谷獻旦 周超凡

《三因極一病證方論》簡稱《三因方》，為南宋醫(yī)家陳言所作，全書共18卷，該書繼承、發(fā)展了《黃帝內經》《傷寒雜病論》病因學理論，創(chuàng)立了“三因致病”理論，即病因分為內因、外因、不內外因。陳言在該書中首次提出“三因學說”，明確提出了六淫之取“熱”不用“火”，確立七情病因，并強調其致病的廣泛性[1]，為中醫(yī)病因學理論體系的形成奠定了基礎。溫膽湯最早出自《集驗方》一書中，但后世所習溫膽湯為《三因方》所載[2]。該書首次提出“眩暈”病名[3], 確立“泄瀉”病名[4]，書中載運氣方16首，為醫(yī)家應用運氣學提供了指導意義。利用科學知識圖譜對《三因方》相關內容研究進行可視化呈現，并加以分析，從時間、空間維度進行挖掘，歸納整理其相關研究熱點和研究發(fā)展趨勢，為后續(xù)進一步圍繞《三因方》研究提供參考。

1 方法

1.1 文獻檢索策略與篩選計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫，檢索日期從建庫至2021年10月，主題詞為“三因極一病證方論”“三因方”“陳言(陳無擇)”，檢索式主題為：三因極一病證方論、三因方、陳言(陳無擇)。由2名研究者同時對文獻進行篩選，通過閱讀標題和摘要，排除重復發(fā)表的文獻、學位論文、會議、報紙以及與研究目的無關文獻。

1.2 研究方法對從中國知網中導出的Refworks格式文件進行關鍵詞清洗，刪除“三因極一病證方論”“三因方”“陳無擇”“陳言”等詞，規(guī)范“驗案”“臨床應用”等詞組。將處理好的文件導入CiteSpace 5.8軟件中，進行格式轉換，對導出的信息進行統(tǒng)計和可視化分析，繪制《三因方》研究知識圖譜。最早發(fā)表的有關《三因方》研究的時間為1981年，進行參數設置：時間跨度為1981.1—2021.12，時間分區(qū)為1年；閾值默認為10%；節(jié)點類型關鍵詞剪枝方式為Pruning sliced netwoeks；作者、機構剪枝方式為Pathfinder、Pruning sliced netwoeks。生成作者共現圖、關鍵詞共現圖、關鍵詞聚類圖、關鍵詞時間線圖等圖譜，并將部分數據導出進一步分析處理。

2 結果

2.1 文獻檢索結果共檢索188篇期刊文獻，最終納入115篇。

2.2 年度發(fā)文量分析以1981—2021年為時間軸，整體發(fā)文量呈現上升趨勢，1981—2008年發(fā)文量平穩(wěn)，每年發(fā)文數量≤4篇，從2008年以后發(fā)文量逐漸上升，最高年度達到8篇，雖然在2010年有所下降，但整體呈上升趨勢。說明自2008年開始對陳言《三因方》的研究一直保持著一定的熱度并逐年增加，主要從基礎理論、方、藥、病證、學術思想以及臨床應用等方面進行研究，包括溫膽湯、靜順湯、三因司天方、六氣時行民病證治方等。見圖1。

圖1 《三因方》相關年度發(fā)文量趨勢圖

2.3 發(fā)文作者分析對納入文獻作者合作網絡進行分析，其結果為節(jié)點有237個，連線257條，網絡密度為0.0092。文獻發(fā)表量排名前6位，最高年度發(fā)文量為4篇，時間都在2016年。從作者合作網絡圖譜可以看出顧植山、陶國水、陳冰俊、陸曙4位合作較為緊密，研究主題相近，其余作者合作緊密度稍弱，提示對《三因方》的研究未形成廣泛的合作網絡。見表1。

表1 前6名研究作者列表

2.4 發(fā)文機構分析對發(fā)文機構進行分析，結果共有105個節(jié)點，連線0條，網絡密度為0。發(fā)文量排名前5的機構，以中醫(yī)藥大學及其附屬醫(yī)院為主，山東中醫(yī)藥大學和北京中醫(yī)藥大學各發(fā)文量為3篇，各機構間合作分散，未形成具有凝聚力的研究群體。見表2。

表2 發(fā)文機構列表

2.5 關鍵詞共現分析關鍵詞反映了每篇文章的中心內容。關鍵詞排名前6的共現分析顯示，包含“溫膽湯”“五運六氣”“驗案”“源流”“臨床應用”“眩暈”等，共現網絡的節(jié)點數為241，連線482條，網絡密度為0.0167，對排名前6的關鍵詞進行統(tǒng)計，其頻次和中心性見表3，其中“溫膽湯、五運六氣、驗案、臨床應用”的中心性值≥0.1，提示這些詞是該網絡的重要節(jié)點，在研究演變過程中有著重要的作用，且中介中心性較高。這表明在涉及《三因方》的相關研究中對這些詞關注度較高并且注重臨床應用。另一方面，“溫膽湯、五運六氣”的頻次和中心性均較高，表明后世《三因方》對溫膽湯源流、類方、衍化以及運氣學說的研究有著極大的參考價值。此外，各關鍵詞發(fā)文量差距較大，表明各關鍵詞間研究不均。見表3。

