李向坦 李慶海

頸心綜合征又稱為頸胸椎源性類冠心病綜合征，是指由于頸胸椎的小關節(jié)紊亂或錯位以及頸胸椎軟組織勞損導致的退行性改變或外傷等產(chǎn)生以心臟相關癥狀以心前區(qū)疼痛不適、心悸、胸悶等為主，常伴有頸肩不適或疼痛的一系列癥狀。目前此病尚無統(tǒng)一命名。國外報道C6～C7段頸椎椎間盤突出導致無法識別而引起的胸痛，疑似頸型心絞痛[1]，有學者[2]對63例患者在完善相關檢查后詳細評估，發(fā)現(xiàn)3例表現(xiàn)為類似心絞痛的頸椎病和胸椎病。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，臨床醫(yī)師對本病的認識越來越深入，治療方法也有較新的發(fā)展。此病臨床表現(xiàn)與冠心病相類似[3]，常多見于中老年人，其癥狀以心前區(qū)不適、胸悶、心悸等為主要表現(xiàn)，臨床易誤診漏診，患者不能有效地得到精準治療，嚴重影響生活質量及工作。頸心綜合征之名在傳統(tǒng)醫(yī)學未發(fā)現(xiàn)記載，屬于現(xiàn)代醫(yī)學診斷，中醫(yī)辨別此病多根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬“心悸、胸痹、眩暈、臟躁、項痹”等疾病范疇。

1 發(fā)病機制

目前大多數(shù)學者認為頸心綜合征的發(fā)病機制源于交感神經(jīng)紊亂學說[4]。此病的病理生理機制是頸椎退行性改變引起椎體小關節(jié)紊亂及周圍軟組織慢性無菌性炎癥產(chǎn)生，使脊柱生物力學發(fā)生變化，從頸胸部發(fā)出的支配心臟功能的交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)以及血管等受到壓迫刺激，致使患者出現(xiàn)一系列心臟的臨床癥狀，如心慌、胸悶、心律失常、胸痛等，并可伴有頸項部以及肩胛間區(qū)的疼痛不適癥狀。其他幾種學說如椎動脈-延髓-交感神經(jīng)學說、頸神經(jīng)根刺激學說、脊髓或脊髓血管神經(jīng)受壓學說以及神經(jīng)免疫內(nèi)分泌學說等也為部分學者所認可。

2 治療現(xiàn)狀

2.1 中醫(yī)治療頸心綜合征的臨床表現(xiàn)多以心臟疾患以及頸項部疾病為主，中醫(yī)學在辨證論治的基礎上，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和體征等歸結為心悸、胸痹、項痹等，從而選擇性地采用針灸、推拿、中藥等中醫(yī)治療方法，通過疏通經(jīng)絡、理筋整復、調理氣血等治療此病。

2.1.1 針刺為主的治療《百癥賦》記載：“建里內(nèi)關掃盡胸中苦悶”。孫小清等[5]以針刺為主配合電針治療頸心綜合征總有效率為93%，選取頭、頸、胸背部穴位，常規(guī)針刺后配合頸夾脊穴電針加強刺激，改善局部氣血運行，松解肌肉粘連，改善神經(jīng)壓迫癥狀，減輕交感神經(jīng)對冠狀動脈的反射調節(jié)，減輕心前區(qū)不適的一系列癥狀。郭花珍等[6]采用針刺頸夾脊穴配電針改善局部肌肉痙攣，消除卡壓癥狀，配合選取中脘、內(nèi)關、足三里調暢全身氣機，改善心胸部不適癥狀，結果總有效率為87.5%。劉志等[7]采用刃針閉合松解聯(lián)合手法復位配合頸椎康復鍛煉治療頸心綜合征，在患者胸悶、心悸、頸肩部疼痛等體征的改善方面，結果顯示優(yōu)于采用頸椎牽引和康復鍛煉的對照組，現(xiàn)代研究表明刃針有減輕骨關節(jié)肌肉內(nèi)壓的作用。齊艷英[8]通過中頻電改善肌肉痙攣、頸椎牽引擴大椎間隙減輕神經(jīng)受壓癥狀，天麻素注射改善心慌、頭暈、失眠等，治療組在對照組的基礎上給予針刺治療，其患者臨床癥狀和體征改善兩方面均優(yōu)于對照組。何玲[9]通過電針改善頸椎局部肌肉痙攣狀態(tài)，達到頸椎結構動態(tài)穩(wěn)定，從而改善植物神經(jīng)受壓，恢復血液供應；循經(jīng)針刺改善心脈循環(huán)，改善心率，消除癥狀；選用穴位注射改善體質，加強療效，臨床效果優(yōu)越，且無不良反應。

