楊冰冰，陳 平

（1.重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院，重慶 401320；2.重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院，重慶 400054）

失眠癥為常見(jiàn)睡眠障礙，可引起入睡困難、易驚醒、睡眠淺等癥狀，不僅嚴(yán)重降低患者晚間睡眠質(zhì)量，還可對(duì)日間工作及學(xué)習(xí)造成影響［1-2］。目前，臨床多采用藥物治療失眠癥，但長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜、催眠藥物易形成藥物依賴，進(jìn)一步加重病情，誘發(fā)難治性失眠。右佐匹克隆片為非苯二氮卓類催眠藥，耐受性好，不易形成藥物依賴，利于改善睡眠狀況［3-4］。但難治性失眠病情復(fù)雜，單藥治療難以取得理想效果。失眠癥屬中醫(yī)“不寐”范疇，心脾兩虛為主要證型。加減歸脾湯則始見(jiàn)于《正體類要》，既能補(bǔ)脾益氣，又能滋養(yǎng)心血［5］。本研究用加減歸脾湯聯(lián)合右佐匹克隆片治療難治性失眠效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共86例，均為我院2019年5月至2021年5月收治患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各43例。對(duì)照組男18例，女25例；年齡25～59歲，平均（41.69±4.58）歲；病程1～6年，平均（3.15±0.42）年；體質(zhì)量指數(shù)18～27kg/m2，平均（23.26±1.32）kg/m2。觀察組男19例，女24例；年齡27～59歲，平均（41.75±4.62）歲；病程1～6年，平均（3.18±0.44）年；體質(zhì)量指數(shù)18～27kg/m2，平均（23.29±1.35）kg/m2。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參考《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》［6］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。①有失眠的典型癥狀，入睡困難、醒后不能再睡，睡眠不足5h；②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）總分大于等于14分，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分大于等于50分；③反復(fù)發(fā)作，曾接受2種以上催眠藥治療未到顯效者。中醫(yī)辨證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］中心脾兩虛型不寐診斷：主癥為不寐且反復(fù)發(fā)作，次癥為心悸、健忘、神疲乏力、頭暈?zāi)垦?，舌淡紅苔薄，脈細(xì)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②病程2年以上；③年齡20～70歲；④患者及家屬知情同意，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①軀體疾病等引起的繼發(fā)性失眠；②肝腎衰竭嚴(yán)重；③伴有惡性腫瘤；③存在酒精依賴史；④辨證不屬于心脾兩虛證；⑤藥物過(guò)敏，依從性差。

2 治療方法

兩組均用右佐匹克隆片（成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100074）1.5mg，每日1次，睡覺(jué)前30min口服；艾司唑侖片（天津太平洋制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020291）1mg，中午飯后口服2mg，睡前30min，口服；維生素B6片（華中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020613）10mg，每日3次，口服。3種藥物連用14天。14天后失眠改善后單用右佐匹克隆片1.5mg，睡前30min口服，連續(xù)服用42天。

觀察組加用加減歸脾湯。藥用黨參15g，白術(shù)10g，甘草6g，黃芪15g，當(dāng)歸10g，制遠(yuǎn)志6g，炒酸棗仁10g，茯神10g，龍眼肉10g，升麻10g。不寐嚴(yán)重加首烏藤15g、合歡皮10g、柏子仁10g、龍骨15g、牡蠣15g，便溏加鹽益智仁10g，納差加麥芽15g、砂仁10g，熱重加黃連10g，肝郁加北柴胡10g、郁金10g，頭昏加天麻10g，心悸改甘草為炙甘草，免疫力低下者加菌靈芝10g。加水浸泡30min，水煎2次取藥液300mL，分早中晚3次服用。連續(xù)服用56天。

3 觀察指標(biāo)

睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)估睡眠質(zhì)量，量表共19個(gè)項(xiàng)目，總計(jì)21分，得分越低越好。

睡眠情況：采用多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)實(shí)際睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、夜間覺(jué)醒次數(shù)變化。

