沈興娣

摘 要：為消除注射給藥傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)教學(xué)“2+2+2+2”模式的弊端，切實(shí)提高中職護(hù)理技術(shù)教學(xué)質(zhì)量，筆者通過(guò)進(jìn)行課堂教學(xué)改革，采用課時(shí)重置、分層操作、多元評(píng)價(jià)三種策略，完成皮內(nèi)注射、皮下注射、肌內(nèi)注射、靜脈注射四項(xiàng)注射法的教學(xué)任務(wù)，達(dá)成內(nèi)容提量、實(shí)訓(xùn)提質(zhì)、考核提效三個(gè)遞進(jìn)的教學(xué)目標(biāo)，從而打造出注射給藥的高效實(shí)訓(xùn)課堂。

關(guān)鍵詞：注射給藥? ? 三標(biāo)三策? ? 中職護(hù)生

注射給藥屬于中職護(hù)理專業(yè)護(hù)理技術(shù)課程內(nèi)容，實(shí)踐操作8學(xué)時(shí)，是教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，居于中職護(hù)生必須熟練掌握的臨床技能之首。為了“合理、準(zhǔn)確、安全、有效”地進(jìn)行注射操作，護(hù)生應(yīng)在規(guī)定的教學(xué)時(shí)段內(nèi)完成理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐操作，實(shí)現(xiàn)把準(zhǔn)確的藥物、按準(zhǔn)確的劑量、在準(zhǔn)確的時(shí)間內(nèi)、通過(guò)準(zhǔn)確的途徑、給予準(zhǔn)確病人的“五準(zhǔn)確”給藥操作。

一、問(wèn)題提出的背景

（一）職教課改直指創(chuàng)新教學(xué)

2019年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《國(guó)家職業(yè)教育改革實(shí)施方案》明確指出，應(yīng)把職業(yè)教育擺在教育改革創(chuàng)新更加突出的位置，沒(méi)有職業(yè)教育現(xiàn)代化就沒(méi)有教育現(xiàn)代化。信息化2.0時(shí)代，創(chuàng)新職業(yè)教育教學(xué)方式方法乃大勢(shì)所趨。

（二）人才培養(yǎng)升級(jí)急需高效課堂

護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)須貫徹“以發(fā)展技能為核心，以崗位需求為標(biāo)準(zhǔn)”的職教理念，根據(jù)“夯實(shí)基礎(chǔ)、提高技能素養(yǎng)、緊跟臨床進(jìn)展”的教學(xué)原則，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣茉O(shè)計(jì)學(xué)習(xí)任務(wù)，培養(yǎng)集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、社區(qū)、養(yǎng)老等六位一體的新時(shí)期醫(yī)務(wù)工作者。

（三）傳統(tǒng)課堂凸顯實(shí)訓(xùn)弊端

根據(jù)課程教學(xué)大綱，藥物療法實(shí)訓(xùn)8學(xué)時(shí)，內(nèi)容涵蓋皮內(nèi)、皮下、肌內(nèi)、靜脈四項(xiàng)注射的實(shí)操教學(xué)。原有教學(xué)中存在如下問(wèn)題。

第一，教學(xué)模式陳舊。傳統(tǒng)四項(xiàng)注射教學(xué)采用“2+2+2+2”模式實(shí)施，即皮內(nèi)注射2學(xué)時(shí)，皮下注射2學(xué)時(shí)，肌內(nèi)注射2學(xué)時(shí)，靜脈注射2學(xué)時(shí)。每一項(xiàng)注射法的教學(xué)，第1學(xué)時(shí)為梳理流程—教師演示—學(xué)生展示—教師糾錯(cuò);第2學(xué)時(shí)為學(xué)生自主訓(xùn)練—中途點(diǎn)評(píng)—繼續(xù)強(qiáng)化—總結(jié)。這種教學(xué)模式平鋪直敘，課堂環(huán)節(jié)簡(jiǎn)單，對(duì)學(xué)生創(chuàng)新能力培養(yǎng)效果不佳。

第二，教學(xué)評(píng)價(jià)單一。“2+2+2+2”模式實(shí)訓(xùn)的教學(xué)評(píng)價(jià)以教師依據(jù)操作流程評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的定性評(píng)價(jià)為主，評(píng)價(jià)內(nèi)容關(guān)注學(xué)生技能的熟練程度，主體單一、形式單一、內(nèi)容單一，因此教師對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的調(diào)動(dòng)顯得力不從心。

