蔣菲菲

（河南省民權(quán)縣人民醫(yī)院血液透析室，河南 商丘 476800）

慢性腎功能衰竭是一組以腎小球?yàn)V過(guò)率降低、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂未特征的臨床綜合征，通常有原發(fā)性腎病史或繼發(fā)腎臟疾病導(dǎo)致的腎臟及腎功能損傷，累及機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)，對(duì)患者的生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［1］。常規(guī)西醫(yī)治療一般以降壓、控糖、降脂、調(diào)整水電解質(zhì)紊亂、糾正貧血等基礎(chǔ)治療為主。本研究用核桃承氣湯加減輔治早中期慢性腎衰竭療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共70例，均為2019年2月至2021年2月我院收治的早中期慢性腎衰竭患者，隨機(jī)平均分成研究組和對(duì)照組各35例。研究組年齡42～78歲，平均（54.51±4.30）歲；男20例，女15例；原發(fā)病為腎病綜合征7例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病11例，慢性腎炎11例；早期腎衰（腎小球?yàn)V過(guò)率在60～90mL/min）19例，中期腎衰（腎小球?yàn)V過(guò)率在30～60ml/min）16例。對(duì)照組年齡43～78歲，平均（54.63±4.27）歲；男21例，女14例；原發(fā)病為腎病綜合征6例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病10例，慢性腎炎13例；早期腎衰18例，中期腎衰17例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》中關(guān)于慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）＜80mL/min，血肌酐（serum creatinine，Scr）＞133μmol/L，伴腎臟疾病或累及腎臟系統(tǒng)。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性腎衰竭中醫(yī)診療指南》中關(guān)于慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且辨證分型為脾腎腎氣（陽(yáng)）虛、痰濁瘀阻證［3］，主癥為腰膝酸軟、肢體困重，氣短懶言，納呆少食，面色晦暗，惡心嘔吐，次癥為倦怠乏力、夜尿增多、肢體麻木、脘腹脹滿(mǎn)、口淡不渴、肌膚甲錯(cuò)、大便不實(shí)，舌苔厚膩，舌質(zhì)紫暗或瘀斑，脈沉細(xì)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》中關(guān)于慢性腎衰竭的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《慢性腎衰竭中醫(yī)診療指南》中關(guān)于慢性腎衰竭的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及脾腎腎氣（陽(yáng)）虛、痰濁瘀阻證型；②未實(shí)行腎臟替代治療；③患者皆自愿接受研究試驗(yàn)，并承諾完成研究治療療程，簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②感染性疾病、高血壓、糖尿病、代謝性疾病、電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)疾病未得到控制；③腎功能衰竭失代償期、尿毒癥；④?chē)?yán)重心腦血管疾??；⑤活動(dòng)期消化性潰瘍或出血；⑥精神疾病。

2 治療方法

兩組均用西醫(yī)基礎(chǔ)治療?；颊叩望}、低脂、低蛋白飲食，給予常規(guī)糾正酸堿紊亂、水電解質(zhì)紊亂，降糖、降脂、降壓、抗感染等治療。并給予口服卡托普利（中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022986），1天2次，1次12.5mg；口服復(fù)方氨基酸膠囊（深圳萬(wàn)和制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000478），1天2次，每次350mg；皮下注射重組人類(lèi)紅細(xì)胞生成素（上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)BS980034），1周3次，每次20IU/kg，4周后酌情調(diào)整用藥劑量，目標(biāo)值是Hb110～120g/L。治療8周為1個(gè)療程。

研究組加用核桃承氣湯加減方治療。藥用桃仁10g，當(dāng)歸10g，黨參15g，茯苓12g，淫羊藿12g，桂枝6g，厚樸6g，枳實(shí)6g，姜半夏6g，酒大黃6g，澤蘭6g?？诟缮跫訛趺?0g，天花粉30g；蛋白尿嚴(yán)重者加補(bǔ)骨脂15g、益智10g；皮膚瘙癢者加白花蛇舌草30g，烏梢蛇10g；伴惡心嘔吐、食欲不振者加黃連1.5g、荷葉10g；胃寒甚者加砂仁6g（后下），干姜6g（后下）；貧血甚者加肉蓯蓉15g，阿膠6g（沖服）；水腫甚者加大腹皮10g，豬苓10g；乏力甚者加高麗參10g（另燉），黃芪60g；瘀血甚者加地龍10g，水蛭6g。分早晚2次餐后溫服，治療8周為一療程。

3 觀(guān)察指標(biāo)

