杜玲芳，高娜，何芳，宋偉瓊，譚華霞，張艷麗

（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院眼視光中心，湖南 郴州 423000）

弱視是眼部檢查無器質(zhì)性病變，但單眼或雙眼最佳矯正視力仍低于同齡人的正常視力。我國弱視的患病率為2%～4%，如果未盡早發(fā)現(xiàn)并積極治療，將嚴(yán)重危害兒童視力，已成為我國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[1]。傳統(tǒng)治療方法有遮蓋治療、穿針、穿珠子等。目前有專家提出“視覺空間交互”“神經(jīng)感知覺學(xué)習(xí)”等理論[2]。利用虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)（即體感加虛擬現(xiàn)實(shí)）進(jìn)行視覺康復(fù)訓(xùn)練[3]。基于此，本研究旨在探討VR 聯(lián)合家庭訓(xùn)練應(yīng)用于大齡弱視兒童的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年12 月至2020 年7 月首次就診于本院眼視光中心的50 例（78 眼）弱視患兒作為研究對象，矯正屈光不正后隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組[n=26（39 眼）]和對照組[n=24（39 眼）]。實(shí)驗(yàn)組男14 例，女12 例；年齡10～14 歲，平均（12.62±1.33）歲；弱視類型：屈光不正性22 眼，屈光參差性13 眼，斜視性2 眼，形覺剝奪性2 眼；弱視程度：重度3 眼，中度20 眼，輕度16 眼。對照組男12 例，女12 例；年齡10～14 歲，平均（12.71±1.18）歲；弱視類型：屈光不正性24 眼，屈光參差性11 眼，斜視性3 眼，形覺剝奪性1 眼；弱視程度：重度2 眼，中度21眼，輕度16 眼。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)。患兒家長及監(jiān)護(hù)對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《弱視診斷專家共識(shí)（2011年）》[4]中兒童屈光不正性弱視的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡10～14歲；病歷資料完整；經(jīng)臨床檢測顯示患兒身體其他器官、智力等發(fā)育正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神障礙者；伴有腦、肺、心、腎等重要臟器功能障礙者；先天性眼球發(fā)育異常者；過敏體質(zhì)者；曾佩戴眼鏡或接受弱視治療者。

1.2 方法 對照組給予家庭弱視訓(xùn)練。遮蓋治療：雙眼矯正視力相差1 行以上時(shí)采取遮蓋治療，遮蓋視力較好的眼，重度弱視患兒每天6 h，中度弱視患兒每天4 h，輕度弱視患兒每天2 h。精細(xì)訓(xùn)練：遮蓋治療的同時(shí)配合穿針、穿珠子、描畫等精細(xì)訓(xùn)練，每天20 min。每2 個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查視力，調(diào)整遮蓋方案。

實(shí)驗(yàn)組給予集中VR 視覺訓(xùn)練聯(lián)合家庭弱視訓(xùn)練。醫(yī)院集中VR 視覺訓(xùn)練：采用雙琦VR 視覺訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練，包括檢查模塊與訓(xùn)練模塊。VR 視覺檢查包括Hess 屏、融合功能、立體視、對比敏感度、視覺輪廓、視覺方向、視覺精細(xì)、手眼協(xié)調(diào)、色覺九項(xiàng)。系統(tǒng)根據(jù)患兒雙眼視覺檢查結(jié)果生成訓(xùn)練方案。訓(xùn)練方案包括一維訓(xùn)練（地面流光、超視力）和多維訓(xùn)練（地面流光3D、超視力3D、綜合訓(xùn)練），每次訓(xùn)練30 min，每周3 次。訓(xùn)練10次后可重新進(jìn)行視覺檢查，生成新的訓(xùn)練方案。

所有患兒經(jīng)醫(yī)學(xué)驗(yàn)光后佩戴合適的眼鏡。兩組均訓(xùn)練6 個(gè)月，囑患者遵醫(yī)囑定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組弱視治療效果和訓(xùn)練后視覺方向、視覺輪廓及視覺精細(xì)治愈率。①弱視治療效果參照《弱視的定義、分類及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[5]進(jìn)行療效判定，無效為治療后視力退步，不變或提高近一行；有效為治療后視力增進(jìn)大于等于兩行；治愈為治療后雙眼矯正視力基本相等且達(dá)到同齡人群正常范圍[6]?？傆行?（治愈+有效）眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。②雙琦視功能檢查將視覺輪廓、視覺方向、視覺精細(xì)分為九級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)辨識(shí)能力極差；二級(jí)、三級(jí)基礎(chǔ)辨識(shí)能力；四級(jí)、五級(jí)進(jìn)階辨識(shí)能力；六級(jí)、七級(jí)良好辨識(shí)能力；八級(jí)優(yōu)秀辨識(shí)能力；九級(jí)極佳辨識(shí)能力。訓(xùn)練后由低于七級(jí)提升至七級(jí)及以上為治愈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組弱視治療效果比較 實(shí)驗(yàn)組弱視治療總有效率為97.44%，高于對照組的79.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組弱視治療效果比較

2.2 兩組視覺方向治愈率比較 實(shí)驗(yàn)組視覺方向治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組視覺方向治愈率比較