表3 排名前6的高頻關鍵詞

2.6 關鍵詞聚類分析在對關鍵詞共現分析的基礎上進行關鍵詞聚類分析，生成關鍵詞聚類報告表(表4)。其模塊化Q=0.7917>0.3，表明該關鍵詞聚類有效，平均輪廓值S=0.9489>0.5，表明聚類成一致性高，聚類結果合理。聚類標簽大致分為理論探討、臨床應用、辨證治療等三個方面，包含“溫膽湯”“五運六氣”“眩暈”“臨床應用”“辨證論治”“痰瘀互阻”“膽寒證”等，從結果分析來看對《三因方》的相關研究熱點主要集中在運氣學說、溫膽湯與相關證型研究、臨床治療應用等方面。見表4。

表4 關鍵詞聚類報告表

2.7 關鍵詞時間線圖分析關鍵詞時間線圖反映該領域研究熱點隨時間的演變進程，故可以縱軸為聚類名稱，包含“溫膽湯”“五運六氣”“眩暈”“臨床應用”“辨證論治”“痰瘀互阻”“膽寒證”等，以橫軸為引文發(fā)表年份，來制作關鍵詞時間線圖，時間范圍是1981—2021年。從時間跨度可觀察到不同聚類間的聯系，每個聚類里顯示關鍵詞節(jié)點的研究進展情況。制圖后，可見溫膽湯聚類下包含“不得眠”“膽胃不和”“治療應用”“心虛膽怯”“從痰論治”等關鍵詞；五運六氣聚類下包含“異病同治”“性味”“用藥特點”“病機探討”等關鍵詞。而數據導出顯示，在聚類發(fā)展中，溫膽湯聚類下有56個節(jié)點，輪廓值為0.973；五運六氣集群下有34個節(jié)點，輪廓值為0.953。自“溫膽湯”和“五運六氣”聚類下出現第1篇參考文獻后，相關研究逐漸增多，熱度一直保持至今，溫膽湯與各聚類間都有所聯系，對溫膽湯原方條文的認識逐步深入到臨床應用研究。

2.8 關鍵詞突線分析關鍵詞突現分析，從一定程度上反映了在特定時間段內該領域的研究熱點。結果顯示，五運六氣的研究熱度從2016年持續(xù)至今。見圖2。

圖2 關鍵詞突現圖

3 討論

3.1 《三因方》研究熱點與研究發(fā)展

3.1.1 溫膽湯從南北朝《集驗方》至今，后世對溫膽湯經過加減化裁已經衍生出多類方劑，《中醫(yī)方劑大辭典》中同名藥物組成不同的方劑有13首，出自11部方書[5]，《備急千金要方》中記載：“溫膽湯，治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此湯法。生姜(四兩)半夏(二兩洗)橘皮(三兩)竹茹(二兩)枳實(二枚炙)甘草(一兩炙)”?！度蚍健分袦啬憸黾由昧恐廖迤?，并加入了茯苓(一兩半)、大棗(一枚)，后世多沿用《三因方》中的藥物組成[6]。有研究者對比各方書中主治證候、藥物組成、配伍、方義對溫膽湯進行辨析[8,9]；《三因方》中溫膽湯性平，有理氣化痰、和胃利膽的功效，臨床上對其加減治療眩暈、高脂血癥、高血壓病、冠心病、失眠、心痹等證屬膽胃不和、痰熱瘀阻的疾病[10-13]。有研究表明，溫膽湯治療高脂血癥，可降低低密度脂蛋白，間接升高高密度脂蛋白[10]，因此，結合現代藥理研究發(fā)掘，可進一步闡釋溫膽湯治療的作用機制。

3.1.2 五運六氣五運六氣理論重視“天人合一”的整體思想，強調自然按規(guī)律對人體的影響。陳言在《黃帝內經》性味治法理論基礎上擬出三因司天方16首，將五運六氣致病機制、證候、方藥系統(tǒng)地進行闡釋[14]，包括五運時氣民病證治方10首，六氣時行民病證治方6首。其中五運方針對《素問·氣交變大論》所論述的五運之化，太過不及之年而制，“五運方”以不足之運的藥味為主，為預防運氣流轉所生疾病而設，用藥靈活，注重脾胃調養(yǎng)，性味偏辛甘溫通[15]。六氣方針對《素問·六元正紀大論》的6個司天之政而制，組方有著因時制方、陰陽配伍、五行配伍的特點，具有針對性、規(guī)律性[16]，與六氣方相關研究文章較多。有學者基于《黃帝內經》和《三因方》中五運六氣理論對2020年氣候變化進行了運氣推演[17]，2020年是新冠疫情嚴重暴發(fā)的一年，史鎖芳[18]通過臨床療效觀察，發(fā)現“三因司天方”在武漢江夏方艙醫(yī)院中醫(yī)治療中對于病毒轉陰起到了一定的作用。可以認為《三因方》中運氣方值得學者進一步全面、系統(tǒng)地研究，以做到臨床上靈活加減運用治療。

