李 燕,程懷蛟

(1.貴州中醫(yī)藥大學,貴州 貴陽 550025；2.貴陽云巖醫(yī)緩中醫(yī)堂診所,貴州 貴陽 550004)

麻黃升麻湯出自《傷寒論》厥陰病篇,有醫(yī)家提出厥陰病篇為“千古疑案”,言其疑難,爭論較多。三陰三陽開闔樞理論最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,對后世影響較大,很多醫(yī)家對此加以闡發(fā),用之臨床,多有應驗。然從“厥陰主闔”角度考察厥陰病篇,便可執(zhí)簡馭繁,一目了然。

程懷蛟醫(yī)生出身于中醫(yī)世家,幼承庭訓,自幼酷愛中醫(yī),尤獨愛傷寒,臨床以經(jīng)方辨治為主,日診過百,往往應手而愈。筆者有幸跟隨程師學習1年余,深刻領略仲景《傷寒論》的魅力。茲從“開闔樞”理論中“厥陰主闔”角度試探討麻黃升麻湯,并介紹臨床病案3則,以饗同道。

1 “厥陰主闔”含義

1.1 厥陰概念及生理特點 《素問·至真要大論》云:“帝曰:厥陰何也?岐伯曰:兩陰交盡也?！睆堉韭斀忉尀?“夫厥陰主于陰盡,而一陽始蒙,氣之微者也,故為陰中之少陽而少氣?！盵1]335兩陰指太陰、少陰,厥陰在最后,《傷寒論》六經(jīng)中三陰經(jīng)排列順序亦為太陰、少陰、厥陰,所以厥陰為兩陰交盡時,但同時也是陽氣開始生發(fā)之時。至厥陰,陰氣雖漸凝,但陰中尚包含稚嫩的一陽之氣,即少陽相火。正如柯琴所言:“兩陰交盡,名曰厥陰,又名陰中之絕陽,是厥陰宜無熱矣。然厥陰主肝,而膽藏肝內(nèi),則厥陰熱證,皆少陽相火內(nèi)發(fā)也。要知少陽厥陰,同一相火。相火入于內(nèi),是厥陰??；相火出于表,為少陽病?！盵2]從病理角度說明厥陰內(nèi)藏少陽相火。陳修園引錢潢云:“厥陰為含陽之體,陽氣藏于至陰之中,乃陰之極處?！盵3]459亦言厥陰有陰中含陽的特點。厥陰以肝為臟腑基礎,葉天士《臨證指南醫(yī)案》以“體陰用陽”高度概括了肝的生理特點,大多數(shù)學者及教材主要從肝主藏血、主疏泄探討。程師認為,肝體陰雖以腎水為來源,即水生木,但更注重木對水的選擇性吸收,猶如自然界中植物對水分的主動性吸收?！坝藐枴敝竿ㄟ^升發(fā)肝氣以實現(xiàn)其調(diào)達舒暢之性。由此得出,厥陰有陰盡陽生、內(nèi)藏少陽相火、體陰用陽的生理特點。

1.2 “厥陰主闔”含義及依據(jù) “厥陰主闔”理論最早見于《素問·陰陽離合論》:“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞……是故三陰之離合也,太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞?！盵4]此處借用門戶的概念闡明四時陰陽變化之理,人與天地相參,人體內(nèi)同樣存在“開闔樞”以調(diào)節(jié)陰陽出入。古今絕大多數(shù)醫(yī)家對于開闔樞的認識,觀點基本一致,即“開”為開發(fā)布散,主外出；“闔”為收藏受納,主內(nèi)入；“樞”為出入樞轉,主內(nèi)外出入之間?？傊?六經(jīng)“開闔樞”既反映了陰陽盛衰的變化,又高度概括了六經(jīng)氣化的功能狀態(tài)[5]。但程師認為,三陽開闔樞與三陰開闔樞仍有不同,三陽開闔樞反映身體外在的運動狀態(tài),三陰開闔樞反映內(nèi)在生命形成的狀態(tài)。

