杜玲芳,高娜,何芳,宋偉瓊,譚華霞,張艷麗
(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院眼視光中心,湖南 郴州 423000)
弱視是眼部檢查無器質(zhì)性病變,但單眼或雙眼最佳矯正視力仍低于同齡人的正常視力。我國弱視的患病率為2%~4%,如果未盡早發(fā)現(xiàn)并積極治療,將嚴重危害兒童視力,已成為我國嚴重的公共衛(wèi)生問題[1]。傳統(tǒng)治療方法有遮蓋治療、穿針、穿珠子等。目前有專家提出“視覺空間交互”“神經(jīng)感知覺學習”等理論[2]。利用虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)技術(shù)(即體感加虛擬現(xiàn)實)進行視覺康復訓練[3]?;诖耍狙芯恐荚谔接慥R 聯(lián)合家庭訓練應用于大齡弱視兒童的治療效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 選取2019 年12 月至2020 年7 月首次就診于本院眼視光中心的50 例(78 眼)弱視患兒作為研究對象,矯正屈光不正后隨機分為實驗組[n=26(39 眼)]和對照組[n=24(39 眼)]。實驗組男14 例,女12 例;年齡10~14 歲,平均(12.62±1.33)歲;弱視類型:屈光不正性22 眼,屈光參差性13 眼,斜視性2 眼,形覺剝奪性2 眼;弱視程度:重度3 眼,中度20 眼,輕度16 眼。對照組男12 例,女12 例;年齡10~14 歲,平均(12.71±1.18)歲;弱視類型:屈光不正性24 眼,屈光參差性11 眼,斜視性3 眼,形覺剝奪性1 眼;弱視程度:重度2 眼,中度21眼,輕度16 眼。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批批準?;純杭议L及監(jiān)護對本研究知情同意,并簽署知情同意書。
納入標準:符合《弱視診斷專家共識(2011年)》[4]中兒童屈光不正性弱視的相關(guān)診斷標準;年齡10~14歲;病歷資料完整;經(jīng)臨床檢測顯示患兒身體其他器官、智力等發(fā)育正常。排除標準:合并精神障礙者;伴有腦、肺、心、腎等重要臟器功能障礙者;先天性眼球發(fā)育異常者;過敏體質(zhì)者;曾佩戴眼鏡或接受弱視治療者。
1.2 方法 對照組給予家庭弱視訓練。遮蓋治療:雙眼矯正視力相差1 行以上時采取遮蓋治療,遮蓋視力較好的眼,重度弱視患兒每天6 h,中度弱視患兒每天4 h,輕度弱視患兒每天2 h。精細訓練:遮蓋治療的同時配合穿針、穿珠子、描畫等精細訓練,每天20 min。每2 個月到醫(yī)院復查視力,調(diào)整遮蓋方案。
實驗組給予集中VR 視覺訓練聯(lián)合家庭弱視訓練。醫(yī)院集中VR 視覺訓練:采用雙琦VR 視覺訓練系統(tǒng)進行訓練,包括檢查模塊與訓練模塊。VR 視覺檢查包括Hess 屏、融合功能、立體視、對比敏感度、視覺輪廓、視覺方向、視覺精細、手眼協(xié)調(diào)、色覺九項。系統(tǒng)根據(jù)患兒雙眼視覺檢查結(jié)果生成訓練方案。訓練方案包括一維訓練(地面流光、超視力)和多維訓練(地面流光3D、超視力3D、綜合訓練),每次訓練30 min,每周3 次。訓練10次后可重新進行視覺檢查,生成新的訓練方案。
所有患兒經(jīng)醫(yī)學驗光后佩戴合適的眼鏡。兩組均訓練6 個月,囑患者遵醫(yī)囑定期復查。
1.3 觀察指標及評價標準 比較兩組弱視治療效果和訓練后視覺方向、視覺輪廓及視覺精細治愈率。①弱視治療效果參照《弱視的定義、分類及療效評價標準》[5]進行療效判定,無效為治療后視力退步,不變或提高近一行;有效為治療后視力增進大于等于兩行;治愈為治療后雙眼矯正視力基本相等且達到同齡人群正常范圍[6]??傆行?(治愈+有效)眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。②雙琦視功能檢查將視覺輪廓、視覺方向、視覺精細分為九級標準:一級辨識能力極差;二級、三級基礎辨識能力;四級、五級進階辨識能力;六級、七級良好辨識能力;八級優(yōu)秀辨識能力;九級極佳辨識能力。訓練后由低于七級提升至七級及以上為治愈。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組弱視治療效果比較 實驗組弱視治療總有效率為97.44%,高于對照組的79.49%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組弱視治療效果比較