2.1.2 推拿為主的治療推拿早期稱為導引按蹻，《素問·異法方宜論》記載：“中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾。其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導引按蹻”?！端貑枴ぱ獨庑沃尽酚涊d：“形數(shù)驚恐，經(jīng)絡不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”。推拿主要作用為溫經(jīng)散寒、活血補血、舒筋通脈。推拿治療頸心綜合征的療效肯定，但是文獻研究主要是以推拿手法為主并配合牽引等其他療法。推拿治療過程多包括放松手法、點按腧穴、整復手法3個步驟，主要以頸椎復位手法常見，注重定位扳法。李如良[10]采用側臥平枕揉法放松頸部肌肉，解除痙攣，囑患者低頭前屈20°采用龍氏正脊療法整復中段椎間小關節(jié)錯位，患者頭前屈大于30°調整下段頸椎，解除頸上、頸中、頸下神經(jīng)節(jié)功能紊亂從而達到治療頸心綜合征的目的，治療顯效率72.7%，療效滿意。郭洋[11]以頸椎斜扳法為主治療頸心綜合征療效優(yōu)于常規(guī)推拿手法。常規(guī)推拿手法能松解局部壓迫，改善椎間盤對外周組織壓力；在此基礎上加仰臥位牽引拔伸法，后行頸椎斜扳法，通過改善椎小關節(jié)位置，恢復頸椎動力平衡達到減輕對交感神經(jīng)刺激的目的，其有療效確切，不良反應小，復發(fā)率低等優(yōu)勢。如葉勇[12]以推拿配合整脊手法治療胸椎源性類冠心病，松解加強脊柱外源穩(wěn)定，調整小關節(jié)建立脊柱內(nèi)源穩(wěn)定，通絡改善微循環(huán)障礙，在癥狀體征及改善生理曲度方面優(yōu)于常規(guī)推拿。王高岸等[13]采用坐位提拉旋轉手法配合牽引治療寰樞關節(jié)紊亂所致頸心綜合征，能有效改善患者癥狀，提高頸椎活動度，延長患者生存質量。寰樞關節(jié)不穩(wěn)刺激動脈及椎動脈引起交感神經(jīng)異常產(chǎn)生類心臟病體征，通過手法復位安全有效，且不易復發(fā)。李元祥等[14]以中醫(yī)正骨手法配合中藥內(nèi)服治療頸心綜合征，點揉相關腧穴和結節(jié)點，然后施以牽引旋轉復位法，后施以疏通理順手法，配合中藥桂枝加葛根湯加減，內(nèi)以溫補陽氣，驅邪通絡，外以糾正頸椎生物力學穩(wěn)定，安全有效值得推廣。