吳崑云:“厥陰謂之盡陰,受納絕陰之氣,謂之闔也。”[6]黃元御云:“厥陰,陰之盛極,為闔?！盵7]張志聰云:“厥陰為兩陰之交盡,故主闔?！盵1]36主張氣化傷寒的現(xiàn)代醫(yī)家雒曉東[8]認為,厥陰主闔指肝和心包藏血及收斂陰血的功能,與肝主疏泄相配,從而使陰血張弛有度,厥陰失闔主要表現(xiàn)為闔之不及與闔之太過兩方面。劉力紅教授認為厥陰主闔在于通過收納陰氣,升發(fā)陽氣[9]437,以達到陽復陰消的目的[10]。筆者較贊同劉力紅教授觀點,但其似乎也未講清厥陰為何主闔及怎樣闔的問題,且厥陰主闔并非是將所有陰氣收納起來,而是具有選擇性。筆者認為,厥陰主闔在于通過闔藏收納陰氣,并使其充盈到一定程度,陽氣升發(fā)有權,從而陽復陰消,猶冬盡春來。

劉力紅教授在《思考中醫(yī)》中引《尚書·洪范》云:“一曰水,二曰火,三曰木,四曰金,五曰土。”[9]447河圖中亦可見到相同的排布順序,即天一生水,地六成之；地二生火,天七成之；天三生木,地八成之；地四生金,天九成之；天五生土,地十成之。五行的順序說明地球上出現(xiàn)的第一種物質(zhì)是水,一切生命的來源是水。國學大師南懷瑾先生也認為宇宙生命起源于水[11]。眾所周知,地球上約70%的面積是水,生命體中約70%的物質(zhì)也是水,動物也是從水生動物開始演化的,說明生命的產(chǎn)生基礎來源于水,水提供了形成有形生命體的物質(zhì)基礎。而在水中不斷經(jīng)過淘汰、過濾、吸收,重新組合形成一個形體,即五臟之肝,在五行為木,猶如自然界中樹木對水的吸收是依靠根部根毛不斷對水進行過濾完成的,當然有形生命體的形成過程是漫長的。總之,水為宇宙生命起源,木為形體生命的開始。人的有形生命體包括神在內(nèi)只有靠厥陰肝不斷收納聚合方能形成,故厥陰主闔。簡而言之,少陰主樞指水中各種物質(zhì)輸布的狀態(tài),太陰主開指有形生命體依賴土氣不斷長大,三者共同維系體內(nèi)生命形成的狀態(tài)。

2 基于“厥陰主闔”理論闡釋麻黃升麻湯證及方義

麻黃升麻湯出自《傷寒論》厥陰病篇357條:“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止者,為難治。麻黃升麻湯主之。”[12]本條言厥陰病大下后之重證。傷寒六七日,按邪氣所傳,當至厥陰經(jīng),根據(jù)前文所述厥陰的生理特點,這時為陰盡陽生、由陰出陽之期,而寒邪是最易影響陽出的因素。本該“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”[13],今誤下使陽氣更虛,故見寸脈沉而遲?！按笙隆蓖瑫r使中土下陷,陰虧于下,故見下利不止,下部脈不至。陰虧于下,陰不斂陽,津不上承,浮熱循厥陰之脈(貫膈注肺循喉嚨)上行,灼傷肺絡,故見咽喉不利,唾膿血。上有浮熱,下有陰虧,陰陽格拒致陰陽之氣不相順接,故見手足厥逆。證屬熱浮于上,陰虧于下,陰陽格拒,故為難治。

程師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗認為,本證還隱藏了肝(血)虛的基本病機,且肝血不足是運用麻黃升麻湯的前提,肝血不足,厥陰難闔,進而肝氣難以升發(fā)。針對本條文,厥陰主闔至一定程度,即充盈至一定程度,則陽復陰消寒自解。

仲景于《金匱要略》開篇就提出治肝的原則,即“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,接著又進一步詳示治療肝虛的方法,即強脾土后“脾能傷腎,腎氣微弱,則水不行；水不行,則心火氣盛；心火氣盛,則傷肺,肺被傷,則金氣不行；金氣不行,則肝氣盛。故實脾,則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法,實則不在用之”[13]。

