張曉榮

(山西省保德縣人民醫(yī)院,山西 忻州 036600)

咳嗽變異性哮喘是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一,又稱為過敏性咳嗽,以咳嗽為主要表現(xiàn),且大多不伴有喘息及氣促等癥狀,但存在氣道高反應性[1]。該病大多見于兒童,研究表明,兒童慢性咳嗽中咳嗽變異性哮喘占17.0%～40.1%[2]。因該病尚無診斷金標準,且常以反復咳嗽為主要表現(xiàn),常被誤診為反復上呼吸道感染等疾病,該病若得不到及時的診斷與有效的治療,則阻礙患兒的成長[3]。現(xiàn)代醫(yī)學治療兒童咳嗽變異性哮喘以激素、支氣管擴張劑等為主,雖短期見效快,但存在不良反應較多、停藥后易復發(fā)等缺點,患兒家屬有諸多顧慮[4]。中醫(yī)學以整體觀念及辨證論治為指導原則,治療兒童咳嗽變異性哮喘取得相對滿意的臨床效果。筆者臨床應用小青龍湯加減聯(lián)合孟魯司特鈉治療風寒襲肺型兒童咳嗽變異性哮喘取得了較好的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年12月至2021年2月山西省保德縣人民醫(yī)院兒科門診治療的風寒襲肺型咳嗽變異性哮喘患兒60例,按照隨機數字表法分為對照組和治療組,每組30例。對照組男15例,女15例,平均年齡(9.14±2.14)歲,平均病程(6.89±2.16)個月。治療組男16例,女14例,平均年齡(9.24±2.26)歲,平均病程(7.21±2.37)個月。兩組患兒一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(審批號:BD20181202)。

1.2 診斷標準 ①西醫(yī)診斷參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》制定:咳嗽持續(xù)＞4周,常在運動、夜間和/或凌晨發(fā)作或加重,以干咳為主,不伴有喘息；臨床無感染征象,或經較長時間抗生素治療無效；抗哮喘藥物診斷性治療有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗陽性和/或最大呼氣流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13%；個人或一、二級親屬過敏性疾病史檢測陽性。以上第1～4項為診斷基本條件[5]。②中醫(yī)診斷及證型標準參照《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒咳嗽變異性哮喘(制訂)》《中醫(yī)兒科常見病診療指南》制定[6-7]。主癥:咳嗽,呈陣發(fā)性嗆咳,以夜間、晨起明顯；次癥:咯痰清稀,噴嚏,鼻塞,流清涕,咽癢,小便清長,大便溏??；舌脈:舌質淡紅,苔薄白,脈浮緊,指紋紅。

1.3 納入標準 符合上述中西醫(yī)診斷及證型標準；發(fā)病年齡6～14歲；近3個月未進行其他藥物治療；患兒家屬知情同意,并簽署同意書。

1.4 排除標準 伴有精神障礙者；伴有發(fā)熱、腹瀉等疾病者；對本次研究藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予孟魯司特鈉片治療。孟魯司特鈉片(魯南貝特制藥有限公司,國藥準字H20083330)每日睡前口服5 mg,連續(xù)治療4周。

2.2 治療組 在對照組基礎上給予小青龍湯加減。組成:麻黃、桂枝、白芍、法半夏、炙甘草各6 g,細辛、干姜、五味子各3 g。若食欲不振,則加焦神曲、焦山楂等促進消化、增強食欲；若咳嗽較為嚴重,則加白前、款冬花止咳；若大便稀薄,則加麩炒白術、茯苓健脾化濕。每日1劑,250 mL水煎,分早、中、晚分服。連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①中醫(yī)證候積分:參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》,主癥(咳嗽)按照無、輕、中、重計0、2、4、6分,次癥(咯痰清稀,噴嚏,鼻塞,流清涕,咽癢,小便清長,大便溏薄)按照無、輕、中、重計0、1、2、3分[8]。②實驗室指標:血清免疫球蛋白E(IgE)、白細胞介素-4(IL-4)水平。治療前后抽取空腹靜脈血2 m L,2 000 r/min離心15 min,分離血清,采用特異蛋白分析儀分析血清IgE,采用酶聯(lián)免疫法測定IL-4水平。

3.2 中醫(yī)證候療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》制定。痊愈:療效指數≥90%；顯效:療效指數70%～＜90%；有效:療效指數30%～＜70%；無效:療效指數＜30%。療效指數＝(治療前中醫(yī)證候積分－治療后中醫(yī)證候積分)/治療前中醫(yī)證候積分×100%?？傆行剩?痊愈例數＋顯效例數＋有效例數)/總例數×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數據。計量資料若符合正態(tài)分布時以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；不符合正態(tài)分布時采用非參數檢驗。計數資料采用χ2檢驗,等級資料用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 結果

(1)中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組患兒中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組患兒中醫(yī)證候積分均低于治療前(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組風寒襲肺型咳嗽變異性哮喘患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

表1 兩組風寒襲肺型咳嗽變異性哮喘患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前積分 治療后積分治療組 30 15.54±3.79△ 6.12±1.48△▲對照組 30 16.13±4.12 10.26±2.79△

(2)實驗室指標比較 治療前,兩組患兒血清Ig E、IL-4水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組患兒血清IgE、IL-4水平均低于治療前(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組風寒襲肺型咳嗽變異性哮喘患兒治療前后血清免疫球蛋白E及白細胞介素-4水平比較(±s)

