趙浩 劉友桂 李之清 李天望

【摘 要】 心因性呃逆為消化內(nèi)科常見的疾病。湖北省名中醫(yī)李天望教授認(rèn)為治療呃逆當(dāng)從整體觀念和臟腑辨證入手，結(jié)合脾胃地處中焦，溝通上下內(nèi)外，為氣機升降出入之所，治療以理氣、益氣、降氣為核心，用藥順應(yīng)臟腑之性、善用歸經(jīng)藥、多用溫、平，注意追問病史及患者的性格特點，便可收獲療效。

【關(guān)鍵詞】

心因性呃逆;臨證經(jīng)驗;醫(yī)案

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2022）08-0080-03

Clinical Experience of Professor li Tianwang in Treating Psychogenic Hiccup

ZHAO Hao1 LIU Yougui1 LI Zhiqing2 LI Tianwang2

1.Hubei University of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430000，China;

2.Hubei Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430000，China

Abstract：

Cardiogenic hiccup is a common disease in gastroenterology.Professor Li Tianwang believed that the treatment of hiccup should start from the overall concept and syndrome differentiation of zang-fu organs，combined with the fact that the spleen and stomach are located in the middle，connecting the upper，lower，inner and outer，and being the place for the movement of Qi，the treatment should focus on regulating Qi，enriching Qi and reducing Qi，and the medication should conform to the nature of zang-fu organs. Also，Professor Li makes good use of meridian medicine， warm-natured and mild-natured medicine.He believed that asking the medical history and the personality characteristics of patients at the same time could obtain the curative effect.

Key words：Cardiogenic Hiccup;Clinical Experience;Medical Record

呃逆是消化系統(tǒng)常見的病種之一，一般具有自限性[1]，當(dāng)呃逆持續(xù)時長大于48 h，經(jīng)系統(tǒng)排查無器質(zhì)性疾患，且與精神心理因素密切相關(guān)者，被稱為心因性呃逆[2]。該病以女性常見，其嗝聲特點往往高亢、響亮，頻次隨情緒波動變化較大，獨處、睡眠、安靜狀態(tài)下發(fā)病頻次即明顯減少。本病往往影響患者的社會交往，給患者生活及心理造成困擾，甚者導(dǎo)致患者營養(yǎng)缺乏，電解質(zhì)紊亂等[3]。西醫(yī)一般治療藥物為多巴胺阻斷劑、巴氯芬、氯硝西泮等[4]，但該類藥物多為神經(jīng)類藥物，大多對中樞神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用，其不良反應(yīng)較多，同時患者信服力較弱，病情易反復(fù)[5]。中醫(yī)藥治療該病療效顯著，不易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)少?，F(xiàn)介紹湖北省名醫(yī)李天望教授治療心因性呃逆臨證經(jīng)驗以供臨床參考。

1 病因病機

1.1 歷史源流 《靈樞·經(jīng)脈》篇云：“足厥陰肝所生病者，胸滿嘔逆”，最早從經(jīng)絡(luò)學(xué)角度闡述了呃逆與肝的關(guān)聯(lián)性?！端貑枴ば魑鍤庹摗吩啤拔笧闅饽?，為噦”，把呃逆與氣機失調(diào)相結(jié)合。自此，歷代醫(yī)家多從氣機角度闡述呃逆的發(fā)病機理，如清代李用粹《證治匯補》提出“呃逆治當(dāng)降氣化痰和胃為主，隨其所感而用藥。氣逆者，疏導(dǎo)之”?！杜R證指南醫(yī)案》云：“五行之生克，木動則必犯土”，以及《證治準(zhǔn)繩》中“暴怒氣逆痰厥而生呃逆”的記載。

1.2 生理病理 古云：“七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端，或變虛怯，或變膈噎氣滿腹脹?！崩钐焱淌谡J(rèn)為肝失疏泄是心因性呃逆發(fā)病的關(guān)鍵。內(nèi)經(jīng)云“木主條達(dá)”。他觀察到，這類病人在發(fā)病前往往有爭吵或憂思等不愉快的經(jīng)歷，發(fā)病后無人傾訴，缺乏良好的心理疏導(dǎo)，都會導(dǎo)滯肝失疏泄、氣機郁結(jié)、橫逆犯胃而發(fā)為呃逆。（此點在陳士鐸《古今醫(yī)統(tǒng)大全》“凡有忍氣郁結(jié)積怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之證”中亦有驗證）。