麻黃升麻湯組成為麻黃二兩半,升麻一兩一分,當歸一兩一分,知母、黃芩、葳蕤各十八銖,石膏、白術、干姜、芍藥、天門冬、桂枝、茯苓、甘草各六銖[12],其組方結構分析見圖1。方中茯苓“借土氣以結成,故氣味甘平,有土位中央而樞機旋轉之功”[1]1113,白術“氣味甘溫,質(zhì)多脂液,乃調(diào)和脾土之藥也”[1]1096,甘草“甘主脾,脾為后天之本,五臟六腑皆受氣焉”[3]774,干姜氣味辛溫,尤善溫脾土,“為臟寒之要藥……治腸澼下痢者,除寒邪之陷于腸胃也”[3]791。合而言之,茯苓、白術、甘草健脾土,干姜溫脾土,共奏健脾和中之功。土強則水弱,水弱則心火氣盛,心火旺則需抑肺金,而仲景并未一味選擇清熱藥,而是清肺熱、潤肺燥同用。方中石膏“質(zhì)重則能入里,味辛則能發(fā)散,性寒則能清熱,其為陽明之宣劑、涼劑者”[1]1147；黃芩“能清肌表之熱,乃手足陽明兼手太陰之藥也”[1]1138；天冬“稟水精而上通于太陽”[1]1107,“乃陰分清涼之品,更取其性上延蔓”[1]879；玉竹“性陰柔而質(zhì)滋潤”[1]1101,“根須似絡,用清經(jīng)脈之邪”[1]879；知母“苦寒之氣味能除燥火之邪氣……苦寒益五臟之陰氣也”[3]795。五藥相伍,共奏抑肺金之功,使金不克木,則肝氣自盛。以上9味藥無1味治肝之藥,不直接治肝,但達間接治肝的目的,即上述補脾治肝之法。另外,仲景另加當歸養(yǎng)肝血、白芍柔肝木,使肝木不枯,陳修園言當歸“入肝養(yǎng)血……能令肝血足”[3]792,張志聰言白芍“稟厥陰木氣而治肝……能調(diào)血中之氣”[1]1128,助營氣以通出于外絡。張志聰言桂枝“凌冬不凋,氣味辛溫,其色紫赤,水中所生之木火也……啟水中之生陽”[1]1108,“稟少陽之木氣,通利三焦……助君火之氣”[1]1109。諸藥相合,肝血得養(yǎng),厥陰得闔,肝氣得以升發(fā)。麻黃“稟春氣而入肝”[3]793,“能從至陰而達陽氣于上”[1]1132,升麻“主從中土而達太陽之氣……具升轉周遍之功”[1]1108,兩藥可于陰中啟少陽之氣直達肌表,同時麻黃、升麻、桂枝與抑肺金之藥,一升一降,使厥陰先闔而后升。對于本方劑量,少有醫(yī)家對其闡發(fā),參張志聰所注[1]879,其實方中一兩一分、二兩半、六銖、十八銖等,不過是象數(shù)思維,奇偶相配,陰極陽生,于陰中啟陽氣之意?？傊?麻黃升麻湯功在養(yǎng)脾土、養(yǎng)肝血、泄燥熱、生津液、潤經(jīng)脈、升肝氣,使邪從表出,也即闔厥陰肝血,升厥陰肝氣,使邪氣借順接少陽樞轉至太陽之機而出表。正如張志聰所言“麻黃升麻湯啟陰中之初陽,而達于肌表”[1]705,“此一證也,原從外而內(nèi),上而下,復使其下而上,內(nèi)而外,還轉一周”[1]879,而成為厥陰內(nèi)透法最深的一個處方。

圖1 麻黃升麻湯組方結構分析

3 病案舉隅

程師用麻黃升麻湯治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、激素依賴性皮炎、頑固性咳嗽、斑禿、肺癌咯血、老年性黃斑變性等均取得了很好療效?，F(xiàn)選取3則病案介紹如下。

3.1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡案 患者,女,27歲,2016年6月8日就診。5年前患者因全身紅斑于西醫(yī)院診治,診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡,給予激素(具體不詳)等治療3年。服藥期間紅斑較少,但停用激素藥后紅斑復發(fā),患者因不愿再長期服用激素,轉求中醫(yī)治療。刻診:體型中等,面色暗沉,全身無紅斑,口干、燥熱輕微,平素喜冷飲,飲食不節(jié),喜熬夜,多情志抑郁,舌暗紅,寸脈浮,關尺沉緊。西醫(yī)診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡。中醫(yī)診斷:紅蝴蝶瘡(肝血不足、寒熱錯雜證),予以小劑量麻黃升麻湯。方藥組成:茯苓、白術、干姜、生石膏(先煎)、黃芩片、知母、天冬、玉竹、桂枝、白芍、當歸、升麻、麻黃各6 g,甘草片3 g。30劑,每兩日1劑,水煎服。服藥2個月后,紅斑全部發(fā)出,患者十分痛苦,全身可見多處皮膚充血性紅斑,亦可見多處糜爛與潰瘍面,化膿,疼痛,瘙癢,多伴口干、燥熱、失眠。繼予麻黃升麻湯,且劑量逐漸加大,前后守方治療兩百余劑,歷時1年半痊愈。