用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］。臨床痊愈：睡眠時(shí)間復(fù)常，或夜間睡眠超6h，醒后精神好。顯效：睡眠明顯改善，入睡困難等癥狀基本消失，睡眠時(shí)間增加3h以上。有效：入睡困難等癥狀減輕，睡眠時(shí)間增加不足3h。無(wú)效：未達(dá)“有效”標(biāo)準(zhǔn)。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后睡眠情況比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后睡眠情況比較 （±s）

表2 兩組治療前后睡眠情況比較 （±s）

組別 例 實(shí)際睡眠時(shí)間（min） 睡眠潛伏期（min） 夜間覺(jué)醒次數(shù)（次）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 43 283.65±31.48 389.54±42.79 44.52±5.69 24.15±3.26 6.85±1.14 3.25±0.43對(duì)照組 43 284.12±31.67 325.73±40.57 44.46±5.62 30.08±3.57 6.92±1.18 4.19±0.48 t 0.069 7.096 0.049 8.043 0.280 9.565 P 0.945 0.000 0.961 0.000 0.780 0.000

兩組治療前后睡眠質(zhì)量比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后睡眠質(zhì)量比較 （±s）

表3 兩組治療前后睡眠質(zhì)量比較 （±s）

組別 例 治療前 治療后 t P觀察組 43 16.58±2.14 7.35±1.14 24.962 0.000對(duì)照組 43 16.63±2.18 9.23±1.22 19.424 0.000 t 0.107 7.383 P 0.915 0.000

兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較。對(duì)照組惡心2例，嗜睡1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.98%；觀察組惡心1例，嗜睡2例，口干2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.63%。兩組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.138，P=0.458）。

兩組復(fù)發(fā)情況比較。停藥3個(gè)月后，對(duì)照組復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率20.00%；觀察組復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率9.09%。兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

6 討 論

失眠癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床認(rèn)為是由心理、生理、環(huán)境等多因素綜合作用下所致，可促使患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙，睡眠節(jié)律發(fā)生異常變化，從而誘發(fā)入睡困難等一系列癥狀。而睡眠不足可導(dǎo)致患者滋生煩躁、焦慮等負(fù)性情緒，不僅影響白天工作及生活，長(zhǎng)期還可增加心理疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。右佐匹克隆片為環(huán)吡咯酮類化合物，為佐匹克隆異構(gòu)體，可通過(guò)作用于γ-氨基丁酸受體而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用，且較傳統(tǒng)藥物起效更為迅速，可短時(shí)間內(nèi)縮短睡眠潛伏期，改善睡眠狀況［8-9］。但單藥作用機(jī)制有限，難以穩(wěn)定控制難治性失眠病情。

中醫(yī)認(rèn)為失眠癥多以心脾兩虛為主，脾位于中焦，主導(dǎo)氣機(jī)升降，可助心火下交于腎，使腎水濟(jì)于心，脾虛者生血不行，心血不足致心熱，難以下交于腎；且脾主思慮，勞思則傷脾，脾傷則氣結(jié)不行，故臨床需以補(bǔ)脾、養(yǎng)心為治療原則。加減歸脾湯方中黨參補(bǔ)中益氣、生津養(yǎng)血，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，甘草補(bǔ)脾益氣，黃芪益衛(wèi)固表、補(bǔ)氣升陽(yáng)，當(dāng)歸補(bǔ)活血止痛、補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，制遠(yuǎn)志寧心安神、開(kāi)竅益智，炒酸棗仁養(yǎng)心安神、益肝斂汗，茯神安神、寧心，龍眼肉補(bǔ)心脾、益氣血，升麻升舉陽(yáng)氣、清熱解毒。諸藥合用，共奏健脾益氣、養(yǎng)心安神、疏肝解郁之效，可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，平衡陰陽(yáng)［10］。同時(shí)，加減歸脾湯與右佐匹克隆片聯(lián)用后可協(xié)同增效，從多種不同作用機(jī)制下改善病情，加速失眠癥狀消失，提高患者日常生活質(zhì)量。

加減歸脾湯聯(lián)合右佐匹克隆片可提高難治性失眠療效較好，且安全性高。