同時，李天望教授結(jié)合現(xiàn)代心理學(xué)總結(jié)出，該類病人有以下幾大基本特點：①情感豐富——患者偏于感性，心思細(xì)膩，樂于表達(dá)自己的感受;②有表演色彩——患者渴望得到他人的關(guān)注，有時為調(diào)動氣氛不惜夸大事實;③以自我為中心——描述重點多在于自我的情感受傷，多從自我角度出發(fā)認(rèn)識世界;④富于幻想;⑤暗示性高——給與自我強烈的心理暗示，如“我怎么這么差”“我做的很好”等;患者平時對自我要求較高，生活容易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒。當(dāng)此類病人在生活事件中遭受無法解決的問題和內(nèi)心沖突時，可通過強烈的自我心理暗示，以各種各樣的軀體癥狀來替代心理不適。換句話說，心因性呃逆是用來解決或逃避患者自身多重心理問題的一種癥狀替代，它把心理痛苦轉(zhuǎn)化成身體癥狀。

2 臨證經(jīng)驗

李天望教授認(rèn)為，心因性呃逆在治療上既要強調(diào)疏肝解郁，同時亦不忘順應(yīng)脾升胃降之性，以氣為核心，輔以理氣、益氣、降氣。2E998DE9-65C2-4FEB-B71C-686C55786BE1

2.1 疏肝理氣法 朱丹溪曰：“上升之氣，多從肝出?！毙囊蛐赃滥嫫鹩谇橹静凰欤问栊?，影響胃之順降，逆氣動膈，發(fā)為呃逆。其人多心思細(xì)膩，抑郁焦慮，其脈多弦滑，李天望教授在治療此證時強調(diào)以“疏肝解郁，理氣和胃”為法，以柴胡舒肝散為代表方。

2.2 溫中益氣法 李東垣云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！薄蹲C治匯補·呃逆》提出：“傷寒及滯下后，老人、虛人、婦人產(chǎn)后多有呃逆者?！崩钐焱淌谠谂R診中發(fā)現(xiàn)，老年人、體質(zhì)瘦弱的人，中焦脾胃陽虛是其常見癥候。此類人正氣虧虛、元氣不足，多畏寒肢冷，不喜冷飲，其癥遇風(fēng)寒則加重，其舌多淡胖，其脈多細(xì)弱無力。在治療時多強調(diào)溫中益氣，固元求本，以丁香柿蒂湯為代表方。

2.3 重鎮(zhèn)降氣法 對于心因性呃逆的患者，長期呃逆，及呃之甚者，李天望教授認(rèn)為其癥乃氣之大逆，若長此發(fā)展，易致脾腎元氣大為虧竭，因此應(yīng)重用降逆之品，以防元氣虧脫。治本之時及時治標(biāo)，病方可安，其代表方為旋覆代赭湯。同時他建議給予此類患者一定心理的疏導(dǎo)，減輕不良情緒對患者心理造成的影響，并且鼓勵患者樂觀面對生活，積極調(diào)整心態(tài)，使氣機得疏，胃氣得降，則呃逆自止，諸癥自愈。

3 選方用藥特色

3.1 順應(yīng)臟腑之性 李天望教授認(rèn)為順從本臟之性，即是達(dá)到用藥的關(guān)鍵，在治療呃逆時善用柴胡、枳殼藥對，他認(rèn)為柴胡具有升提之功，順應(yīng)肝臟升發(fā)之性，“木郁達(dá)之”，具有舒展的特點，枳殼行氣消脹，具有向下的特點，兩者合用，一升一降，順應(yīng)中焦升降的特點，則呃逆可除。同時對于長期脾氣暴躁或者憂思重重之人，應(yīng)注意顧護(hù)肝臟之陰，如加白芍陰柔之品，補肝陰、養(yǎng)肝血，以復(fù)肝之用。脾喜躁惡濕，胃喜濕惡躁，脾升胃降，二者在維護(hù)中焦氣機上協(xié)調(diào)一致，因此治療呃逆本臟病癥，李天望教授重用旋復(fù)花、代赭石復(fù)胃腑降逆之性。研究[6]顯示苦、辛藥物在治療呃逆中藥藥味中占比64.3%進(jìn)一步說明選用藥物時，應(yīng)重視升降并用之性。

3.2 善用歸經(jīng)藥 “歸經(jīng)”表示藥物作用的部位，是機體對藥物不同部位的選擇作用[7]。李天望教授認(rèn)為呃逆發(fā)病涉及臟腑包括肝、脾、胃、腎、肺，因此用藥之時，多選用歸經(jīng)藥，方能直達(dá)病所，如肝經(jīng)之柴胡、香附，胃經(jīng)之柿蒂、甘草，肺經(jīng)之旋復(fù)花，腎經(jīng)之丁香，諸藥合用，既能兼顧整體，也能專藥專治。同時用藥要分清主次，注意臟腑之間君臣佐使的搭配，針對主證用藥，兼以治療兼夾癥。