按語:系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種診斷和治療均較復雜的系統(tǒng)性自身免疫性疾病[14]。激素是治療該病的基礎藥物,患者或因激素不良反應較多,或因停用激素易復發(fā)等原因,往往難以堅持用藥?；颊叻幤陂g及刻診所見紅斑癥狀均較輕,乃激素作用結果。患者飲食不節(jié),損傷脾胃,素喜冷飲則寒結于中下焦,喜熬夜則暗耗肝血,情志抑郁為肝氣不疏、肝木難升,口干、燥熱為肝血不足、木氣偏亢、木火相生、火灼肺津,舌暗紅為里有陰寒,寸脈浮、關尺沉緊乃上有熱、下有寒之確證,故辨為肝血不足、寒熱錯雜證,符合麻黃升麻湯證肝血不足、厥陰失闔以致肝木不升、邪難借以出表的病機,治以麻黃升麻湯養(yǎng)肝血,健脾土,平燥熱,潤經(jīng)脈,升肝氣,使邪從表而出。方中茯苓、白術、甘草、干姜為“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”的體現(xiàn),一方面健脾溫中,調(diào)理脾胃虛寒,另一方面符合仲景《金匱要略》五行相推之法,即補脾以治肝,實脾則肝自愈。石膏、黃芩、知母、天冬、玉竹一則抑肺金,使金不克木,肝氣自盛；二則與麻黃、升麻、桂枝等升發(fā)肝氣之品相配,一升一降,使厥陰先闔而后升；三則滋肺津以平口干、燥熱。當歸、白芍可加強養(yǎng)肝血、柔肝木之力,以調(diào)補患者長期熬夜所致肝血暗耗之不足,與升發(fā)肝氣之桂枝相配,符合肝體陰用陽的生理特點。諸藥相合,肝血得養(yǎng),厥陰乃闔,最后麻黃、升麻透邪出表。服藥后所見的糜爛、潰瘍及疼痛、化膿、瘙癢等,皆為邪氣借肝木升發(fā)之機外透的表現(xiàn)。醫(yī)者前后守方兩百余劑,是對理論及醫(yī)術的堅信,患者堅持服藥1年半,是對醫(yī)者的信任。體內(nèi)邪氣借厥陰闔而后升之機由內(nèi)而外,層層外透干凈,因此痊愈。

3.2 尋常型銀屑病案 患者,女,24歲,2020年5月22日就診?；颊咩y屑病近8年,全身可見點、片狀散布的粟粒至黃豆大小丘疹,疹色淡紅,下肢為重,癢甚,臉易腫,出汗偏少,月經(jīng)偏暗,喜冷飲,飲水一般,感冒較少,外感時喉嚨常痛,多予抗生素處理。平素飲食不節(jié),貪涼飲冷,喜熬夜。舌體偏瘦,舌尖紅,苔白膩,脈緊。西醫(yī)診斷:尋常型銀屑病。中醫(yī)診斷:白疕(陽虛寒凝證),予桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯加知母,即陳修園方消水圣愈湯。方藥組成:麻黃、細辛、甘草片各3 g,炮附片5 g(先煎),桂枝10 g,生姜10片,大棗3枚,知母15 g。30劑,每日1劑,水煎服,并囑藥渣泡腳。6月23日二診:患者服藥后全身散發(fā)紅色丘疹,口干,脈滑緊,辨證屬肝血不足、寒郁化熱,治以麻黃升麻湯。方藥組成:茯苓、白術、生石膏(先煎)、知母、干姜、桂枝、升麻各15 g,白芍、天冬、玉竹、黃芩片、甘草片10 g,當歸、麻黃各12 g。15劑,每兩日1劑,水煎服。7月22日三診:患者服藥后全身丘疹散發(fā)更多,疹色鮮紅,無汗出,繼予麻黃升麻湯。8月21日四診:患者丘疹處開始脫皮,皮疹變干,伴有鱗屑,顏色變淺,后以麻黃升麻湯調(diào)治數(shù)月,由出汗變?yōu)槌龊乖龆?疹基本消失,病好七八成。