表2 兩組風寒襲肺型咳嗽變異性哮喘患兒治療前后血清免疫球蛋白E及白細胞介素-4水平比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 血清免疫球蛋白E(IU/m L) 白細胞介素-4(ng/m L)治療組 30 治療前 90.45±16.36 442.29±80.28治療后 62.34±12.46△▲ 55.28±9.39△▲對照組 30 治療前 91.51±17.38 435.18±82.37治療后 75.38±13.17△ 97.71±15.27△

(3)中醫(yī)證候療效比較 治療組總有效率為90.00%,高于對照組的73.33%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組風寒襲肺型咳嗽變異性哮喘患兒中醫(yī)證候療效比較[例(%)]

4 討論

兒童咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機制目前尚未明確,目前多認為與典型支氣管哮喘的發(fā)病機制有相似之處,如與氣道相關炎癥、患兒過敏體質、變態(tài)反應及神經等有關[9],還與遺傳、環(huán)境、感染及理化因素等密切相關[3]。孟魯司特鈉是臨床常用的藥物之一,可拮抗氣道內嗜酸性粒細胞(EOS)浸潤,減輕支氣管痙攣,減少相關炎癥物質分泌,緩解變異性哮喘臨床癥狀,但長期應用可能會有耐藥性,且停藥后易反復[10]。

中醫(yī)學中并無兒童咳嗽變異性哮喘病名的記載,其可歸屬于“咳嗽”“風咳”范疇。該病病位在肺,肺位居上焦,五行屬金,為嬌臟,主氣,司呼吸,外合皮毛,開竅于鼻,若肺功能正常,則呼吸順暢。與成年人相比,兒童形氣未充,衛(wèi)氣較弱,易感受六淫之邪,且六淫常傷肺。六淫之風邪最易侵襲上焦,為百病之長,常和寒、熱等其他病邪合力侵襲人體,形成風寒、風熱等證?！夺t(yī)學入門》云:“風乘肺咳,則鼻塞聲重,口干喉癢,語未競而咳。”若風邪侵襲肺,則使肺失宣降,進而導致氣道攣急,同時風邪犯肺日久,則痰濕內生,使痰阻于肺,引發(fā)相關癥狀。風寒襲肺證是兒童咳嗽變異性哮喘的常見證型,臨床以陣發(fā)性咳嗽、噴嚏、鼻塞、流清涕等癥狀為主,與風邪“驟發(fā)驟止”的特點相符。臨床多以解表散寒、溫肺化飲、止咳平喘為原則。故本研究在孟魯司特鈉治療基礎上給予小青龍湯加減。

小青龍湯出自《傷寒論》,由麻黃、芍藥、細辛、炙甘草等藥物組成,具有解表散寒、溫肺化飲、止咳平喘功效。研究顯示,小青龍湯具有抗炎、抑菌、抑制病毒等諸多作用,已廣泛應用于臨床,尤其在呼吸系統(tǒng)方面[11]。該方以麻黃、桂枝為君藥,可解表散寒,麻黃宣發(fā)肺氣、平咳喘,《滇南本草》載麻黃可“治鼻竅閉塞不通……肺寒咳嗽”,研究顯示麻黃有抗菌抗炎作用[12]；桂枝溫化里飲,《本草備要》載桂枝可“溫經通脈,發(fā)汗解肌”,研究表明桂枝有抗炎抗菌、抗病毒作用,同時對體溫還具有雙向調節(jié)作用[13]。干姜、細辛為臣藥,助君解表散寒以祛寒,溫肺化飲以止咳,同時干姜可燥濕消痰,具有抗炎解熱、抗氧化等作用[14]；細辛可祛風散寒、通竅止痛、溫肺化飲,有鎮(zhèn)痛、抗炎、止咳、平喘等作用,常用于治療呼吸系統(tǒng)疾病[15]。五味子、白芍及半夏為佐藥,君臣均為性溫發(fā)散之品,且兒童咳嗽變異性哮喘的病因病機在于“痰”,故取五味子斂肺止咳,以防肺氣升發(fā)太過,研究顯示,五味子主要成分成木脂素具有較好的治療哮喘的生物活性,還可降低IL-4、IL-5水平[16]；白芍養(yǎng)血,同時反佐溫熱之藥性,有提高免疫力、抗炎等藥理作用[17]；半夏燥濕化痰,具有鎮(zhèn)咳祛痰、抗炎抗菌及抗氧化等作用,在呼吸系統(tǒng)疾病較為常用[18]。炙甘草為使藥,調和諸藥。小青龍湯藥物雖僅有8味,但配伍嚴謹,構思巧妙,散中有收,開中有合,可使風寒得解,痰飲得祛,諸癥自消。本研究結果顯示,治療后兩組患兒中醫(yī)證候積分均低于治療前(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05),治療組總有效率高于對照組(P＜0.05)。IL-4可使Th0細胞轉化為Th2,使免疫失衡,還能刺激IgE的釋放,加重炎性反應；同時,IL-4為重要的促纖維化因子,能促進氣道重塑,降低肺功能[19]。血清IgE可促進炎癥遞質的形成,通過刺激血管及神經末梢等引發(fā)變態(tài)反應,引起呼吸道痙攣而出現(xiàn)咳嗽[19]。本研究結果顯示,治療后,兩組患兒血清IgE、IL-4水平均低于治療前(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05)。本研究結果與谷寬等[20]研究結果一致。

綜上所述,采用小青龍湯加減聯(lián)合孟魯司特鈉治療風寒襲肺型兒童咳嗽變異性哮喘,可改善患兒中醫(yī)臨床癥狀(咳嗽、咯痰清稀、噴嚏等),降低血清IgE及IL-4水平等實驗室指標,可在臨床推廣應用。