第三，教學(xué)成效甚微?！?+2+2+2”模式實(shí)訓(xùn)既沒(méi)有技能的遞進(jìn)也沒(méi)有技能遷移，課堂整體利用率不高。大部分學(xué)生對(duì)操作要點(diǎn)掌握不全，對(duì)操作重點(diǎn)理解模棱兩可，對(duì)操作難點(diǎn)無(wú)法有效突破。筆者通過(guò)多年教學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，中職護(hù)生接受專業(yè)熏陶時(shí)間較短，臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握相對(duì)較少，注射給藥章節(jié)知識(shí)涉及查對(duì)制度、無(wú)菌技術(shù)、注射原則，記憶內(nèi)容較多、操作規(guī)范要求較高，若不優(yōu)化教學(xué)，在規(guī)定學(xué)時(shí)內(nèi)課堂教學(xué)見(jiàn)效甚微。

基于以上幾點(diǎn)，創(chuàng)新教學(xué)模式，豐富評(píng)價(jià)手段，有效突破重難點(diǎn)，幫助學(xué)生掌握理論考點(diǎn)，提升動(dòng)手能力，接軌臨床實(shí)踐成為護(hù)理技術(shù)任課教師亟須解決的問(wèn)題。

二、概念界定

（一）注射給藥

注射給藥是將一定量的藥液用無(wú)菌注射器注入人體的方法，以達(dá)到診斷、預(yù)防和治療疾病的目的。其中，皮內(nèi)注射（ID）是指將小量藥液注入表皮與真皮之間的技術(shù)，皮下注射（H）是指將少量藥液注入皮下組織的技術(shù)，肌內(nèi)注射（IM）是指將一定量的藥液注入肌肉組織的技術(shù)，靜脈注射（IV）是指將一定量的藥液從靜脈注入人體的技術(shù)。

（二）三標(biāo)三策

三標(biāo)三策是指在規(guī)定的8學(xué)時(shí)注射給藥技能教學(xué)中，采用課時(shí)重置、分層操作、多元評(píng)價(jià)三種策略，完成皮內(nèi)、皮下、肌內(nèi)、靜脈四項(xiàng)注射法的教學(xué)任務(wù)，并達(dá)成內(nèi)容提量、實(shí)訓(xùn)提質(zhì)、考核提效三個(gè)教學(xué)目標(biāo)。

三、教學(xué)策略

（一）內(nèi)容提量：課時(shí)重置

屈樹(shù)寶在其《教學(xué)有法，教無(wú)定法，貴在得法》一文中提到課堂教學(xué)有規(guī)可循，可根據(jù)師情、學(xué)情和教學(xué)資源選擇合理的教學(xué)方法。方法得當(dāng)是提升學(xué)習(xí)效率的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，利用技能可以遷移這一重要教學(xué)規(guī)律，采用“1+4+2+1”教學(xué)模式可以將知識(shí)梳理得更清晰，使學(xué)生掌握技能更精準(zhǔn)。“1+4+2+1”教學(xué)模式，即第1學(xué)時(shí)基本解決技術(shù)要點(diǎn)梳理，掌握核對(duì)解釋、四大準(zhǔn)備、藥液配制和流程演示部分內(nèi)容;第2～5學(xué)時(shí)結(jié)合案例進(jìn)行單項(xiàng)注射技巧訓(xùn)練，強(qiáng)化第1學(xué)時(shí)內(nèi)容，掌握重點(diǎn)知識(shí);第6～7學(xué)時(shí)進(jìn)行四項(xiàng)注射法的糾錯(cuò)提升、突破難點(diǎn);最后1學(xué)時(shí)采用“理論測(cè)試+模擬臨床考核”四選一完成多元評(píng)價(jià)，準(zhǔn)確把握考點(diǎn)。

1.“1”——梳流程，列要點(diǎn)

1，即第1學(xué)時(shí)。學(xué)生通過(guò)繪制思維導(dǎo)圖，將不同注射法的異同點(diǎn)直觀地展現(xiàn)出來(lái)。思維導(dǎo)圖最大的優(yōu)點(diǎn)就是歸納零散知識(shí)，使知識(shí)脈絡(luò)清晰，便于記憶，同時(shí)也培養(yǎng)了學(xué)生歸納總結(jié)的能力。四項(xiàng)注射的相同點(diǎn)是技能操作流程相似，均從四大（環(huán)境、護(hù)士、病人、用物）準(zhǔn)備出發(fā)，學(xué)生配制藥液后進(jìn)入病房向患者核對(duì)解釋，選擇合適部位消毒，再次核對(duì)排氣后選擇合適角度、深度穿刺進(jìn)針并推注藥液，然后拔針觀察患者反應(yīng)并將醫(yī)療垃圾按院感要求處置記錄。而難點(diǎn)正是對(duì)四項(xiàng)注射法穿刺角度、進(jìn)針深度、推藥速度的把控，重點(diǎn)源于要點(diǎn)，難點(diǎn)源于重點(diǎn)，清晰直觀。