分別在治療前和治療8周后抽取清晨空腹靜脈血樣本5ml，以離心機(jī)3000r/min離心10min，分離出上層血清，置于-15°C冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆?。?yīng)用雅培CA-8000全自動(dòng)生化分析儀。①腎功能指標(biāo)：24h尿蛋白、肌酐清除率（Ccr）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）；②炎癥因子指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）、血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）；③氧化應(yīng)激指標(biāo)：血清超氧化物歧化酶（SOD），采用上海酶聯(lián)生物科技有限公司的試劑盒，以酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）進(jìn)行測(cè)定；④氧化應(yīng)激指標(biāo)：總抗氧化能力（Total Antioxidant Capacity，TAC），采用上海銘博生物科技有限公司的試劑盒，以化學(xué)發(fā)光法測(cè)定；⑤氧化應(yīng)激指標(biāo)：丙二醛（Malondialdehyde，MDA），采用北京雷根生物技術(shù)有限公司的試劑盒，以TBA比色法對(duì)進(jìn)行測(cè)定。嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室無(wú)菌操作，并按照試劑盒上說(shuō)明書(shū)規(guī)范操作。

治療期間不良反應(yīng)。治療療程結(jié)束后觀(guān)察終末期腎衰竭（ESRD）的發(fā)生情況。

治療前和治療8周后，參考《中國(guó)腎臟病學(xué)》對(duì)中醫(yī)癥候進(jìn)行評(píng)價(jià)［4］，將各項(xiàng)評(píng)分相加計(jì)算出總分，得分越高表示中醫(yī)癥候越嚴(yán)重。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行療效判定。顯效：相關(guān)中醫(yī)癥候積分下降大于60%，Scr下降大于20%，血清腎小球?yàn)V過(guò)率增加大于20%。有效：相關(guān)中醫(yī)癥候積分下降30%～60%，Scr下降10%～20%，血清腎小球?yàn)V過(guò)率增加10%～20%。穩(wěn)定：相關(guān)中醫(yī)癥候積分下降小于等于30%，Scr未見(jiàn)明顯升高或下降小于等于10%，血清腎小球?yàn)V過(guò)率未見(jiàn)明顯提高或增加小于等于10%。無(wú)效：相關(guān)中醫(yī)癥候無(wú)明顯變化，甚至加重，Scr升高，血清腎小球?yàn)V過(guò)率增加。

5 治療結(jié)果

兩組中醫(yī)癥候積分見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前和治療8周后中醫(yī)癥候積分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前和治療8周后中醫(yī)癥候積分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P研究組 35 22.32±3.32 8.05±1.70 22.634 0.000對(duì)照組 35 22.36±3.27 15.31±2.32 10.403 0.000 t 0.051 14.933 P 0.960 0.000

兩組臨床療效比較見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前和治療8周后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前和治療8周后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前和治療8周后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；治療8周后兩組比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 24h尿蛋白（mg/L） Ccr（ml/min） Scr（μmol/L） BUN（mmol/L）研究組 35 治療前 85.80±17.32 49.04±6.96 228.75±25.45 15.13±2.48治療8周 53.89±10.16 *△ 67.57±9.71 *△ 153.18±16.58 *△ 9.44±1.62 *△對(duì)照組 35 治療前 85.98±16.89 48.89±6.85 231.22±26.53 15.26±2.55治療8周 76.50±15.31* 59.30±8.82* 182.37±19.36* 11.61±1.86*

兩組治療前和治療8周后炎癥因子比較見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前和治療8周后炎癥因子比較 （±s）

表4 兩組治療前和治療8周后炎癥因子比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療8周后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 CRP（mg/L）IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L）研究組 35 治療前 9.44±1.34 95.22±10.67 54.12±6.56治療8周 4.68±0.63 *△ 54.56±6.91*△ 36.04±4.31*△對(duì)照組 35 治療前 9.41±1.32 94.68±10.52 53.39±6.43治療8周 6.78±0.86* 69.89±8.21* 45.62±5.02*

兩組治療前和治療8周后炎癥因子比較見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前和治療8周后炎癥因子比較 （±s）

表5 兩組治療前和治療8周后炎癥因子比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療8周后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 TAC（kμ/L）MDA（nmol/mL） SOD（μ/L）研究組35治療前 6.80±0.96 8.40±0.92 76.38±9.10治療8周11.28±0.83*△ 4.96±0.36*△ 118.36±12.01*△對(duì)照組35治療前 6.79±0.98 8.41±0.88 76.44±9.11治療8周 8.96±1.02* 7.01±0.75* 0.31±11.35*

研究組治療療程結(jié)束后，未見(jiàn)發(fā)生ESRD病例，對(duì)照組治療療程結(jié)束后出現(xiàn)ESRD 3例，發(fā)生率為8.6%，兩組發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（χ2=1.39，P＞0.05）。

安全性評(píng)價(jià)：兩組治療期間均未見(jiàn)肝功能異常、心電圖異常、高鉀血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)；研究組治療期間有3例大便次數(shù)增加，無(wú)需特殊干預(yù)。兩組皆無(wú)脫落病例。兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（χ2=1.39，P＞0.05）。

