李亞利

（河南省洛陽市中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 洛陽 471000）

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或血管阻塞致使血液難以流入大腦而引起的腦組織損傷，包括缺血性與出血性卒中［1-2］。及時有效的治療能夠有效挽救患者生命，但患者通常會遺留多種并發(fā)癥，其中吞咽障礙是常見的并發(fā)癥之一，可對攝食與營養(yǎng)吸收產(chǎn)生影響，還可導(dǎo)致食物誤吸引發(fā)吸入性肺炎。早期采取有效的康復(fù)措施是改善吞咽障礙的關(guān)鍵［3-4］。本研究神經(jīng)肌肉電刺激、康復(fù)訓(xùn)練及針灸治療腦卒中吞咽障礙效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共116例，均為2018年8月至2020年9月我院收治患者，分為對照1組39例、對照2組39例及觀察組38例。對照1組男22例，女17例；年齡50～72歲，平均（56.73±1.75）歲；病程15～30d，平均（18.82±3.19）d。對照2組男23例，女16例；年齡49～72歲，平均（56.69±1.73）歲；病程16～30d，平均（18.89±3.20）d。觀察組男20例，女18例；年齡49～72歲，平均（56.67±1.72）歲；病程13～30d，平均（18.75±3.16）d。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：符合《各類腦血管疾病診斷要點（1995）》［5］腦卒中診斷標準，并存在吞咽障礙，患者及家屬均對研究知悉，患者神志清醒、能夠配合完成研究。

排除標準：合并嚴重心臟疾病或心律失常，既往有吞咽功能障礙，對研究所用儀器難以耐受。

2 治療方法

對照1組實施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。①基礎(chǔ)訓(xùn)練。a.頸部訓(xùn)練：包括頸部前屈、后伸、左右轉(zhuǎn)頭及小范圍旋轉(zhuǎn)；b.呼吸訓(xùn)練：采用吹蠟燭或吹紙條等方式進行腹式呼吸及縮唇呼吸訓(xùn)練；c.發(fā)音訓(xùn)練：首先從簡單的“你、我、他”開始，每字每次2遍，遵循循序漸進的原則，逐漸增長發(fā)音句式、時間并增強訓(xùn)練強度；d.指導(dǎo)患者進行面部肌肉力量訓(xùn)練，首先進行鼓腮、示齒、吮吸等動作，舌部可進行上下、左右、前伸及后縮擺舌等動作，可結(jié)合患者情況適當(dāng)增加阻力訓(xùn)練；e.利用冰凍后的沾水棉棒輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，并囑患者做空咽動作；f.護理人員將清潔后的手指置于患者甲狀軟骨上緣，囑患者做空咽動作，誘發(fā)吞咽反應(yīng)。上述所有訓(xùn)練均每天進行2次，1次30min。②攝食訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取30°半臥位，保持頭部前屈；從患者健側(cè)使用薄小的勺子向患者喂食密度均一、不易松散、易變形的食物，盡量將食物放于舌根處，囑患者吞咽食物后反復(fù)做空咽幾次，保證食塊全部咽下后再進食，每次喂食入口量應(yīng)從3～4mL逐漸增加至15～20mL。攝食訓(xùn)練前應(yīng)備好吸引器等急救設(shè)備，飲食應(yīng)具備色、香、味及溫度。1次30min，每日1次，每周5次。

對照2組在對照1組的基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激。用神經(jīng)肌肉電刺激儀（河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，XY-K-SISS-D）進行干預(yù)，分別于患者喉結(jié)上下方粘貼2個蝶形儀器電極，正中線豎直排列，并使用綁帶固定電極片，并于患者左右耳后乳突處粘貼輔電極。設(shè)置干預(yù)時間為20min、干預(yù)頻率為80Hz，電刺激強度為0～25mA，儀器干預(yù)強度以患者能夠耐受且能夠引起肌肉收縮為宜，干預(yù)過程中囑患者進行吞咽動作的練習(xí)。每日2次，每周5次，2周為一療程。

觀察組在對照組2組的基礎(chǔ)上加用針灸。選取風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、人迎、吞咽、治嗆及舌三針（上廉泉及左右廉泉）?；颊呷∽?，選用一次性毫針對上述穴位進行針刺，取2寸毫針向喉結(jié)方向進針1.5寸刺風(fēng)池穴，以局部有酸脹感為宜。取1寸毫針直刺刺人迎穴0.8寸，以局部有窒息樣針感為宜；取1寸毫針直刺吞咽和治嗆0.3寸，快速捻轉(zhuǎn)行針15 s后出針，不留針。取2寸毫針向舌根方向針刺舌三針1.8寸，以針感向舌根、口腔、頰部放散，患者咽喉部有發(fā)熱、麻脹等感覺為宜。常規(guī)刺法刺翳風(fēng)、完骨，平補平瀉。每日針刺1次，每次30min。

3組均干預(yù)4周。

3 觀察指標

吞咽障礙：吞咽障礙程度，采用洼田飲水試驗進行評定，給予30mL溫水，記錄患者飲水情況。Ⅰ級為5s內(nèi)能夠全部喝完溫水且無嗆咳；Ⅱ級為飲水時間超過5s，但可飲用完，且無嗆咳出現(xiàn)；Ⅲ級為可一次性飲用完，但有嗆咳出現(xiàn)；Ⅳ級為能夠分2次飲用完，有嗆咳；Ⅴ級為飲用過程中頻繁出現(xiàn)嗆咳，無法飲完。