2.“4”——練技巧，攻重點(diǎn)

4，即第2～5學(xué)時(shí)。第2學(xué)時(shí)為ID實(shí)訓(xùn)，第3學(xué)時(shí)為H實(shí)訓(xùn)，第4學(xué)時(shí)為IM實(shí)訓(xùn)，第5學(xué)時(shí)為IV實(shí)訓(xùn)。根據(jù)注射要點(diǎn)擬出注射給藥操作學(xué)習(xí)的技巧，學(xué)生逐級(jí)把握。

重點(diǎn)一：消毒。消毒的技巧落點(diǎn)于ID實(shí)訓(xùn)。消毒時(shí)將無(wú)菌棉簽以注射點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外螺旋式涂擦，直徑5cm。動(dòng)作要領(lǐng)：圈圈不留縫，順時(shí)針一遍，逆時(shí)針一遍。

重點(diǎn)二：排氣。排氣的技巧落點(diǎn)于ID和IM實(shí)訓(xùn)。排氣時(shí)首先持注射器活塞柄回抽活塞，使藥液全部流入注射器;再用四指拍或彈注射器空筒，使氣體向上積聚于乳頭;然后將活塞向上推至流出一滴液體為止，從而擠出乳頭內(nèi)的全部空氣。IM排氣時(shí)也可在注射器內(nèi)留0.2～0.3mL空氣，當(dāng)藥液全部注入人體后，空氣進(jìn)入乳頭，從而確保藥液劑量更準(zhǔn)確。排氣時(shí)需嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，勿觸碰活塞、乳頭、針?biāo)ê歪樇獠课弧?/p>

重點(diǎn)三：進(jìn)針推藥之“三度”。不同的注射法進(jìn)針角度和深度各不相同，學(xué)生要學(xué)習(xí)控制手部肌肉，利用腕部力量快速進(jìn)針，一步到位，莫出現(xiàn)皮下退針，更忌出現(xiàn)刺一下又退回復(fù)又進(jìn)針的“0分”現(xiàn)象。還要控制好推藥速度，達(dá)到勻速刺激組織的作用，忌諱忽快忽慢。

3.“2”——強(qiáng)技能，破難點(diǎn)

2，即第6～7學(xué)時(shí)。注射給藥的難點(diǎn)為“三度”，即進(jìn)針角度、穿刺深度、推藥速度。學(xué)生在掌握注射消毒、排氣、進(jìn)針推藥等知識(shí)的基礎(chǔ)上，借助手指位置、針梗紅漆、默數(shù)節(jié)奏等方式針對(duì)“三度”重點(diǎn)突破。

難點(diǎn)一：進(jìn)針角度要合適。教師播放微視頻，演繹進(jìn)針角度的變化。借助生活中常用工具如量角器幫助學(xué)生明確進(jìn)針的角度，同時(shí)讓學(xué)生折疊手指，用量角器比畫(huà)一指、兩指的高度，最終脫離量角器，用自身手指的高度確定合適的角度。

難點(diǎn)二：穿刺深度要準(zhǔn)確。用圖片詮釋穿刺的深度變化。在不同型號(hào)注射器針梗上分別用紅黃色涂料描出針尖斜面、針梗2/3處兩處標(biāo)記，便于學(xué)生穿刺時(shí)觀察和對(duì)照。

難點(diǎn)三：推藥速度要均勻。一邊跟隨節(jié)拍器節(jié)奏或者自己口中勻速數(shù)數(shù)，一邊勻速推送藥液。

為鞏固前5課時(shí)所學(xué)內(nèi)容，這兩學(xué)時(shí)學(xué)生要反復(fù)練習(xí)技巧形成肌肉記憶從而變成一項(xiàng)操作技能。