6 討 論

中醫(yī)認(rèn)為，慢性腎衰竭病位在腎，但與肺、脾、肝三臟虧虛有關(guān)，是因水飲、濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物蓄積于體內(nèi)，久之致使脈絡(luò)阻滯、氣機(jī)逆亂，傷及正氣，形成癥積，損傷腎臟，最終衰敗，本病之初以正虛為主，虛久致實(shí)［5］。由于飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等原因，或由于多種腎臟疾病誤治失治，久之致脾虛失運(yùn)，腎虛開(kāi)闔失司，損及正陽(yáng)，發(fā)展至脾腎陽(yáng)虛之證；脾虛、腎陽(yáng)虛日久，而致濕濁不化，停滯于體內(nèi)，泛濫于皮膚，遂出現(xiàn)腰膝酸軟、肢體困重、面色晦暗、倦怠乏力、夜尿增多、脘腹脹滿(mǎn)、口淡不渴、肌膚甲錯(cuò)等一系列癥狀。

慢性腎衰竭屬中醫(yī)“關(guān)格”、“尿毒”、“ 癥閉”范疇。慢性腎衰竭的共同通路是腎纖維化，腎纖維化屬中醫(yī)“癥積”的范疇。“癥積”實(shí)質(zhì)是“瘀血”，癥積的中醫(yī)病機(jī)是腎絡(luò)瘀阻，相關(guān)研究表明，腎纖維化的程度與腎絡(luò)瘀阻程度顯著相關(guān)［6］?，F(xiàn)代中醫(yī)研究指出［7］，慢性腎衰竭早期癥積屬“微癥瘕”，易于消除，但隨著病情進(jìn)展，癥積漸大會(huì)越來(lái)越難消除，進(jìn)入中期以后，癥積范圍會(huì)蔓延至整個(gè)腎臟，腎功能?chē)?yán)重受損，因此一般認(rèn)為中醫(yī)治療慢性腎衰竭的治療時(shí)機(jī)應(yīng)定位于早中期，早中期慢性腎衰竭病機(jī)以脾腎氣虛為主，應(yīng)以祛濕降濁、扶正祛邪、溫補(bǔ)脾腎為治療原則。

核桃承氣湯最早見(jiàn)于《傷寒論》［8］，原方劑為桃仁、芒硝、枳實(shí)、厚樸、桂枝、酒大黃、甘草，方中酒大黃、枳實(shí)、厚樸合桃仁能通利排毒、活血祛瘀之功。現(xiàn)代藥理研究表明［9］，酒大黃有顯著的涼血解毒作用，可加快機(jī)體氨代謝，加粗肌酐、尿素等排出，減少氮代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積；大黃中的葡萄糖苷、大黃鞣酸、瀉下等藥物成分，可抑制腎小管上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，從而阻礙腎纖維化進(jìn)程；桂枝助心行血、溫經(jīng)通脈，配之可促血液循環(huán)，現(xiàn)代藥理研究表明［10］，桂枝可調(diào)節(jié)血清中SOD活性，降低血清中MDA含量，起到增加抗氧化活性，減少氧化應(yīng)激損傷的作用。在原方基礎(chǔ)上去芒硝，加黨參、當(dāng)歸、姜半夏、茯苓、澤蘭、淫羊藿，加減方更適合慢性腎衰竭長(zhǎng)期服用。黨參補(bǔ)脾益肺，適用于各種氣虛不足，當(dāng)歸活血補(bǔ)血，黨參合當(dāng)歸可起到氣血雙補(bǔ)之功；姜半夏、茯苓降逆止嘔、利水寧心，二者合用可緩解患者失眠、惡心嘔吐等癥狀；澤蘭可散癰消腫、活血祛瘀，可緩解因血瘀內(nèi)停所致的小便不利、夜尿增多的癥狀；淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)、祛風(fēng)除濕、利小便，從根本上治療腎陽(yáng)虛，滋而不膩，溫而不燥。全方有瀉熱導(dǎo)濁、清熱祛毒、活血祛瘀、溫陽(yáng)通下之功。研究結(jié)果顯示，研究組治療8周后中醫(yī)癥候積分，腎功能指標(biāo)24h尿蛋白、Scr、BUN，炎癥因子CRP、IL-6、TNF-α、氧化應(yīng)激指標(biāo)MDA組間比較降低更明顯，Ccr和氧化應(yīng)激指標(biāo)TAC、SOD組間比較升高更明顯；研究組療效優(yōu)于對(duì)照組，治療療程結(jié)束后未見(jiàn)ESRD病例。提示核桃承氣湯加減方可改善由于相關(guān)病因病機(jī)所致癥候，同時(shí)可顯著減少體內(nèi)毒素與代謝廢物的堆積，改善機(jī)體炎癥狀態(tài)，減少氧化應(yīng)激損傷，從而改善腎功能，阻礙腎衰竭疾病進(jìn)展。統(tǒng)計(jì)結(jié)果還顯示，研究組用藥期間未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，核桃承氣湯輔治早中期慢性腎衰竭的臨床療效較好，可改善臨床癥候及機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善腎功能，阻礙慢性腎衰竭病情進(jìn)展，安全性較好。