2.2 兩組視覺方向治愈率比較 實驗組視覺方向治愈率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組視覺方向治愈率比較
2.3 兩組視覺精細治愈率比較 實驗組視覺精細治愈率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組視覺精細治愈率比較
2.4 兩組視覺輪廓治愈率比較 實驗組視覺輪廓治愈率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組視覺輪廓治愈率比較
弱視是視覺皮層的神經(jīng)發(fā)育障礙,影響單眼和雙眼的視覺功能發(fā)育。據(jù)統(tǒng)計,全球弱視患病率約為1.44%[7]。弱視不僅視力下降,而且雙眼視覺功能包括對物體形狀和對線條輪廓的識別,對圖形的認知和記憶,對空間位置的判斷及立體視覺等均會出現(xiàn)障礙[8]。弱視的治療效果與患兒年齡和注視性質(zhì)密切相關(guān)。視覺發(fā)育的關(guān)鍵期是0~3歲,敏感期是6 歲之前,因此6 歲之前發(fā)現(xiàn)并治療,效果最佳,而≥8 歲治療效果較差,>12 歲被認為臨床治療無效果[9]。中心注視效果好,若是旁中心注視,效果更差。有研究[10]表明,成人弱視患者的大腦仍具有一定程度的可塑性。美國Michael X.Repka 博士也認為,<17 歲未曾治療的患兒,弱視治療也是有必要的[11]。
本研究對象年齡為10~14 歲的患兒,未曾佩戴過眼鏡或接受弱視治療,發(fā)現(xiàn)較晚,已錯過最佳治療時間。如果接受傳統(tǒng)治療方法,包括遮蓋法、壓抑療法、精細訓練、紅光閃爍等,雖治療效果較好,可提升一定視力[12-13],但由于治療過程比較枯燥,患兒在訓練過程中對治療的興趣及專注力會下降,不能長期堅持,從而影響治療效果,視力提升較慢,大齡弱視兒童易喪失治療信心。而VR 視覺訓練采用Kinect 軀體識別,完美地將虛擬環(huán)境與現(xiàn)實相融合,模擬出接近的真實環(huán)境,將傳統(tǒng)治療的只是看或通過鼠標、鍵盤完成的任務改為由軀體動作去完成,不僅能提升弱視視力,還能提高大腦高效處理視覺信息的能力,再支配軀體精確地完成相應任務,使腦、眼、軀體真正實現(xiàn)協(xié)調(diào)統(tǒng)一,讓枯燥的視覺訓練更具趣味性,使患兒沉浸在訓練環(huán)境中,增強患兒治療主動依從性,從而可提高弱視視力,同時高效提升雙眼視覺功能[3,14]。VR 系統(tǒng)可產(chǎn)生強大的多維立體空間視覺效應,通過短期可塑方法找到患兒個性化的“學習區(qū)”,量化弱視兒童視覺信息加工的缺損和發(fā)展狀態(tài),為靶向定位型的長期神經(jīng)可塑性修復打下基礎,長期訓練可推動永久性神經(jīng)修復過程,提升視力和高級視功能效果尤為明顯[5]。長時間和近距離關(guān)注小屏幕視標必定會引起不同程度的視覺疲勞,從而改變屈光狀態(tài),尤其是在視覺發(fā)育關(guān)鍵期。為解決傳統(tǒng)弱視治療過程極易導致的視覺疲勞現(xiàn)象,系統(tǒng)將視標和互動距離均擴大到人眼觀看最舒適狀態(tài),引入軀體識別器,讓用戶可在2 m 外通過軀體運動來完成任務,有效解決了長時間訓練引起的視覺疲勞。VR 視覺功能與傳統(tǒng)訓練相結(jié)合的訓練方法,優(yōu)于單一傳統(tǒng)治療方法,不但可縮短弱視的治療周期,且方法簡單、操作容易、形式多樣、趣味性強,是治療兒童弱視比較理想的方法[15]。
本研究結(jié)果顯示,實驗組弱視治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。訓練6 個月后,實驗組視覺方向、視覺精細和視覺輪廓治愈率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示VR 視覺訓練的有效性,與既往研究[16-17]結(jié)果一致。
綜上所述,大齡弱視兒童采用VR 視覺訓練聯(lián)合家庭訓練能更快地提升視力,改善視功能,值得臨床推廣應用。但VR 視覺訓練聯(lián)合家庭訓練對年齡較小的患兒是否有效,還有待進一步研究,由于本研究樣本量較小,觀察時間尚短,數(shù)據(jù)可靠性有待進一步考證。