在掌握破解“三度”技巧的同時(shí)讓學(xué)生思考，是不是每個(gè)個(gè)體進(jìn)針的角度和深度都是一樣的，如何做到以不變應(yīng)萬(wàn)變呢？多練、勤練、苦練是掌握技能必不可少的環(huán)節(jié)。尤其無(wú)痛注射是建立護(hù)患信任關(guān)系的重要途徑，針對(duì)不同的患者掌握好進(jìn)針的角度、穿刺的深度、推注藥液的速度，是護(hù)士立足崗位的必備技能。通過(guò)這樣的講解，不僅讓學(xué)生知曉了學(xué)習(xí)的重難點(diǎn)，培養(yǎng)了學(xué)生對(duì)臨床病例的分析思考能力，而且復(fù)習(xí)鞏固了第一學(xué)期所學(xué)的解剖、生理知識(shí)，并為第二年專業(yè)課的學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4.“1”——考核，增實(shí)效

1，即第8學(xué)時(shí)。最后1學(xué)時(shí)采用“理論測(cè)試+模擬臨床考核”四選一完成評(píng)價(jià)。全體學(xué)生先參加理論測(cè)試，再?gòu)乃捻?xiàng)注射法中隨機(jī)抽取一項(xiàng)作為技能考核內(nèi)容?？己思仁菍?duì)教師教學(xué)能力的鑒定，也是對(duì)學(xué)生技能掌握程度的確定;要在一項(xiàng)教學(xué)即將結(jié)束前完成考核，此時(shí)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情最高，也最愿意向教師證明他們的學(xué)習(xí)成果。

“1+4+2+1”新模式使知識(shí)掌握更有效，實(shí)訓(xùn)技能有遞進(jìn)，考核評(píng)價(jià)教學(xué)形成閉環(huán)。

（二）實(shí)訓(xùn)提質(zhì)：分層操作

1.第一輪：教師輔導(dǎo)小組長(zhǎng)，小組長(zhǎng)輔導(dǎo)組員，選出優(yōu)秀生

教師提前將學(xué)生分組，以5～6人為一組。圍繞操作流程，教師先對(duì)小組長(zhǎng)進(jìn)行技術(shù)要點(diǎn)和細(xì)節(jié)問(wèn)題等的初期培訓(xùn)，并讓小組長(zhǎng)進(jìn)行對(duì)練，確保小組長(zhǎng)準(zhǔn)確掌握技術(shù)。在課堂實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，教師將在小組長(zhǎng)培訓(xùn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的易錯(cuò)點(diǎn)匯總并分享于希沃白板，提醒學(xué)生避免出錯(cuò)。由于小組長(zhǎng)前期積累了一些經(jīng)驗(yàn)，課堂內(nèi)容掌握較快，可協(xié)助教師訓(xùn)練組員在模型上進(jìn)行注射訓(xùn)練，并挑選出組員中的優(yōu)秀生。

2.第二輪：教師輔導(dǎo)優(yōu)秀生，小組長(zhǎng)輔導(dǎo)后進(jìn)生

教師組織小組中選出的優(yōu)秀生進(jìn)行分組對(duì)練，并根據(jù)優(yōu)秀生技能掌握情況逐個(gè)糾錯(cuò)鞏固。小組長(zhǎng)指導(dǎo)后進(jìn)生繼續(xù)在模型上訓(xùn)練，并給予后進(jìn)生鼓勵(lì)，使能力不同的組員接受不同層次的技能訓(xùn)練。

3.第三輪：教師輔導(dǎo)后進(jìn)生，小組長(zhǎng)對(duì)練優(yōu)秀生

待后進(jìn)生也掌握了基本注射技術(shù)流程，讓小組長(zhǎng)和相對(duì)優(yōu)秀的學(xué)生對(duì)練，“高手過(guò)招”使優(yōu)秀生不至于無(wú)所事事，梳理流程后還能主動(dòng)摳細(xì)節(jié)要領(lǐng)。教師針對(duì)后進(jìn)學(xué)生存在的問(wèn)題給予針對(duì)性指導(dǎo)。教師比小組長(zhǎng)更能發(fā)現(xiàn)后進(jìn)生存在的問(wèn)題，因此通過(guò)教師個(gè)別指導(dǎo)后，后進(jìn)生的操作流暢度能上升一個(gè)臺(tái)階。這樣的分層訓(xùn)練，比一味地讓學(xué)生兩兩對(duì)練效果要好很多。

4.第四輪：真人實(shí)訓(xùn)

當(dāng)所有的學(xué)生可以在模型上熟練完成操作之后，教師引入臨床典型案例，選擇自愿進(jìn)行角色扮演的學(xué)生在教師的指導(dǎo)下實(shí)施真人注射。通過(guò)“案例分析+真人實(shí)訓(xùn)”的方式，能提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力，有助于學(xué)生綜合素質(zhì)的提升。

