王舒云 祝碧蓮 龐思怡 馮啟明 龐 軍5,

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心，南寧市 530021，電子郵箱：wangshuyun2020@163.com；2 廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院財(cái)務(wù)處，南寧市 530023； 3 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)，南寧市 530021； 4 澳大利亞莫納什大學(xué)會(huì)計(jì)系，墨爾本 3145； 5 廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，南寧市 530021)

當(dāng)前，我國新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱為新冠肺炎)疫情防控已進(jìn)入第三階段，即全鏈條精準(zhǔn)防控的“動(dòng)態(tài)清零”階段，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是疫情聯(lián)防聯(lián)控的第一線，也是外防輸入、內(nèi)防擴(kuò)散最有效的防線[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層“哨點(diǎn)”，在毫不松懈地做好疫情防控的同時(shí)，肩負(fù)著持續(xù)提升我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平的任務(wù)，并取得一定成效，包括傳染病和慢性病得到進(jìn)一步控制，重點(diǎn)人群健康指標(biāo)得到顯著提升。但各地在進(jìn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償時(shí)，缺乏科學(xué)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)[2]，這也不利于精細(xì)化防控。本文通過測(cè)算廣西南寧市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本，分析該機(jī)構(gòu)新冠肺炎疫情發(fā)生前后的成本和工作量變動(dòng)情況，為完善我國的項(xiàng)目成本測(cè)算研究、優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵和質(zhì)量提供參考，同時(shí)為進(jìn)一步利用廣西少數(shù)民族資源、強(qiáng)化基層疫情防控能力提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究以新冠肺炎疫情為節(jié)點(diǎn)，從廣西南寧市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提取2019年和2020年財(cái)政收支明細(xì)表中的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入費(fèi)用盈余明細(xì)。依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2017年版)》[3]，并參考既往運(yùn)用當(dāng)量法對(duì)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行成本測(cè)算的相關(guān)研究[4]，設(shè)計(jì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)工作量測(cè)算表，通過調(diào)查的方式，收集具體服務(wù)提供者的工作量數(shù)據(jù)(包括服務(wù)量和人口數(shù)據(jù))并進(jìn)行成本測(cè)算。

1.2 成本測(cè)算方法 運(yùn)用當(dāng)量法對(duì)2019年和2020年該機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行成本測(cè)算，利用Microsoft Excel 2007版進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。(1)對(duì)該機(jī)構(gòu)2019年和2020年兩年度的業(yè)務(wù)活動(dòng)收支進(jìn)行比較，分析疫情前后公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)收支的總體變化。(2)參考其他研究[4]，以15 min為1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)當(dāng)量，將不同單位的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行轉(zhuǎn)換，如住院床日的核算單位為“床日”，門診手術(shù)的核算單位為“人次”。(3)通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)工作量測(cè)算表收集到的數(shù)據(jù)，計(jì)算其當(dāng)量值。其中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量值=Σ各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的單位人時(shí)數(shù)×該項(xiàng)目年度服務(wù)量；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量值=Σ各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的單位人時(shí)數(shù)×該項(xiàng)目年度服務(wù)量；業(yè)務(wù)活動(dòng)總當(dāng)量值=基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量值+醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量值。(4)運(yùn)用當(dāng)量值測(cè)算基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目總成本和人均成本。其中，業(yè)務(wù)活動(dòng)總支出=醫(yī)療支出+公共衛(wèi)生支出；基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目總成本=業(yè)務(wù)活動(dòng)總支出×基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量值/業(yè)務(wù)活動(dòng)總當(dāng)量值；人均成本=基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目總成本/服務(wù)人口數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 疫情發(fā)生前后該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)活動(dòng)收入和支出情況 該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2020年業(yè)務(wù)活動(dòng)總收入較上年增長114.99萬元，增長率為9.61%，其中醫(yī)療收入增長128.80萬元，增長率為14.62%；2020年業(yè)務(wù)活動(dòng)總支出較上年增長135.62萬元，增長率為12.20%，其中醫(yī)療支出增長149.43萬元，增長率為18.79%；而該機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生收支平衡，2020年的公共衛(wèi)生收入和支出均較2019年減少13.80萬元，下降4.36%。見表1。

表1 疫情發(fā)生前后該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)活動(dòng)收入和支出情況

2.2 疫情發(fā)生前后該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心項(xiàng)目人均成本的變化情況 疫情發(fā)生后，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目人均成本由73.24元增至95.85元，增長22.61元，增長率為30.87%。其中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量值占比從36.33%下降至34.41%，降低1.92%；基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目總成本從403.82萬元增至429.15萬元，增長25.33萬元；服務(wù)(常住)人口數(shù)由55 134人下降至44 771人，減少10 363人。見表2。

表2 疫情發(fā)生前后該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心項(xiàng)目人均成本變化情況