3.3 以脾胃為本，多用溫、平 李天望教授在臨床中發(fā)現(xiàn)成年人大多基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，因酗酒、吸煙、藥物、飲食及不良作息習(xí)慣等因素耗損脾胃之氣[8]，乃至先天之氣，表現(xiàn)為上腹部飽脹，隱痛，呃逆，噯氣等不適，病情遷延難愈，因此在用藥中，兼選用溫性或平性藥物調(diào)理先后天之本，如人參、丁香、生姜、大棗、甘草等。后天得健，則水谷精微化生有源，身體機能得以充養(yǎng);先天得充，則元氣充足，疾病易愈。如汪海飚[6]在中醫(yī)治療呃逆用藥的性味歸經(jīng)研究中發(fā)現(xiàn)呃逆用藥主要是溫性， 其次是平性藥物，兩者總占比73.5%。

4 典型醫(yī)案

朱某，男，45歲，于2021年5月1日湖北省中醫(yī)院消化內(nèi)科初診。主訴：呃逆半月，加重3天?，F(xiàn)病史：患者訴半月前與鄰居吵架后開始出現(xiàn)呃逆，每分鐘6～8次，胸脅脹滿，偶有肋脅部牽扯痛、反酸，頻頻嘆氣后可緩解，時感胃脘痛，以手壓之則痛減，食冷后胃脘疼痛加重，腹脹，咽部異物感，遂至武漢市中南醫(yī)院予抑酸護(hù)胃等治療后，癥狀較前稍有緩解，患者素來脾氣急躁，少與人往來，偶喃喃自語。3天前患者因夜間噩夢驚醒，呃逆次數(shù)較前增加，每分鐘15次左右，無法自制，納差，眠差，難以入睡，大便時干時稀，小便可，舌淡紅苔薄黃，邊有齒痕，脈弦。既往史：有慢性萎縮性胃炎病史。西醫(yī)診斷：心因性呃逆;中醫(yī)診斷：呃逆，虛實夾雜證（肝郁氣滯兼中焦虛寒）。治法：疏肝行氣，溫中益氣，降逆止呃。處方：柴胡舒肝散合丁香柿蒂湯合旋覆代赭湯加減。藥用：柴胡10g，枳殼10g，白芍10g，香附10g，玫瑰花10g，合歡皮20g，炒梔子10g，黨參10g，茯苓10g，炒白術(shù)15g，萊菔子10g，丁香10g，柿蒂10g，竹茹10g，旋覆花10g，降香10g，法半夏10g，佛手10g，代赭石30g，炙甘草6g。7劑，日1劑，分2次溫服，同時囑患者轉(zhuǎn)移注意力，多戶外運動，放松心情，調(diào)整心態(tài)。2021年5月7日二診：患者訴服藥后呃逆頻次較前明顯減緩，每分鐘8次左右，呃聲短小，納食稍增，睡眠好轉(zhuǎn)，大便較前好轉(zhuǎn)，小便可，舌淡紅苔薄白，脈弦。繼守一診方7劑，用服法同前。2021年5月14日三診：患者訴服藥后呃逆較前大幅好轉(zhuǎn)，每日2～3次，納尚可，眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈弦。守二診方去梔子，續(xù)服7劑，服法同前。后電話追訪，患者訴未再出現(xiàn)呃逆。

按：《臨證指南醫(yī)案》云：“五行之生克，木動則必犯土?！被颊咭蚺c鄰居吵架，肝氣郁結(jié)，引發(fā)呃逆，同時因噩夢害怕焦慮，則呃逆更加嚴(yán)重，腹脹、咽部異物感、脈弦皆為肝氣不舒之象，患者既往有慢性萎縮性胃炎病史，根據(jù)胃脘冷痛、大便、舌象情況，可知患者素來中焦虛冷，正氣不足?；诖死钐焱淌诒媾K腑，審病位，固虛實，使用柴胡舒肝散根治病因，同時固護(hù)中焦脾胃選用丁香柿蒂湯，又宗《傷寒論》旋覆代赭石湯之義臨床加減。方中以柴胡疏肝散合玫瑰花、合歡皮等條達(dá)肝氣而抑木，四君子湯合丁香、柿蒂溫中益氣、健脾培元，香櫞皮、佛手、降香等理氣寬中，竹茹、梔子清熱化痰，法半夏燥濕健脾行氣，旋覆花性溫，下氣止呃，代赭石重鎮(zhèn)降逆。二診時，患者上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，故續(xù)服。三診時減梔子用量，防苦寒之品久服，中傷脾胃。

5 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心因性呃逆病因不明，其發(fā)病機制可能是通過下丘腦中的多巴胺阻斷起作用的[9]，但有外國學(xué)者[10]表明目前沒有足夠的證據(jù)來指導(dǎo)藥物或非藥物干預(yù)治療心因性呃逆，因此其療效也是無法確定的。李天望教授根據(jù)中醫(yī)學(xué)整體觀念和現(xiàn)代心理學(xué)發(fā)病機理，宗經(jīng)典，重整體，查病機，為治療該病提供了新的見解和思路。2E998DE9-65C2-4FEB-B71C-686C55786BE1

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（收稿日期：2021-09-01 編輯：黃麗君）2E998DE9-65C2-4FEB-B71C-686C55786BE1