徐 佳，李 駭

（河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000）

LDH是骨科常見臨床病癥，其致病原因主要為腰椎間盤出現(xiàn)退變，椎間盤纖維環(huán)出現(xiàn)破裂情況，髓核突出壓迫或刺激相鄰的脊神經(jīng)根，從而出現(xiàn)一系列癥狀，如腰痛、下肢麻木等［1］。臨床多采用推拿、針灸等保守治療方法，若保守治療不佳，往往采取手術(shù)療法，PTED是目前臨床常用手術(shù)方法，但該手術(shù)存在腰椎髓核摘除不徹底情況，容易導(dǎo)致術(shù)后疼痛殘留發(fā)生，從而影響手術(shù)效果和患者術(shù)后生活質(zhì)量［2］。本研究用身痛逐瘀湯輔治LDH術(shù)后血瘀證取得較好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共120例，均為2019年6月至2020年6月我院收治的PTED術(shù)后出現(xiàn)疼痛殘留患者，隨機(jī)分為兩組各60例。對(duì)照組男35例，女25例；年齡29～62歲，平均（42.46±4.75）歲；LDH病程0.3～5.5年，平均（2.42±0.35）年；L4～533例，L5/S127例。觀察組男36例，女24例；年齡31～60歲，平均（41.84±4.16）歲；LDH病程0.5～6.5年，平均（2.58±0.41）年；L4～536例，L5/S124例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①LDH西醫(yī)診斷符合《腰椎間盤突出癥》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②單節(jié)段LDH；③均首次行PTED治療，手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成；④術(shù)后存在疼痛殘留，疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分大于等于3分；⑤知情同意；⑥符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］。術(shù)后辨證為血瘀證。主癥為刺痛、痛有定處、拒按、脈絡(luò)瘀血、皮下瘀斑。次癥：肌若魚鱗、肢體麻木。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈弦緊或澀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不屬于血瘀證；②腰椎其他病變；③多節(jié)段LDH；④心肝腎嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑤妊娠、哺乳期；⑥精神異常、手術(shù)不耐受。

2 治療方法

兩組均行PTED治療。術(shù)后靜脈滴注頭孢曲松鈉（上海羅氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10983037）2g，日1次，連用3日；靜脈滴注七葉皂苷鈉（山東綠葉制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003560）10mg，日1次，連用5日?？诜崦朗胬稚⑵êＤ峡抵ニ帢I(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052324）0.1g，日2次，連用5日。術(shù)后第2日下地適當(dāng)活動(dòng)（佩戴腰圍），第3日訓(xùn)練抬高直腿，拆線出院（術(shù)后10日左右）。佩戴腰圍3～4周。

觀察組加用身痛逐瘀湯加減。藥用川牛膝和秦艽各15g，益母草20g，羌活、川芎、紅花、桃仁、沒藥、延胡索、香附、地龍各10g，甘草6g。伴懶言、乏力、少氣加黃芪30g，黨參20g；伴明顯冷痛加肉桂5g，桂枝10g；麻木兼具加土鱉蟲10g；腫痛明顯減輕兼腰部酸軟無力，去沒藥和地龍，另加桑寄生30g，杜仲、續(xù)斷各1g。日1劑，水煎，取藥汁400mL，早晚分服。

兩組療程均為1個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)兩組治療前后疼痛殘余情況，0～10分，無痛（記0分），劇痛（記10分）。

用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)分表和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評(píng)估術(shù)后恢復(fù)情況。JOA下腰痛評(píng)分表評(píng)估項(xiàng)目包括日?；顒?dòng)、主觀癥狀、客觀體征，總分0～29分，其中日?；顒?dòng)記14分，主觀癥狀記9分，客觀體征記6分，分?jǐn)?shù)越高提示功能恢復(fù)越好。ODI評(píng)估內(nèi)容包括疼痛強(qiáng)度、社會(huì)生活、性生活等10個(gè)問題，每個(gè)問題分別記0～5分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙越重［3］。

