染性休克患者預(yù)后。