2.1.3 中藥治療《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。心藏神，主血脈，心血濡養(yǎng)全身臟腑，心血不足，髓海失養(yǎng)，則出現(xiàn)心動悸、胸痛不適等癥。田素琴[15]認為頸心綜合征是由于頸椎退化影響頸內(nèi)神經(jīng)血管而引起以眩暈、心悸、胸悶、頸痛為主要表現(xiàn)，治療組采用桂枝加葛根湯溫陽益氣、通經(jīng)活絡，其效果優(yōu)于對照組采用對癥支持治療，未見毒副作用，安全、有效。熊和平等[16]認為本病的基本病機為本虛標實，陽虛精虧為本，痰濁瘀堵為標，以溫陽化飲、健脾利濕的中藥口服，配合糾正入睡姿勢、理療、熱敷、頸部保健操為主，療效滿意。有學者[17]認為頸心綜合征屬于脈絡之病，由于督脈虧虛，心氣虛損，久病入絡所致，采用通心絡膠囊口服治療，活血化瘀，通絡止痛，療效確切，簡便易行，不良作用較小。林國平等[18]選取60例頸心綜合征患者均分2組，在中頻電和牽引的基礎治療上分別給予頸心舒寧湯和針刺治療，2組療效均滿意，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但中藥的接受度相對更高。

2.1.4 中醫(yī)綜合療法由于頸心綜合征發(fā)病機制不明確，癥狀多，單純用一種治療很少，大多數(shù)學者采用綜合治療的方法。孫浩等[19]采用中醫(yī)方藥葛根湯加減聯(lián)合推拿治療頸心綜合征，通過葛根湯改善機體氣血虧虛、心血不足的表現(xiàn)，推拿手法刺激穴位起到補虛瀉實、扶正驅邪的功效。治療2個療程之后，患者的臨床癥狀、體征、生活質量以及疼痛狀況均得到了顯著改善。李小偉[20]選用賀新民主任醫(yī)師經(jīng)驗方加味小柴胡湯聯(lián)合推拿、牽引治療頸心綜合征效果顯著，且改善癥狀方面優(yōu)于常規(guī)物理治療方法。鄧海霞[21]采用理筋寧心手法結合中藥頸心湯治療頸心綜合征具有標本兼治，縮短療程，減少復發(fā)的效果。頸椎手法內(nèi)在調理頸椎失穩(wěn)狀態(tài)，改善氣血運行，頸心湯起到疏通經(jīng)絡，驅除邪氣的作用。魏守蓉等[22]將觀察68例頸心綜合征患者隨機分2組，治療組給予自擬方藥頸心飲結合針灸治療，對照組給予西醫(yī)常規(guī)對癥治療。結果顯示中藥結合針灸治療頸心綜合征相對常規(guī)治療具有明顯優(yōu)勢，在患者的臨床癥狀和生活質量改善上有明顯的優(yōu)勢。針刺、穴位注射配合推拿整復綜合治療頸心綜合征療效相對采用針刺聯(lián)合天麻素穴位注射治療的效果有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義[23]。

2.2 西醫(yī)治療

2.2.1 非手術治療西醫(yī)非手術療法治療此病有藥物治療和非藥物治療，藥物包括非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑、黛力新、β受體阻滯劑以及谷維素等，這些藥物主要是治療疼痛、抗精神藥、減慢心率以及調節(jié)自主神經(jīng)功能藥物等，非藥物治療包括頸部的牽引、固定或功能鍛煉、光電聲波、局部封閉治療以及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等，這些物理治療及注射治療目的是減輕局部的肌肉高應力狀態(tài)，消炎止痛，促進炎性水腫加快吸收，使得交感神經(jīng)解除或減輕刺激壓迫狀態(tài)。尹學軍等[24]采用羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頸心綜合征，觀察癥狀評分和SF-36生活質量評分,羅哌卡因是第一個純左旋體長效氨基酰胺類局部麻醉藥，臨床主要用于外科手術區(qū)域阻滯和硬膜外術后或分娩鎮(zhèn)痛，右美托咪定是一種相對選擇性α-腎上腺素受體激動劑，主要適用于行全身麻醉的手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜，結果顯示聯(lián)合用藥比單純使用羅哌卡因治療頸心綜合征療效更好，也說明了單純使用羅哌卡因治療同樣有效果。骨科醫(yī)生戴帕揚·查特吉[25]報道了1例C3、C4椎體融合而導致的頸源性心絞痛，初期被誤診為心絞痛并予以對癥治療，但是癥狀持續(xù)不緩解，而考慮頸椎的原因，牽引、理療以及姿式訓練之后癥狀緩解。

