張軍彥

（河南省駐馬店市中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，河南 駐馬店 463000）

心力衰竭（HF）是一種臨床極為常見(jiàn)的心血管疾病，持續(xù)心衰會(huì)導(dǎo)致肺瘀血，增大患者肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。故HF并發(fā)肺炎在老年患者中極為常見(jiàn)，如不及時(shí)控制病情發(fā)展甚至可導(dǎo)致患者死亡［1］。中醫(yī)藥具有作用靶點(diǎn)多、副作用小等優(yōu)勢(shì)，其在多種疾病治療中均發(fā)揮了重要作用。本研究用益氣化瘀清肺湯輔治老年HF并肺炎取得較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共86例，均為2018年6月至2021年2月在我院就診患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組各4 3例。對(duì)照組男2 3例，女2 0例；年齡60～78歲，平均（68.12±3.96）歲；HF病程1～5年，平均（2.05±0.26）年；肺炎病程2～5d，平均（3.55±0.21）d；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)9例。觀察組男22例，女21例；年齡60～79歲，平均（68.25±4.04）歲；HF病程1～6年，平均（2.09±0.24）年；肺炎病程1～5d，平均（3.51±0.23）d；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)10例。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：HF西醫(yī)診斷符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［2］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在典型心衰癥狀，如呼吸困難、喘息、水腫等。②左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%。肺炎西醫(yī)診斷符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［3］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胸部影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺部炎癥表現(xiàn)；②近期出現(xiàn)呼吸道癥狀；③發(fā)熱；④肺實(shí)變體征或聞及濕性啰音；⑤白細(xì)胞＞10×109/L。同時(shí)具備①及②～⑤中的任意1項(xiàng)即可確診。HF中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］中的關(guān)于氣虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。胸悶胸痛、心悸氣短、乏力神倦、面色紫暗，舌淡紫，脈弱而澀。屬痰熱犯肺證，咳嗽咳痰、痰黃，口干口苦，苔黃脈滑數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～80歲；③入組前3個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)過(guò)心肌梗死、腦卒中；④認(rèn)知、理解能力良好；⑤簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在先天性心臟病、心肌病或心臟手術(shù)史；②合并全身性感染；③其他重要臟器功能不全；④惡性腫瘤；⑤精神障礙；⑥過(guò)敏性體質(zhì)；⑦與中醫(yī)辨證不符者；⑧嚴(yán)重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；⑨昏迷、意識(shí)不清。

2 治療方法

兩組均予常規(guī)治療，托拉塞米（江蘇蘇中藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050525），初始用量為每次10mg，日1次，根據(jù)患者耐受逐漸增加至每日10～40mg；依那普利（亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14023577）5mg，日2次；比索洛爾（成都苑東生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083007），初始劑量為每次2.5mg，日1次，根據(jù)患者耐受逐漸增加至每日10mg；頭孢克肟（江蘇正大清江制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094235）200mg，日2次?？垢腥局委熜Ч患颜呖筛鶕?jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇合適抗生素，發(fā)熱、咳嗽、咳痰者給予針對(duì)性退熱、鎮(zhèn)咳、祛痰類藥物，必要時(shí)給予吸氧。

觀察組加用益氣化瘀清肺湯（自擬）。黃芪20g，丹參、茯苓、浙貝母各15g，苦杏仁、紫蘇子、黃連、桑白皮、陳皮、桔梗各10g，桃仁、甘草各6g。心悸、水腫甚加葶藶子、大腹皮各10g，失眠加酸棗仁、百合各10g，納差加焦三仙各10g，咳嗽甚加毛冬青10g，高熱煩渴加生石膏10g，痰多加蘇子、葶藶子各10g。日1劑，1L水煎至200mL左右，早晚趁熱服用。

兩組均連續(xù)治療7d。

3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候評(píng)分按主要癥狀各項(xiàng)嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，胸悶胸痛：無(wú)癥狀計(jì)0分，輕度計(jì)1分，中度計(jì)2分，重度計(jì)3分；心悸氣短：無(wú)癥狀計(jì)0分，輕度計(jì)1分，中度計(jì)2分，重度計(jì)3分；咳嗽咳痰：無(wú)癥狀計(jì)0分，偶有計(jì)1分，時(shí)有計(jì)2分，頻發(fā)計(jì)3分；發(fā)熱：體溫正常計(jì)0分，37.1℃～37.9℃計(jì)1分，38.0℃～38.5℃計(jì)2分，＞38.5℃計(jì)3分。