2.3 疫情發(fā)生前后該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量值的變化情況 疫情發(fā)生后，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)活動(dòng)總當(dāng)量值從65.86萬分鐘降低至62.89萬分鐘，下降2.97萬個(gè)當(dāng)量值，下降率為4.51%。其中，2019年，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量值占總當(dāng)量值的63.67%(41.93/65.86)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量值占比僅為36.33%(23.93/65.86)；2020年，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量值占總當(dāng)量值65.59%(41.25/62.89)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目占比僅為34.41%(21.64/62.89)。見表3。

表3 疫情發(fā)生前后該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量值的變化情況

2.4 疫情前后基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量值結(jié)構(gòu)的變化情況 在疫情發(fā)生后，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目明細(xì)當(dāng)量值結(jié)構(gòu)有明顯變化。從橫向看，僅有慢性病患者健康管理(高血壓)和中醫(yī)藥健康管理的當(dāng)量值較疫情發(fā)生前上升，分別增長2 099.65 min和1 110.00 min，增長率分別為11.17%和8.45%。其中，慢性病患者健康管理(高血壓)當(dāng)量值占比由7.85%升至9.65%，增長率達(dá)22.93%；中醫(yī)藥健康管理的當(dāng)量值占比由5.49%升至6.58%，增長率達(dá)19.85%。與此同時(shí)，項(xiàng)目當(dāng)量值占比降幅較大的有孕產(chǎn)婦健康管理(-16.92%)、肺結(jié)核患者健康管理(-16.67%)和預(yù)防接種(-9.43%)。見表4、表5。

表4 疫情發(fā)生前后該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量值結(jié)構(gòu)的變化情況

從縱向看，疫情發(fā)生前后建立居民健康檔案的當(dāng)量值位居首位，分別占基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目總當(dāng)量值的30.82%和31.02%；其次為老年人健康管理、健康教育、慢性病患者健康管理(高血壓)、中醫(yī)藥健康管理、預(yù)防接種；其余7大類項(xiàng)目的當(dāng)量值合計(jì)約占項(xiàng)目總當(dāng)量值的7.75%。見表5。

表5 疫情發(fā)生前后該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量值占比(%)

3 討 論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心項(xiàng)目成本變動(dòng)情況 本研究結(jié)果顯示，新冠肺炎疫情發(fā)生后該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目總成本略有升高，且項(xiàng)目人均成本有所增長。由當(dāng)量法測(cè)算公式得知，業(yè)務(wù)活動(dòng)總支出和服務(wù)(常住)人口數(shù)對(duì)于測(cè)算項(xiàng)目人均成本均有較大影響。一方面，業(yè)務(wù)活動(dòng)總支出由醫(yī)療支出和公共衛(wèi)生支出兩方面構(gòu)成，其中公共衛(wèi)生支出主要核算基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，因此在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本相對(duì)穩(wěn)定、可預(yù)測(cè)的情況下，業(yè)務(wù)活動(dòng)總支出與醫(yī)療支出呈正向變動(dòng)，對(duì)測(cè)算項(xiàng)目人均成本呈正向影響。另一方面，服務(wù)(常住)人口數(shù)是測(cè)算和發(fā)放項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的重要依據(jù)，服務(wù)(常住)人口數(shù)越多則財(cái)政撥款項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)越多；同時(shí)，服務(wù)(常住)人口數(shù)對(duì)于采用當(dāng)量法測(cè)算的項(xiàng)目人均成本呈負(fù)向影響，在總成本確定的情況下，服務(wù)(常住)人口數(shù)量越少則項(xiàng)目人均成本越高。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心項(xiàng)目工作量變動(dòng)特點(diǎn)和結(jié)構(gòu)分析 本研究結(jié)果顯示，新冠肺炎疫情發(fā)生后該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的當(dāng)量值結(jié)構(gòu)有所變動(dòng)。從橫向看，首先，在12項(xiàng)13大類服務(wù)項(xiàng)目中，慢性病患者健康管理(高血壓)當(dāng)量值的正向增長幅度最大，雖然疫情發(fā)生后該機(jī)構(gòu)的服務(wù)(常住)人口數(shù)減少10 363人，但接受高血壓健康管理服務(wù)和隨訪評(píng)估的患者人數(shù)分別增加95人和207人，說明疫情發(fā)生后高血壓患者的服務(wù)需求明顯上漲。相關(guān)研究表明，通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目對(duì)高血壓患者進(jìn)行積極管理，能顯著改善患者的高血壓控制情況[5]。同時(shí)患者應(yīng)對(duì)疲倦、無助及焦慮的心理變化對(duì)服藥依從性也會(huì)造成直接影響[6]，因此在疫情防控期間，加強(qiáng)高血壓患者的心理疏導(dǎo)并促進(jìn)其樹立正確的防控觀念非常重要。其次，中醫(yī)藥健康管理工作量的正向增長率位居第二。這提示疫情發(fā)生后居民對(duì)中醫(yī)藥預(yù)防保健的認(rèn)可度增加。建議利用好我區(qū)的中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)資源和濃厚的醫(yī)藥文化特色，加強(qiáng)中醫(yī)藥文化交流和宣傳，以及中醫(yī)藥和壯、瑤、苗醫(yī)藥的人才隊(duì)伍建設(shè)[7]，并積極采用中藥飲片和相關(guān)中醫(yī)適宜技術(shù)保障居民的健康。

