凌小鵬，孫貴才

（1.南昌大學第四附屬醫(yī)院骨科，江西 南昌 330003；2.南昌大學第一附屬醫(yī)院骨科，江西 南昌 330000）

脛骨平臺骨折為常見骨折類型之一，可引起關(guān)節(jié)軟骨損傷或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，需及時采取有效的治療方案[1]。目前，外科手術(shù)為臨床治療脛骨平臺骨折的主要方法，而傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生血腫、感染等并發(fā)癥，需積極探尋更合理的手術(shù)方式。關(guān)節(jié)鏡是一種可觀測關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的器械，采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點，在臨床其他疾病的治療中應用效果較好[2]。基于此，本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)療法應用于脛骨平臺骨折治療中對患者膝關(guān)節(jié)功能與疼痛應激的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2020年4月本院收治的80例脛骨平臺骨折患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男24例，女16例；年齡29～57歲，平均（38.74±2.81）歲；骨折類型：關(guān)節(jié)外骨折22 例，部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折13 例，完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折5 例。觀察組男27 例，女13例；年齡30～58歲，平均（38.93±2.94）歲；骨折類型：關(guān)節(jié)外骨折21 例，部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折14 例，完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折5例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：符合脛骨平臺骨折相關(guān)診斷標準[3]；治療依從性較好。排除標準：血液系統(tǒng)疾?。蛔陨砻庖咝约膊?；肝腎功能不全；關(guān)節(jié)僵直；關(guān)節(jié)局部感染。

1.2 方法 對照組采用切開復位內(nèi)固定術(shù)?；颊呷⊙雠P位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，行常規(guī)消毒鋪巾。在脛骨平臺的前外側(cè)做一手術(shù)切口，經(jīng)前外側(cè)結(jié)合前內(nèi)側(cè)入路，徹底暴露骨折部位，之后對骨折部位進行相應的復位。采用克氏針進行臨時固定，采用鋼板螺釘行最終固定，并結(jié)合患者實際情況適當植骨。手術(shù)結(jié)束后經(jīng)原路對創(chuàng)口進行縫合并留置引流管。

觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)療法。麻醉與消毒鋪巾步驟同對照組，選用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，克氏針探明關(guān)節(jié)腔，切開皮膚、筋膜，完成骨膜下剝離，不切開關(guān)節(jié)囊、不顯示脛骨平臺關(guān)節(jié)面；術(shù)中于髕前內(nèi)外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡（武漢醫(yī)捷迅安商貿(mào)有限公司，GJ-3 型），觀察關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，并處理軟骨面和骨床。清除骨碎塊后于關(guān)節(jié)面下2 cm 處抬高塌陷關(guān)節(jié)面，利用關(guān)節(jié)鏡觀察復位程度。克氏針臨時固定，人工骨植骨填充骨缺損，外側(cè)鋼板植入并用螺絲固定。切口內(nèi)置引流，縫合切口各層組織。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標 ①于術(shù)前、術(shù)后3 個月，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表[4]評估患者膝關(guān)節(jié)功能，該量表包含跛行（5分）、支撐（5分）、下蹲（5分）、上下樓梯（10分）、腫脹（10分）、絞痛（15分）、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（25分）、疼痛（25分）8個項目，總分100分。分值越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。②于術(shù)前、術(shù)后7 d，采集患者空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min，取血清，使用日立公司7200型全自動生化反應分析儀檢測P 物質(zhì)（substance P，SP）、神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY）水平。③比較兩組術(shù)后3個月內(nèi)切口感染、血腫、骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前及術(shù)后3個月Lysholm評分比較 術(shù)前，兩組Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后3個月，兩組Lysholm評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后3個月Lysholm評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of Lysholm scores between the two groups before and 3 months after operation(±s,scores)

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后3個月Lysholm評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of Lysholm scores between the two groups before and 3 months after operation(±s,scores)

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2.2 兩組疼痛應激水平比較 術(shù)前，兩組SP、NPY水平比較差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后7 d，兩組SP、NPY 水平均高于術(shù)前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組疼痛應激水平比較（±s）Table 2 Comparison of pain stress levels between the two groups(±s)

表2 兩組疼痛應激水平比較（±s）Table 2 Comparison of pain stress levels between the two groups(±s)

注：SP，P物質(zhì)；NPY，神經(jīng)肽Y。與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

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2.3 兩組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后3個月內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of complications in two groups within 3 months after operation[n(%)]

3 討論

脛骨平臺骨折多由車禍、墜落或運動損傷引起，膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻，最終導致內(nèi)側(cè)平臺骨折。目前，切開復位內(nèi)固定術(shù)為臨床治療脛骨平臺骨折的常用術(shù)式，可顯露骨折部位，實施骨折端的修正與復位，并對缺損區(qū)域植骨，加強內(nèi)固定，保護軟組織[5]。但常規(guī)手術(shù)方式需切開關(guān)節(jié)囊，骨膜破壞大，術(shù)后恢復慢，需積極探尋更合理的手術(shù)方案。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個月，觀察組Lysholm評分高于對照組（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)療法能夠改善脛骨平臺骨折患者膝關(guān)節(jié)功能。分析原因為，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短的特點；在關(guān)節(jié)鏡輔助下，醫(yī)師可以準確地判斷脛骨平臺損傷部位及嚴重程度，觀察腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，及時發(fā)現(xiàn)交叉韌帶損傷，并根據(jù)患者實際情況修復受損的關(guān)節(jié)組織[6]。該手術(shù)方案可最大限度保留患者的局部組織，修整關(guān)節(jié)軟骨，促進術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復。

SP是廣泛分布于細神經(jīng)纖維內(nèi)的一種神經(jīng)肽，能夠直接或間接通過促進谷氨酸等物質(zhì)的釋放，并參與痛覺傳遞過程；而NPY 是下丘腦分泌的多肽，主要分布于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，對疼痛應激具有較好的指示性作用[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，兩組SP、NPY 水平均高于術(shù)前，但觀察組低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后3 個月內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)療法可有效減輕患者術(shù)后疼痛應激反應，降低并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因為，關(guān)節(jié)鏡可借助微創(chuàng)通道操作，縮小切口，降低手術(shù)造成的創(chuàng)傷，進而避免術(shù)后切口感染的發(fā)生[8]。同時，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)能夠直視患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)面，無需完全切開關(guān)節(jié)囊，并通過觀察脛骨平臺軟骨面的復位情況，及時修正關(guān)節(jié)軟骨，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[9]。此外，關(guān)節(jié)鏡輔助下可清除關(guān)節(jié)內(nèi)的積血、游離骨碎片，為骨折復位提供良好基礎，不僅可促進術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復，還可降低術(shù)后血腫的發(fā)生率。何小勇[10]研究表明，關(guān)節(jié)鏡輔助下進行微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折效果較好，有利于關(guān)節(jié)面的恢復，促進關(guān)節(jié)功能改善，且創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)療法治療脛骨平臺骨折效果顯著，能明顯改善患者膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛應激反應，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。