退熱時(shí)間、X線胸片肺部征象消失時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間。

心功能使用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)LVEF水平。

炎性因子使用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］。顯效：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、心悸、呼吸困難、喘息、水腫等癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分下降＞75%。有效：臨床證狀有所緩解，中醫(yī)證候積分下降75%～45%。無(wú)效：中醫(yī)癥候積分下降＜45%，臨床癥狀無(wú)改善或加重。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 例 胸悶胸痛 心悸氣短 咳嗽咳痰 發(fā)熱治療前 對(duì)照組 43 2.18±0.23 2.23±0.26 2.45±0.25 2.29±0.24觀察組 43 2.20±0.22 2.19±0.24 2.51±0.23 2.25±0.23 t 0.412 0.741 1.158 0.789 P 0.681 0.461 0.250 0.432治療后 對(duì)照組 43 1.37±0.14*1.47±0.14*1.39±0.15*1.26±0.14*觀察組 43 1.01±0.11*1.03±0.12*0.96±0.10*0.87±0.12*t 13.259 15.648 15.641 13.869 P 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組退熱時(shí)間、X線胸片肺部征象消失時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間比較見(jiàn)表2。

表2 兩組退熱時(shí)間、X線胸片肺部征象消失時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間比較 （d，±s）

表2 兩組退熱時(shí)間、X線胸片肺部征象消失時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間比較 （d，±s）

組別 例 退熱時(shí)間 X線胸片肺部征象消失時(shí)間白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間對(duì)照組 43 4.08±0.41 8.11±0.89 5.16±0.55觀察組 43 2.35±0.28 6.36±0.67 3.98±0.43 t 22.849 10.301 11.083 P 0.000 0.000 0.000

兩組治療前后LVEF水平比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后LVEF水平比較 （%，±s）

表3 兩組治療前后LVEF水平比較 （%，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后對(duì)照組 43 36.91±3.74 42.03±4.26*觀察組 43 36.85±3.69 46.98±4.51*t 0.075 5.232 P 0.940 0.000

兩組治療前后炎性因子水平比較見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后炎性因子水平 （±s）

表4 兩組治療前后炎性因子水平 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 CRP（mg/L） PCT（pg/L）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 43 45.38±5.11 16.33±1.63*82.35±8.14 28.39±3.21*觀察組 43 45.21±4.96 11.94±1.15*82.50±8.26 18.86±2.36*t 0.157 14.431 0.085 15.685 P 0.876 0.000 0.933 0.000

兩組臨床療效比較見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床療效比較 例（%）

對(duì)照組1例出現(xiàn)頭暈，觀察組1例出現(xiàn)惡心，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均為2.33%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

6 討 論

HF患者受到肺部瘀血、持續(xù)發(fā)病導(dǎo)致免疫功能下降等因素影響，極易發(fā)生肺部感染，而肺部感染可導(dǎo)致患者呼吸循環(huán)障礙，進(jìn)而影響心臟功能，最終形成惡性循環(huán)，甚至導(dǎo)致患者死亡［5］。

HF并肺炎屬中醫(yī)“肺脹”“喘證”“懸飲”范疇。心主血、肺主氣，同居上焦，生理功能密切相連，且發(fā)生病變易彼此牽連。氣虛血瘀為HF并肺炎主要病機(jī)，氣虛、血行不暢可至血瘀于肺脈，導(dǎo)致肺脈受損，故極易外感風(fēng)邪、寒毒，加重正氣損害，最終導(dǎo)致病發(fā)［6］。治療應(yīng)以補(bǔ)中益氣、活血化瘀、清熱解毒為原則。益氣化瘀清肺湯方中黃芪補(bǔ)氣固表、托毒排膿，丹參活血祛瘀、涼血消癰，茯苓利水滲濕、健脾寧心，浙貝母清熱化痰、散結(jié)解毒，苦杏仁降氣、止咳平喘，紫蘇子降氣消痰、平喘潤(rùn)肺，黃連清熱解毒，桑白皮瀉肺平喘、利水消腫，陳皮燥濕化痰，桔梗宣肺利咽、祛痰排膿，桃仁活血化瘀，甘草平喘止咳、調(diào)和諸藥，而心悸、水腫甚再加利水消腫的葶藶子和大腹皮，失眠加鎮(zhèn)靜安神的酸棗仁、百合，納差加消積化滯的焦三仙，咳嗽甚加止咳平喘的毛冬青，高熱煩渴加清熱瀉火、除煩止渴的生石膏，痰多加降氣消痰的蘇子、葶藶子，諸藥合用可共行補(bǔ)中益氣、活血化瘀、清熱解毒、止咳祛痰之功。藥理研究顯示黃芪可調(diào)節(jié)機(jī)體凝血功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力［7］；浙貝母可止咳祛痰、抗炎、抗感染［8］。益氣化瘀清肺湯具有良好的抗炎、強(qiáng)心作用。

益氣化瘀清肺湯輔治老年HF并肺炎臨床療效較好。