從縱向看，疫情發(fā)生后建立居民健康檔案的當(dāng)量值仍居于項(xiàng)目總當(dāng)量值的首位，其次是老年人健康管理。建立居民健康檔案這一服務(wù)項(xiàng)目分為建立電子健康檔案和健康檔案維護(hù)管理兩個(gè)子項(xiàng)目。結(jié)合年度服務(wù)量進(jìn)行分析，受服務(wù)(常住)人口數(shù)減少的影響，建立電子健康檔案的年度服務(wù)量出現(xiàn)一定程度的下滑，進(jìn)而導(dǎo)致其當(dāng)量值的下降；然而，健康檔案維護(hù)管理的年度服務(wù)量并未到影響，反而增加了1 773份。原因考慮為政策會(huì)對(duì)具體工作起到指導(dǎo)作用：疫情發(fā)生后，國家將推進(jìn)居民電子健康檔案務(wù)實(shí)應(yīng)用作為開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的重點(diǎn)任務(wù)之一，并提出通過多種渠道完善和豐富電子健康檔案內(nèi)容，及時(shí)將居民的衛(wèi)生健康服務(wù)信息導(dǎo)(錄)入電子健康檔案[8]，該項(xiàng)政策促使健康檔案維護(hù)管理年度服務(wù)量的增加。雖然建立電子健康檔案當(dāng)量值的下降大于健康檔案維護(hù)管理當(dāng)量值的上升，但由于建立居民健康檔案的年度服務(wù)量排第一位，是第二位的3.90倍，因此其當(dāng)量值仍居首位。而當(dāng)量值位居第二的老年人健康管理，由于提供給每位老年人單位健康服務(wù)所消耗的醫(yī)護(hù)人數(shù)更多、時(shí)間更長，且年度服務(wù)量較大，因而老年人健康管理的當(dāng)量值占比也很高。老年人屬于重點(diǎn)人群，其基數(shù)大且免疫功能較弱，是傳染病的易感人群和高危易發(fā)人群，加強(qiáng)以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理服務(wù)[9]，推動(dòng)單純慢性病防控模式向慢性病和傳染病并重的防控模式轉(zhuǎn)變，對(duì)完善常態(tài)化疫情防控下的老年人健康管理有積極作用[10]。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心持續(xù)有效發(fā)揮職能 通過查閱2019年和2020年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)政策文件，發(fā)現(xiàn)疫情發(fā)生后我國在持續(xù)擴(kuò)大基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面的同時(shí)，把疫情防控融入基層常態(tài)化工作中：一方面，明確新增的5元人均經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)全部投入到新冠肺炎疫情防控中，用以加強(qiáng)基層疫情防控的經(jīng)費(fèi)保障[8,11]；另一方面，持續(xù)加強(qiáng)慢性病醫(yī)防融合管理和中西醫(yī)并重等重點(diǎn)工作，為遏制疫情在城鄉(xiāng)社區(qū)擴(kuò)散做出了積極貢獻(xiàn)。

3.4 建議 基于本研究結(jié)果，為持續(xù)有效地發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職能提出以下幾點(diǎn)建議：第一，疫情發(fā)生前后該機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目收支和工作量占比較為穩(wěn)定，說明其已適應(yīng)所管轄范圍內(nèi)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境，并形成一套常規(guī)化的衛(wèi)生健康管理模式，因此下一步的工作重心應(yīng)放在逐步提高服務(wù)質(zhì)量，不斷滿足居民日益增長的基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求上；第二，應(yīng)根據(jù)該機(jī)構(gòu)12項(xiàng)13大類項(xiàng)目的工作量占比情況，把握好轄區(qū)重點(diǎn)人群的健康服務(wù)需求，例如既要提升老年人健康管理和慢性病患者管理服務(wù)的質(zhì)量，又要結(jié)合日常隨訪和健康教育環(huán)節(jié)加強(qiáng)宣傳教育，以提高居民的健康素養(yǎng)，從而促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平的提升[12]；第三，因地制宜地堅(jiān)持和發(fā)展好廣西少數(shù)民族中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)資源，推進(jìn)中西醫(yī)并重和醫(yī)防融合工作，筑牢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心疫情防控的堡壘作用，不斷提升居民的獲得感和滿意度，助力健康中國和健康廣西。

綜上所述，疫情發(fā)生后該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心項(xiàng)目人均成本有所上漲，重點(diǎn)人群對(duì)于預(yù)防和控制慢性病的需求增加，對(duì)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的認(rèn)可度提升。堅(jiān)持預(yù)防為主、中西醫(yī)并重，持續(xù)提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)對(duì)疫情能力，對(duì)打贏疫情防控戰(zhàn)役起到重要作用。