3.1.3 臨床應用臨床應用方面，體現在運用《三因方》所設方劑或聯合西醫(yī)治療臨床疾病取得良好的療效。生附散有著補腎助陽、利尿通淋的功效，張洋[19]應用治療復發(fā)性尿路感染屬冷淋的臨床療效較好，控涎丹有祛痰逐飲、消積破瘀之功，李志廣[20]應用其治療胸腔積液、頸椎病、腰椎關節(jié)炎、慢性前列腺炎。麥門冬湯、紫菀湯、備化湯依據運氣理論而設，劉美含[21]認為逢歲火太過之年，患者屬陰傷燥熱證的可應用麥門冬湯；紫菀湯為六乙年弱金歲運時氣而設，樊毓運等[22]臨床治療抓住火熱傷、氣、寒水犯肺病因，治療腸易激綜合征、哮喘和慢性支氣管炎等疾病療效顯著；備化湯為丑、未之年按太陰濕土司天、太陽寒水在泉的運氣特點而設立，在治療足部腫痛方面有一定的臨床療效[23]。充分把握《三因方》中方劑運用與運氣理論指導臨床應用治療疾病，通過推算一年之中主客之氣，結合患者發(fā)病時間加以辨證應用。

3.2 局限性近些年來，雖然對于《三因方》相關理論及內容的研究有一定的熱度，對其有了進一步的認識，但仍存在一些局限性，概括為：研究作者和機構散在，以各中醫(yī)高校為主且合作關系不緊密，缺少廣泛的、具有凝聚力的研究群體；研究內容分散，不具有系統(tǒng)性，有些作者在文章中，直言“溫膽湯”出自《三因方》說法不嚴謹；《三因方》中未對運氣方組方規(guī)律進行具體闡釋，需結合現代藥理進一步研究，臨床應用需詳加辨證遣方用藥；臨床對于疾病的治療需結合多方面因素考慮，不能單一惟運氣學說論。

3.3 展望

3.3.1 藏醫(yī)三因與陳言三因學說相關性經過前期文獻檢索發(fā)現，對于藏醫(yī)三因學說有一定的研究，在藏醫(yī)理論中，構成人體最基本的物質為隆、赤巴、培根3大因素，即三因學說，人體的機能狀態(tài)與這3大因素有關，當狀態(tài)失衡時，就會出現相應的隆病、赤巴病、培根病。有學者依據3大因素的功能將其與五臟六腑相聯系，隆與肺、腎，赤巴與心、膽，培根與心、脾作用相似，進一步可與精氣血津液相聯系[24]。從病因學角度，藏醫(yī)認為體內3因素失衡是導致疾病產生的客觀原因，陳言在《黃帝內經》“陰陽二分法”基礎上，將病因分為外因(感受六淫邪氣)、內因(七情所傷)、不內外因(飲食、房室、跌仆、金刃所傷)[1]，從陳言病因學說，探討藏醫(yī)3因素盛衰對人體致病的影響，從陳言“三因學說”角度，對藏醫(yī)3因素進行調整。藏醫(yī)認為致病3內因“貪、嗔、癡”引發(fā)隆、赤巴、培根的增盛和紊亂，導致疾病產生，與陳言七情致病影響氣機升降致病有著相似之處，都提出了情緒致病的影響。

3.3.2 三因學說在健康管理中的應用在當今亞健康狀態(tài)常常為人們所提起，被認為是處于健康與疾病之間的“第三種狀態(tài)”，在亞健康階段采取一定的預防和治療的干預手段，往往會更快地恢復人體的健康狀態(tài)，這與中醫(yī)“治未病”的思想不謀而合。對于“健康”的追求，一直以來都是熱門話題，人們也從治療疾病轉換意識到預防疾病的重要性。陳言“三因學說”理論以預防疾病為主，在充分認識到病因致病的內容上，可以更好地采取預防手段。因此，在結合中醫(yī)“整體觀”的理念上，提出“內修、外防、注節(jié)制”的健康管理理念。在內調暢情志，以防七情所傷影響氣機；在外防六淫邪氣侵入機體，做到因時、因地、因人調護養(yǎng)生；注意飲食、房事的節(jié)制。為推進健康中國的建設，醫(yī)療機構做好健康宣教，普及健康知識，在健康管理中人才能作為主體更好地發(fā)揮主觀能動性，做好自身的健康管理。