中醫(yī)癥候積分：據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］按主要癥狀各項(xiàng)嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。刺痛：無癥狀計(jì)0分，輕度癥狀計(jì)1分，中度癥狀計(jì)2分，重度癥狀計(jì)3分；拒按：無癥狀計(jì)0分，輕度癥狀計(jì)1分，中度癥狀計(jì)2分，重度癥狀計(jì)3分；皮下瘀斑：無癥狀計(jì)0分，輕度癥狀計(jì)1分，中度癥狀計(jì)2分，重度癥狀計(jì)3分；肢體麻木：無癥狀計(jì)0分，輕度癥狀計(jì)1分，中度癥狀計(jì)2分，重度癥狀計(jì)3分。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］擬定。臨床控制：中醫(yī)證候積分改善大于等于95%，腰腿痛消失，直腿可抬高80°以上。顯效：腰腿痛基本消失，中醫(yī)證候積分改善70%～95%，直腿可抬高70°～80°，對(duì)平時(shí)工作無影響，但若勞累，會(huì)有不適感存在。有效：腰腿較前疼痛減輕，腰部功能得到改善，中醫(yī)證候積分改善30%～70%為有效。無效：積分改善小于30%。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 例 刺痛 拒按 皮下瘀斑 肢體麻木治療前 對(duì)照組 60 2.18±0.26 2.26±0.33 2.34±0.31 2.27±0.26觀察組 60 2.26±0.24 2.29±0.31 2.29±0.33 2.31±0.24 t 1.751 0.513 0.855 1.532 P 0.082 0.609 0.394 0.128治療后 對(duì)照組 60 1.23±0.14*1.45±0.17*1.33±0.15*1.39±0.16*觀察組 60 1.01±0.12*1.12±0.14*1.06±0.12*1.12±0.14*t 9.242 11.607 10.887 9.837 P 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組治療前后VAS評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P對(duì)照組 60 4.38±0.51 2.52±0.45 21.183 0.000觀察組 60 4.41±0.48 1.91±0.36 32.275 0.000 t 0.332 8.199 P 0.740 0.000

兩組術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月JOA下腰痛評(píng)分及ODI評(píng)分比較見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后JOA下腰痛評(píng)分及ODI評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組術(shù)前術(shù)后JOA下腰痛評(píng)分及ODI評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 時(shí)間 例 JOA下腰痛評(píng)分 ODI評(píng)分術(shù)前 對(duì)照組 60 15.05±2.60 28.64±3.59觀察組 60 14.83±2.57 29.01±1.20 t 0.466 0.757 P 0.642 0.451術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組 60 22.63±3.27* 13.76±1.51*觀察組 60 24.90±3.35* 10.23±1.45*t 3.756 13.061 P 0.000 0.000

6 討 論

臨床對(duì)LDH多采取保守治療，但保守治療疾病易復(fù)發(fā)，因此對(duì)于癥狀較重、保守治療療效欠佳以及巨大椎間盤突出等患者，采用手術(shù)療法效果更佳。PTED作為一種微創(chuàng)手術(shù)方法，具有較多優(yōu)點(diǎn)，如創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等，但術(shù)后部分患者仍會(huì)存在疼痛、麻木等殘留癥狀，影響遠(yuǎn)期效果。

術(shù)后疼痛殘余是PTED一種常見的術(shù)后并發(fā)癥，其出現(xiàn)原因可能與以下因素有關(guān)：①神經(jīng)根被長(zhǎng)時(shí)間壓迫，損傷已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)；②術(shù)中牽拉導(dǎo)致神經(jīng)根損傷加重；③病變產(chǎn)生的刺激作用術(shù)后并未完全消除；④術(shù)后腰椎應(yīng)力改變；⑤結(jié)締組織增生引發(fā)的炎癥反應(yīng)等。關(guān)于PTED術(shù)后疼痛殘留的治療目前尚無十分有效的方案，雖然服用止痛藥物能在一定程度緩解患者疼痛，但其效果并不理想，對(duì)改善患者腰椎功能亦無較大幫助。

傳統(tǒng)中醫(yī)雖然并無術(shù)后疼痛殘留的相關(guān)記載，但根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸為“腰痛”、“痹證”范疇。認(rèn)為手術(shù)操作會(huì)對(duì)脈絡(luò)造成一定損傷，影響氣血運(yùn)行，從而導(dǎo)致氣滯瘀血，引起疼痛、麻木之癥。身痛逐瘀湯出自清代醫(yī)家王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，具有活血化瘀通絡(luò)、祛風(fēng)除濕止痛之功［5］。方中秦艽除濕祛風(fēng)、止痹息痛，羌活散表寒、祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、止痛，紅花、桃仁活血、通經(jīng)、散瘀止痛，川芎行氣、活血祛瘀、祛風(fēng)、止痛，延胡索行氣、化瘀、止痛，香附消腫、行氣、調(diào)經(jīng)止痛，沒藥活血、消腫、止痛，益母草清熱解毒、活血調(diào)經(jīng)、消腫，地龍通絡(luò)除痹、息風(fēng)止痙，川牛膝活血通經(jīng)、止痛、祛風(fēng)除濕、引火下行，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏活血化瘀、通絡(luò)、祛風(fēng)散寒、調(diào)理氣血等功效。研究顯示，身痛逐瘀湯有機(jī)體代謝調(diào)節(jié)及促進(jìn)組織恢復(fù)、改善機(jī)體微循等作用，可顯著緩解臨床癥狀的作用［6］。

綜上所述，身痛逐瘀湯輔治PTED術(shù)后疼痛效果較好。