李艷飛, 燕紅霞, 齊寶鵬, 郭靖雪, 木其日

1.呼和浩特市第一醫(yī)院皮膚性病科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010；2.內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院皮膚科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110

1 臨床資料

患兒男，1歲，既往體健。因左手中指甲周紅斑伴腫脹1周余，于2020年10月就診于我科。其父母訴患兒起病前有拒食、哭鬧及吸吮手指行為，出現(xiàn)口腔內(nèi)病變,至口腔科就診，診斷為皰疹性口炎，未予特殊處理后好轉(zhuǎn)。1周前患兒左手中指出現(xiàn)紅色單發(fā)斑丘疹并出現(xiàn)水皰,隨后進(jìn)行性擴(kuò)展至甲周，自行予以紅霉素軟膏外用，皮損無好轉(zhuǎn)。否認(rèn)外傷、病程中發(fā)熱及特殊接觸史。患兒足月生產(chǎn)，生長發(fā)育正常，父母體健，家屬中無類似疾病患者。體格檢查：系統(tǒng)檢查無異常，皮膚科查體：左手中指遠(yuǎn)端水皰形成，其內(nèi)少許透亮皰液，甲周紅斑(圖1A、1B)。觸摸皮損處患兒退縮、哭鬧，口腔內(nèi)查體不配合。實驗室檢查血常規(guī)、CRP均未見異常，聚合酶鏈反應(yīng)檢測皮損內(nèi)皰液1型單純皰疹病毒(HSV-1)核酸陽性。結(jié)合臨床及實驗室檢查結(jié)果，診斷為皰疹性瘭疽。患兒父母拒絕接受抗病毒藥物治療，10 d后皮損自行消退、痊愈。3個月后門診隨訪未見復(fù)發(fā)。

圖1 患兒左手中指水皰，周圍環(huán)繞紅暈(1A)，甲周及指甲遠(yuǎn)端明顯紅腫(1B)Figure 1 A 1-year-old male with a blister on the middle finger of his left hand, surrounded by redness(1A), obvious redness and swelling around the nail and the distal end of the nail(1B).

2 討論

皰疹性瘭疽(herpetic whitlow)是一種與HSV-1型或2型相關(guān)的自限性感染性皮膚病，常發(fā)生于遠(yuǎn)端手指或腳趾，20～30歲青年群體及兒童多見。兒童群體發(fā)病常與HSV-1的自身接種相關(guān)，而在青少年及成人群體中，則更多為HSV-2感染。皰疹性瘭疽的前驅(qū)癥狀可能包括受累部位的燒灼、瘙癢和/或刺痛感，隨后出現(xiàn)紅斑并形成水皰[1]。其中，兒童原發(fā)性HSV-1感染通常誘發(fā)口炎及發(fā)熱，而皰疹性瘭疽的出現(xiàn)常由于吸吮手指導(dǎo)致[2]。明確診斷常需依靠典型的臨床表現(xiàn)及病原學(xué)檢測證據(jù)，如聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)或病毒培養(yǎng)，臨床中較易誤診為甲溝炎及膿皰瘡等[3-4]。盡管皰疹性瘭疽為一種自限性疾病，但積極抗病毒治療仍可能會縮短病程及癥狀持續(xù)時間。

單純皰疹病毒皮膚感染還有很多特殊表現(xiàn)，其中腫瘤樣表現(xiàn)是一種非常罕見的表現(xiàn)[5]。據(jù)報道在1例HIV感染患者中曾出現(xiàn)一側(cè)臀部皮膚的糜爛潰瘍以及硬化性結(jié)節(jié)樣紅斑，經(jīng)皮損活檢顯示為氣球狀壞死角質(zhì)形成細(xì)胞，培養(yǎng)為單純皰疹2型陽性[5]。提示在臨床中，特別是在免疫抑制的患者中,要考慮到這種形態(tài)變異，不要延誤病毒感染的診斷。而一些臨床表現(xiàn)為手部嚴(yán)重炎癥、膿腫樣結(jié)節(jié)或水皰的患者應(yīng)排除手背部中性粒細(xì)胞性皮膚病[6]。目前認(rèn)為是急性發(fā)熱性嗜中性粒細(xì)胞性皮膚病少見的局部變異,這種情況首先被描述為膿皰性血管炎[7]，后來被重新命名為手背部中性粒細(xì)胞性皮膚病(neutrophilic dermatosis of the dorsal hands，NDDH)，因為皮膚組織中有致密的中性粒細(xì)胞浸潤，而血管炎不一定是NDDH的特征[8]。NDDH的典型表現(xiàn)是腫脹性紅斑、膿皰、大皰和/或潰瘍，通常局限于手背，常見于手的掌跖交界部位，特別是拇指和食指之間部位。以手部紅斑、結(jié)節(jié)、膿腫或者水皰為表現(xiàn)者可能與內(nèi)臟疾病相關(guān)，如血液系統(tǒng)疾病(肝病、骨髓增生異?；驉盒阅[瘤)、炎癥性腸病等，但這種情況下，雙側(cè)手指同時受累更多見[6]。以壞疽為表現(xiàn)的還要排除甲溝炎、蜂窩織炎的可能[9]，導(dǎo)致這種情況的原因多與輕微創(chuàng)傷以及咬甲習(xí)慣有關(guān)[10]。發(fā)生在成人手指末端的皰疹病毒感染或者甲溝炎樣改變，更要強調(diào)病史的詢問及查體，確認(rèn)患者是否同時患有生殖器皰疹[11]，以及除外甲周鮑溫氏病等[12]。另外,最新報道顯示，新冠肺炎病毒可能會激活單純皰疹病毒1型，出現(xiàn)口腔以及皮膚皰疹的癥狀[13]，提示臨床醫(yī)生診治過程中嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的重要性。

眼部受累的單純皰疹病毒感染尤其要引起重視，雖然只有很低比例的感染者會患上臨床公認(rèn)的眼病，但單純皰疹病毒感染卻是美國角膜失明和全世界單側(cè)感染性失明的主要原因[14]。除新生兒感染外，95%以上的眼部HSV感染由HSV-1引起[15]。原發(fā)性感染以瞼結(jié)膜炎的形式發(fā)生，并潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)中。當(dāng)免疫條件不佳被重新激活時，繼發(fā)性感染發(fā)生在眼瞼、結(jié)膜、角膜、葡萄膜，而很少累及視網(wǎng)膜。據(jù)估計，發(fā)達(dá)國家眼部HSV感染患病率為0.015%，每年發(fā)病率為0.05‰～0.2‰，而發(fā)展中國家的發(fā)病率似乎更高，且往往發(fā)生在更年輕的個體[16]。

綜上所述，鑒于單純皰疹病毒皮膚感染的多樣性及廣泛性，對于臨床以水皰為表現(xiàn)的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史及查體，考慮診斷為皰疹性瘭疽的可能，同時建議積極完善病毒培養(yǎng)或PCR，可能使得手術(shù)干預(yù)率及抗生素使用率降低[17]。