按語:患者雖全身多發(fā)丘疹,但疹色并不鮮紅,而是淡紅,且臉易腫,出汗少,感冒較少,月經(jīng)偏暗,飲水一般,苔白膩,脈緊,皆為陽虛內(nèi)寒之故,故辨為陽虛寒凝,予消水圣愈湯助陽化氣、行水散寒。二診患者全身丘疹散發(fā),為里寒緩慢破除之象,陽回可消水故見口干,脈滑緊為凝滯陰寒得化,但并未完全消除。細思患者平素熬夜史,肝血已暗耗,加之貪涼飲冷,飲食不節(jié),寒在里郁久化熱,熱郁肝絡,更傷肝血,患者外感時常予抗生素處理,表氣已內(nèi)閉不通,故辨為肝血不足、寒郁化熱證。證機符合麻黃升麻湯證,故轉投麻黃升麻湯。后面診治所見紅疹散發(fā)越來越多,脫皮變干,表明邪氣往外透發(fā)后又有漸收之勢,說明診治思路正確。后汗水由出變多,符合仲景方后所言汗出愈,可知疾病向愈。由此可見,對于這類疾病,邪氣透發(fā)比較干凈,大多會痊愈,但需要時間。

3.3 老年性黃斑變性案 患者,女,56歲,2020年10月9日初診?；颊咭蜓什慨愇锔?、外感就診,經(jīng)調(diào)治好轉,后因其他不適癥狀多次于門診就診。2021年11月21日就診,主訴:咽喉干痛,咳吐黃痰,眼底黃斑變性,干澀,視物模糊,口干,因?qū)O女生病,患者常焦慮、失眠易醒,舌體偏小,寸數(shù)關弦。西醫(yī)診斷:老年性黃斑變性。中醫(yī)診斷:視瞻昏渺(肝血不足夾熱夾郁證),給予麻黃升麻湯。方藥組成:麻黃6 g,升麻、玉竹各15 g,干姜、黃片芩、知母、生石膏(先煎)、茯苓、白術、白芍、甘草片、當歸、天冬、桂枝各10 g。4劑,每兩日1劑,水煎服。2021年12月10日復診:患者服藥后黃斑變性好轉,眼睛視物明顯清楚,眼干緩解,繼予麻黃升麻湯調(diào)治。

按語:患者咽喉干痛,咳吐黃痰,口干,脈寸數(shù),為上有郁熱；因照顧孫女常焦慮易醒,乃肝氣郁結所致；關脈弦為肝血不足、失濡之象；因肝開竅于目,“肝受血而能視”,現(xiàn)肝血不足夾熱、夾郁,故出現(xiàn)黃斑變性,眼睛干澀,視物模糊,發(fā)為本病,辨為肝血不足夾熱夾郁證。麻黃升麻湯中茯苓、白術、甘草、干姜預先培補脾土,防肝病傳脾,黃芩、石膏、知母、天冬、玉竹抑肺金,與麻黃、升麻、桂枝等升發(fā)肝氣之品相配,使厥陰闔而后升,當歸、白芍、桂枝補肝體調(diào)肝用,麻黃、升麻透邪出表。麻黃升麻湯養(yǎng)肝血、闔厥陰、升肝氣、透郁熱后,眼睛得肝血濡養(yǎng),肝氣得疏,郁熱得清,自然無黃斑變性、干澀、視物模糊之患,實為治病求本,故調(diào)治不久而顯效。

4 小結

厥陰有陰盡陽生、內(nèi)藏少陽相火、體陰用陽的生理特點,厥陰主闔在于通過闔藏收納陰氣,使陰氣充盈到一定程度,使陽氣升發(fā)有權,從而陽復陰消,猶冬盡春來。基于生命形成的角度,筆者認為厥陰主闔。麻黃升麻湯病機為熱浮于上,陰虧于下,陰陽格拒,但筆者認為該方還隱藏了肝虛的基本病機,即肝血不足,厥陰難闔,進而肝氣難以升發(fā),麻黃升麻湯功在養(yǎng)脾土,養(yǎng)肝血,泄燥熱,生津液,潤經(jīng)脈,升肝氣,使邪從表出,也即闔厥陰肝血,升厥陰肝氣,使邪氣借少陽樞轉至太陽之機而出表。麻黃升麻湯臨床應用要點在于體型中等,皮膚干澀,汗出不透,失眠多夢,咽喉干燥,寸浮,關尺偏沉或肝脈弦。因此可以認為,麻黃升麻湯是治療肝虛且是厥陰內(nèi)透法應用最深的一個處方。