余敏鋒，何劉鑫

（江西省九江市九江市中醫(yī)醫(yī)院腎病1科/腫瘤科，江西 九江 332900）

糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重且最常見的慢性并發(fā)癥之一，主要由糖尿病微血管病變所致，臨床主要表現(xiàn)是蛋白尿，其后逐漸出現(xiàn)水腫、高血壓甚至氮質(zhì)血癥［1］。在我國(guó)糖尿病腎病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，逐漸成為導(dǎo)致終末期腎臟病的病因之首［2］。我院用中西醫(yī)結(jié)合方法治療取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2020年5月至2021年5月我院腎病科收治的III期和IV期糖尿病腎病患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡33～68歲，平均（51.36±7.32）歲；病程13～84個(gè)月，平均（49.38±6.95）個(gè)月。觀察組男15例，女15例；年齡31～72歲，平均（53.32±7.64）歲；病程15～81個(gè)月，平均（51.37±6.68）個(gè)月。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］糖尿病腎病的Mogensen分期Ⅲ期（早期糖尿病腎病期）、Ⅳ期糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期（DN））。中醫(yī)辨證為脾腎氣虛證。主癥為小便頻數(shù)或清長(zhǎng)，或渾濁如脂膏，納呆，疲乏；次癥為面色蒼白，腰膝酸軟，或少尿，肢體浮腫。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn)；②愿意接受口服院內(nèi)制劑，并配合隨訪；③預(yù)計(jì)生存期大于等于12個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能損害；②對(duì)恩格列凈及中藥成分過敏；③eGFR低于45ml/min；④患者有不易控制的精神病史；⑤預(yù)計(jì)生存期小于12個(gè)月。

2 治療方法

兩組均給予口服恩格列凈（上海勃林殷格翰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171073）10～25mg，日1次，早上空腹或餐后。

觀察組加用益氣固攝濃縮丸，藥用黨參43g，黃芪58g，白術(shù)43g，山藥58g，陳皮43g，白扁豆43g，鹿銜草58g，白茅根58g，芡實(shí)35g，薏苡仁43g，川芎35g。由本院制劑室統(tǒng)一制成丸劑?？诜?5丸，日3次，餐后口服。

兩組1個(gè)療程均為4周，連續(xù)觀察2個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

觀察治療過程中水腫、尿量、血壓等癥狀及體征變化。初始治療的6個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查尿白蛋白排出率（UAER）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、24小時(shí)尿蛋白定量（UTP）、腎功能（ Scr、BNN）、血漿白蛋白（ALB）、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1）。

用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料首先使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，正態(tài)分布者采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者采用Mann Whitney U秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)》［4］制定。顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，臨床主要癥狀積分減少大于等于50%。有效：臨床主要癥狀積分減輕30%～50%。無效：臨床主要癥狀積分減輕小于30%，癥狀無改善或加重。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后微炎性狀態(tài)比較見表1。

表1 兩組治療前后微炎性狀態(tài)比較 （±s）

表1 兩組治療前后微炎性狀態(tài)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 UAER（ug/min） UACR（mg/g） ALB（g/l） FBG（mmol/l）對(duì)照組 30 治療前 98.92±9.68 89.39±8.21 24.36±2.69 12.36±3.65治療后 67.86±8.23* 49.36±6.27* 35.68±3.58* 7.26±2.68*觀察組 30 治療前 97.62±9.81 88.24±8.23 23.63±2.39 11.68±2.98治療后 59.62±7.52*△ 59.21±6.35*△ 37.82±3.61*△ 6.21±2.35*△

兩組治療前后微炎性狀態(tài)比較見表2。

表2 兩組治療前后微炎性狀態(tài)比較 （±s）

表2 兩組治療前后微炎性狀態(tài)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 HbA1（%） 血SCr（umol/l） BUN（mmol/l） 24hUab（mg/24h）對(duì)照組 30 治療前 8.96±2.32 145.21±25.68 12.37±3.31 330.36±41.36治療后 7.61±1.92* 115.92±21.34* 10.35±2.96* 280.36±35.76*觀察組 30 治療前 9.20±2.67 142.37±26.34 12.63±3.19 333.25±43.27治療后 5.37±1.63*△ 103.38±18.31*△ 8.62±2.15*△ 250.35±33.34*△

兩組療效比較見表3。

表3 兩組療效比較 例（%）

6 討 論

目前糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，部分研究認(rèn)為與多種因素密切相關(guān)，包括血流動(dòng)力學(xué)改變、代謝紊亂、炎癥反應(yīng)、自噬、細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激以及遺傳因素等［5］。當(dāng)前治療糖尿病腎病僅僅以控制血糖、蛋白尿等為主。恩格列凈是一種全新靶點(diǎn)降糖藥物，主要是通過抑制近端腎小管的 SGLT-2對(duì)葡萄糖的重吸收來改善T2DM的血糖水平［6］，除了控制血糖以外，SGLT-2 抑制劑能夠帶來降低血壓［7-8］、減輕體重、降低尿酸［9］、減少尿蛋白［10-11］和延緩腎臟病進(jìn)展［12-13］等多重獲益。

DN屬中醫(yī)“消渴”、“水腫”、“虛勞”、“尿濁”、“關(guān)格”、“腎消”等范疇。“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。中醫(yī)認(rèn)為，本病的發(fā)生與脾腎兩臟相關(guān)。脾氣虛，則散精不及，導(dǎo)致痰濕、濁毒內(nèi)生，精微之物流失，不能為機(jī)體所用，津液運(yùn)化失司，引起消渴，消渴日久，脾胃虧虛，后天之本難以滋養(yǎng)失于對(duì)先天之腎精，加重腎精虧虛，腎失于固攝，腎虛水泛，最終導(dǎo)致脾腎氣虛可出現(xiàn)尿甘、尿多，乃至尿蛋白的發(fā)生，最終引起DN。益氣固攝濃縮丸為我院院內(nèi)制劑，方中以黨參、黃芪益氣補(bǔ)虛，白術(shù)、陳皮燥濕健脾，山藥補(bǔ)益脾腎，白扁豆?jié)B濕健脾，薏苡仁利濕泄?jié)帷⒔∑?，鹿銜草、芡?shí)補(bǔ)腎固精，川芎活血化瘀，白茅根清熱涼血。全方有益氣固攝、升清降濁之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪多糖對(duì)可能通過抑制TGF-β1/Smads信號(hào)通路對(duì)糖尿病引起的腎臟損傷起到保護(hù)作用［14］，黨參多糖聯(lián)合SIRT4通過抑制線粒體凋亡途徑來抑制體外糖尿病血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡［15］。白術(shù)揮發(fā)油、山藥多糖可以調(diào)節(jié)糖尿病小鼠糖脂代謝紊亂［16-17］。薏苡仁多糖能夠改善實(shí)驗(yàn)性2型糖尿病大鼠胰島素抵抗［18］。芡實(shí)醇提物具可以降低DN大鼠尿蛋白［19］。另外，臨床研究證實(shí)益氣固攝濃縮丸能調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，減輕炎癥，降低尿蛋白、減少腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物［20-21］。

研究顯示，觀察組UAER、UACR、ALB、HbA1、SCr、血BUN、24hUab指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組?？梢娨鏆夤虜z濃縮丸聯(lián)合恩格列凈治療III和IV期糖尿病腎病可以降低尿蛋白，改善腎功能。