吞咽功能及生活質(zhì)量：采用吞咽功能評定量表（SSA）與吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWALQOL）評定三組干預(yù)前后吞咽功能及生活質(zhì)量。其中SSA：該量表包含吞咽動作、咳嗽反射及咽反射等方面，分值18～46分，分數(shù)與吞咽功能呈負相關(guān)；SWAL-QOL量表共44個條目，各條目均采用1～5級評分法，分值44～220分，分數(shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

用SPSS20.0軟件分析，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，等級采用秩和檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標準

洼田飲水試驗在Ⅰ級、Ⅱ級，正常飲食恢復(fù)為顯效。洼田飲水試驗在Ⅲ級、Ⅳ級，飲食基本恢復(fù)，偶有嗆咳為有效。洼田飲水試驗在Ⅴ級為無效。

5 治療結(jié)果

3組吞咽障礙程度比較見表1。

表1 3組吞咽障礙程度比較 例（%）

3組臨床療效比較見表2。

表2 3組臨床療效比較 例（%）

3組干預(yù)前后吞咽功能和生活質(zhì)量比較見表3。

表3 3組干預(yù)前后吞咽功能和生活質(zhì)量比較 （分，±s）

表3 3組干預(yù)前后吞咽功能和生活質(zhì)量比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照1組比較，△P＜0.05；與對照2組比較，#P＜0.05。

組別 例 SSA SWAL-QOL干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照1組 39 37.36±5.59 25.28±3.96* 105.57±15.42 162.15±17.78*對照2組 39 38.72±5.78 23.45±2.17*△ 104.43±15.76 170.82±18.43*△觀察組 38 37.44±5.63 20.13±2.04*△#104.72±15.77 181.22±20.25*△#t 0.705 31.849 0.056 9.884 P 0.497 0.000 0.946 0.000

6 討 論

吞咽障礙作為腦卒中常見并發(fā)癥，臨床常表現(xiàn)為口腔、咽喉及食管括約肌功能障礙，無法正常傳遞食物，影響機體營養(yǎng)的有效攝入，誘發(fā)營養(yǎng)不良的發(fā)生，還易出現(xiàn)誤吸、滲漏等現(xiàn)象，誘發(fā)吸入性肺炎等不良情況，嚴重影響患者預(yù)后，如錯過最佳康復(fù)時期，甚至可造成終身無法經(jīng)口進食，因此應(yīng)早期給予患者有效的康復(fù)干預(yù)。但單一的康復(fù)手段會對吞咽障礙的恢復(fù)時間造成延長，且康復(fù)效果不明顯。

當(dāng)前臨床用于促進腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)的措施較多，其中康復(fù)鍛煉是較為常見的康復(fù)措施，通過指導(dǎo)患者開展呼吸、攝食等多種訓(xùn)練，以強化吞咽反射，增強吞咽動作協(xié)調(diào)性，從而達到改善吞咽障礙的目的［6-7］。但康復(fù)訓(xùn)練的康復(fù)效果存在一定的局限性，部分嚴重吞咽障礙患者無法參與康復(fù)項目。吞咽障礙的恢復(fù)情況取決于神經(jīng)功能的可塑性及健側(cè)腦組織的代償，故幫助中樞建立運動投射，恢復(fù)器官功能則可達到改善吞咽功能的目的。神經(jīng)肌肉電刺激以神經(jīng)促通技術(shù)與神經(jīng)元再塑原理為指導(dǎo)，利用低頻脈沖電流對患者咽部廢用肌肉以及腦部受損部位進行刺激，增強相應(yīng)部位腦神經(jīng)活性，恢復(fù)中樞至咽喉的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，重建神經(jīng)系統(tǒng)，誘發(fā)廢用肌肉重新收縮并模擬正常的自主運動，促進吞咽功能恢復(fù)。針灸是以“絡(luò)脈所過、主治所及”為原則開展的康復(fù)干預(yù)措施。吞咽障礙屬中醫(yī)“喉痹”范疇，病疾在咽，病位在腦［8］。翳風(fēng)、風(fēng)池穴分屬手足少陽經(jīng)，配完骨穴可達到熄風(fēng)通絡(luò)、開竅益音之功。廉泉穴位于舌根部，“廉泉主舌下腫難言，舌縱涎出，口噤，舌根急縮，下食難”故針刺上廉泉及左右廉泉，可通腦醒神，激發(fā)舌咽之經(jīng)氣，通利咽喉。吞咽、人迎、治嗆均在舌咽及迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)內(nèi)，針刺后可激活受損神經(jīng)，促進吞咽相關(guān)反射的重新建立，從而達到改善吞咽功能的目的?？祻?fù)訓(xùn)練與神經(jīng)肌肉電刺激可對吞咽障礙起到一定的緩解作用，但在此基礎(chǔ)上加用針灸的康復(fù)效果更佳。3種康復(fù)措施聯(lián)合可相互協(xié)調(diào)、補充，增強誘導(dǎo)刺激，促使損傷神經(jīng)細胞得到有效修復(fù)，從而有效促進吞咽功能的恢復(fù)，利于改善患者生活質(zhì)量。