2.3 兩組視覺精細(xì)治愈率比較 實(shí)驗(yàn)組視覺精細(xì)治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組視覺精細(xì)治愈率比較

2.4 兩組視覺輪廓治愈率比較 實(shí)驗(yàn)組視覺輪廓治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組視覺輪廓治愈率比較

3 討論

弱視是視覺皮層的神經(jīng)發(fā)育障礙，影響單眼和雙眼的視覺功能發(fā)育。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球弱視患病率約為1.44%[7]。弱視不僅視力下降，而且雙眼視覺功能包括對物體形狀和對線條輪廓的識(shí)別，對圖形的認(rèn)知和記憶，對空間位置的判斷及立體視覺等均會(huì)出現(xiàn)障礙[8]。弱視的治療效果與患兒年齡和注視性質(zhì)密切相關(guān)。視覺發(fā)育的關(guān)鍵期是0～3歲，敏感期是6 歲之前，因此6 歲之前發(fā)現(xiàn)并治療，效果最佳，而≥8 歲治療效果較差，＞12 歲被認(rèn)為臨床治療無效果[9]。中心注視效果好，若是旁中心注視，效果更差。有研究[10]表明，成人弱視患者的大腦仍具有一定程度的可塑性。美國Michael X.Repka 博士也認(rèn)為，＜17 歲未曾治療的患兒，弱視治療也是有必要的[11]。

本研究對象年齡為10～14 歲的患兒，未曾佩戴過眼鏡或接受弱視治療，發(fā)現(xiàn)較晚，已錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。如果接受傳統(tǒng)治療方法，包括遮蓋法、壓抑療法、精細(xì)訓(xùn)練、紅光閃爍等，雖治療效果較好，可提升一定視力[12-13]，但由于治療過程比較枯燥，患兒在訓(xùn)練過程中對治療的興趣及專注力會(huì)下降，不能長期堅(jiān)持，從而影響治療效果，視力提升較慢，大齡弱視兒童易喪失治療信心。而VR 視覺訓(xùn)練采用Kinect 軀體識(shí)別，完美地將虛擬環(huán)境與現(xiàn)實(shí)相融合，模擬出接近的真實(shí)環(huán)境，將傳統(tǒng)治療的只是看或通過鼠標(biāo)、鍵盤完成的任務(wù)改為由軀體動(dòng)作去完成，不僅能提升弱視視力，還能提高大腦高效處理視覺信息的能力，再支配軀體精確地完成相應(yīng)任務(wù)，使腦、眼、軀體真正實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)統(tǒng)一，讓枯燥的視覺訓(xùn)練更具趣味性，使患兒沉浸在訓(xùn)練環(huán)境中，增強(qiáng)患兒治療主動(dòng)依從性，從而可提高弱視視力，同時(shí)高效提升雙眼視覺功能[3，14]。VR 系統(tǒng)可產(chǎn)生強(qiáng)大的多維立體空間視覺效應(yīng)，通過短期可塑方法找到患兒個(gè)性化的“學(xué)習(xí)區(qū)”，量化弱視兒童視覺信息加工的缺損和發(fā)展?fàn)顟B(tài)，為靶向定位型的長期神經(jīng)可塑性修復(fù)打下基礎(chǔ)，長期訓(xùn)練可推動(dòng)永久性神經(jīng)修復(fù)過程，提升視力和高級(jí)視功能效果尤為明顯[5]。長時(shí)間和近距離關(guān)注小屏幕視標(biāo)必定會(huì)引起不同程度的視覺疲勞，從而改變屈光狀態(tài)，尤其是在視覺發(fā)育關(guān)鍵期。為解決傳統(tǒng)弱視治療過程極易導(dǎo)致的視覺疲勞現(xiàn)象，系統(tǒng)將視標(biāo)和互動(dòng)距離均擴(kuò)大到人眼觀看最舒適狀態(tài)，引入軀體識(shí)別器，讓用戶可在2 m 外通過軀體運(yùn)動(dòng)來完成任務(wù)，有效解決了長時(shí)間訓(xùn)練引起的視覺疲勞。VR 視覺功能與傳統(tǒng)訓(xùn)練相結(jié)合的訓(xùn)練方法，優(yōu)于單一傳統(tǒng)治療方法，不但可縮短弱視的治療周期，且方法簡單、操作容易、形式多樣、趣味性強(qiáng)，是治療兒童弱視比較理想的方法[15]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組弱視治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。訓(xùn)練6 個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組視覺方向、視覺精細(xì)和視覺輪廓治愈率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示VR 視覺訓(xùn)練的有效性，與既往研究[16-17]結(jié)果一致。

綜上所述，大齡弱視兒童采用VR 視覺訓(xùn)練聯(lián)合家庭訓(xùn)練能更快地提升視力，改善視功能，值得臨床推廣應(yīng)用。但VR 視覺訓(xùn)練聯(lián)合家庭訓(xùn)練對年齡較小的患兒是否有效，還有待進(jìn)一步研究，由于本研究樣本量較小，觀察時(shí)間尚短，數(shù)據(jù)可靠性有待進(jìn)一步考證。