分層操作能充分利用學(xué)生自身的力量因材施教，讓優(yōu)秀生輔導(dǎo)后進(jìn)生，并充分鍛煉優(yōu)秀生的能力，也兼顧了后進(jìn)生的教學(xué)，解決了學(xué)時(shí)不足、指導(dǎo)教師數(shù)量少、大班教學(xué)效果差等問(wèn)題，能大幅度提高教學(xué)效果。真人實(shí)訓(xùn)則能培養(yǎng)學(xué)生的共情能力。

（三）考核提效：多元評(píng)價(jià)

最后1學(xué)時(shí)采用“理論測(cè)試+模擬臨床考核”四選一完成技能多元評(píng)價(jià)。全體學(xué)生先完成理論測(cè)試，再?gòu)乃捻?xiàng)注射法中隨機(jī)抽取一項(xiàng)作為技能考核內(nèi)容。學(xué)生三人搭檔，在模擬病房?jī)?nèi)，一人飾護(hù)士（考生），一人飾患者（同伴1），另一人（同伴2）拍攝護(hù)士操作視頻，并上傳視頻至釘釘群，最終評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)中教師評(píng)價(jià)占40%、自我評(píng)價(jià)占30%、同學(xué)評(píng)價(jià)占30%，這種全方位動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)方式，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生課堂學(xué)習(xí)的積極性。

四、實(shí)施成效

“三標(biāo)三策”在注射給藥教學(xué)中的應(yīng)用，提量、提質(zhì)、提效層層遞進(jìn)，優(yōu)勢(shì)明顯。

第一，教學(xué)模式有創(chuàng)新?！?+4+2+1”新模式運(yùn)用于注射給藥教學(xué)，學(xué)生掌握知識(shí)量增加，技能訓(xùn)練要點(diǎn)明確、重點(diǎn)突出，學(xué)生總結(jié)分析能力、解決問(wèn)題能力得以提升。

第二，評(píng)價(jià)手段更豐富。創(chuàng)設(shè)情境，引入案例，讓學(xué)生在模擬病房中進(jìn)行階段性測(cè)試，加上自評(píng)、他評(píng)、師評(píng)，評(píng)價(jià)更加全面。

第三，分層訓(xùn)練見(jiàn)實(shí)效。對(duì)采用此教學(xué)策略前后2015級(jí)和2018級(jí)學(xué)生在理論和技能兩方面考核的平均分進(jìn)行對(duì)比，2015級(jí)學(xué)生理論成績(jī)平均分為67.36分、技能成績(jī)平均分為65.00分，2018級(jí)學(xué)生理論成績(jī)平均分為77.54分、技能成績(jī)平均分為82.79分，2018級(jí)學(xué)生的成績(jī)有了明顯提升，尤其是技能成績(jī)大幅度提高。

基于以上教學(xué)實(shí)踐結(jié)果，采用“三標(biāo)三策”教學(xué)策略開(kāi)展注射給藥教學(xué)是符合時(shí)代需求、學(xué)生實(shí)際的，對(duì)于教師的發(fā)展、學(xué)生的成長(zhǎng)都起到了正面積極的助推作用。

五、后續(xù)思考

教育學(xué)家顧明遠(yuǎn)總結(jié)了四條教育信條，即“沒(méi)有愛(ài)就沒(méi)有教育，沒(méi)有興趣就沒(méi)有學(xué)習(xí)，教書(shū)育人在細(xì)微處，學(xué)生成長(zhǎng)在活動(dòng)中”。教師在人才培養(yǎng)方案和課程大綱的指導(dǎo)下，在學(xué)情分析和教學(xué)內(nèi)容分析的基礎(chǔ)上，重新設(shè)計(jì)注射給藥教學(xué)方案，優(yōu)化教學(xué)策略，符合“三教”改革的初衷，有助于培養(yǎng)學(xué)生全面發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展能力。采用“三標(biāo)三策”教學(xué)策略開(kāi)展注射給藥教學(xué)，培養(yǎng)了學(xué)生職業(yè)崗位勝任力，提升了學(xué)生綜合職業(yè)素養(yǎng)，但是對(duì)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作、自主探究的能力要求較高，且教師課前準(zhǔn)備工作頗為煩瑣，需要教師具備熟練運(yùn)用信息技術(shù)的能力。

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（作者單位：杭州市臨安區(qū)職業(yè)教育中心）