2.2.2 手術治療當頸心綜合征保守治療無效時可考慮手術治療，頸心綜合征在臨床上屬于交感型頸椎病以及心律失常等范疇，手術治療從以前的開放手術發(fā)展到微創(chuàng)手術，使患者的痛苦減輕到最大化。微創(chuàng)手術包括經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術，經(jīng)皮穿刺激光汽化頸椎間盤減壓術，經(jīng)皮化學溶盤術應用木瓜蛋白酶或膠原酶等化學物質溶解椎間盤組織(適用于纖維環(huán)完整的患者)，射頻消融髓核成形術，椎間盤臭氧分子消融術，顯微內(nèi)鏡技術。由于手術途徑各異，頸椎手術又可以分為前路減壓手術，目的是切除突出的椎間盤和局部的增生物，解除神經(jīng)根刺激狀態(tài)，再以椎體融合術加強脊柱穩(wěn)定；后路減壓手術為了達到減壓目的，主要是把椎板切除，同樣采用椎體融合術來穩(wěn)定脊柱[26]。這些手術主要是針對神經(jīng)根和交感神經(jīng)受壓引起的癥狀，國內(nèi)外目前鮮有治療心臟疾病從頸椎手術出發(fā)。

2.3 中西醫(yī)結合治療隨著中醫(yī)與西醫(yī)的相互交融發(fā)展，對于頸心綜合征的治療，越來越多的學者采用中西醫(yī)結合的方法，并且顯示出良好的效果。孟愛霞等[27]采用酒石酸美托洛爾聯(lián)合歸脾湯口服治療頸心綜合征，酒石酸美托洛爾是治療冠心病心絞痛、心律失常等心臟疾病的常用西醫(yī)藥物，歸脾湯是治療心脾兩虛證的心悸失眠的常用中藥組方，觀察早搏次數(shù)和SF-36生活質量評分，采用中藥歸脾湯治療的對照組，和在對照組基礎上加用酒石酸美托洛爾口服治療的治療組，在治療4周后顯示出了治療效果的差異性，治療組相對對照組更有優(yōu)勢。

3 小結

頸心綜合征是根據(jù)西醫(yī)特點命名，因其具有特殊性，臨床上多以心臟為主的癥狀發(fā)作，大多數(shù)以心內(nèi)科疾病診治，西醫(yī)主要是針對心臟出現(xiàn)的癥狀采取口服西藥或者機械對癥與支持治療。中醫(yī)治療此病主要以傳統(tǒng)的中藥針灸、推拿正骨等方法綜合運用，能夠表現(xiàn)出良好的效果，但對于此病的診斷相較于西醫(yī)缺乏精準度。頸椎源性心絞痛的疼痛部位亦位于胸前區(qū)，其發(fā)病最常見的是下頸椎和上中胸椎水平的節(jié)段性功能障礙和退行性病變，節(jié)段性功能障礙是根源，相比于椎間盤突出和骨質增生壓迫神經(jīng)根導致的假性放射性神經(jīng)性疼痛更加多見，頸源性心絞痛引起的劇烈胸痛通常伴隨著心律失常和ECG中ST-T段的非特異性變化，而真性心絞痛發(fā)病患者中頸椎源性導致的情況也不罕見，并且由于椎體源性的疊加，可大大改變心絞痛患者的疼痛表現(xiàn)。這也可能被誤解是不穩(wěn)定性心絞痛，因此，區(qū)分頸胸椎源性心絞痛和真性心絞痛是非常重要的，因為心臟病的治療方法的改變可能無法消除心絞痛患者可能發(fā)生的頸胸椎源性疼痛。國內(nèi)對于頸心綜合征治療方面多采取非手術方法，其發(fā)病機制的基礎研究還應該進一步加強，為臨床醫(yī)師提供更加準確的理論依據(jù)，在治療頸心綜合征時需要中西醫(yī)結合，發(fā)揮西醫(yī)精確的診斷優(yōu)勢與中醫(yī)的辨證論治特點。