高明明

201800 上海嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海

急性早幼粒細(xì)胞白血病屬于急性髓系白血病，發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸上升，有50%的急性髓系白血病患者發(fā)病于50 歲之前，而急性早幼粒細(xì)胞白血病的平均發(fā)病年齡在44 歲前后，早于其他類型的白血病[1]。該病的主要表現(xiàn)為血小板數(shù)量降低和凝血紊亂引起的出血癥狀，在沒(méi)有應(yīng)用全反式維甲酸和三氧化二砷治療前，該病被視為最兇險(xiǎn)的急性髓系白血病[2]。此外，考慮到急性早幼粒細(xì)胞白血病極易發(fā)生急性血栓，臨床上將D-二聚體檢水平作為評(píng)估患者凝血與纖溶活性的指標(biāo)，從而及時(shí)采取有效措施，降低急性血栓的發(fā)生率及患者死亡率[3]?；谝陨?，筆者納入32 例急性早幼粒細(xì)胞白血病和32 例志愿者作為研究對(duì)象，通過(guò)組間對(duì)比的形式，進(jìn)一步驗(yàn)證D-二聚體檢驗(yàn)在急性早幼粒細(xì)胞白血病患者實(shí)驗(yàn)室檢查中的重要作用，現(xiàn)將具體研究過(guò)程報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年4月-2021年3月上海嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的32 例急性早幼粒細(xì)胞白血病患者作為試驗(yàn)組研究對(duì)象；另選同期在本院接受體檢并自愿參與本研的32 例健康志愿者加入對(duì)照組。試驗(yàn)組32 例，男12例，女20例；年齡18～68歲，平均(43.16±8.39)歲；治療前體溫＞38℃；白細(xì)胞指數(shù)(1.4～11.3)×109/L，平均(6.65±4.42)×109/L；血紅蛋白(35.01～90.48)g/L，平均(63.03±10.24)g/L；血小板指數(shù)(8.27～41.56)×109/L，平均(23.62±8.34)×109/L；早幼粒細(xì)胞達(dá)到56.88%～91.25%，平均70.15%±9.12%。對(duì)照組32 例，男15例，女17 例；年齡20～67 歲，平均(42.78±8.45)歲。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)組均符合急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為典型急性早幼粒細(xì)胞白血病；②臨床資料完整，無(wú)溝通障礙；③全程配合研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腫瘤、血液疾病及其他全身性疾??；②因各種原因?qū)е乱缽男暂^低，無(wú)法正常交流；③中途退出研究。

方法：(1)典型急性早幼粒細(xì)胞白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)。①采集病史及重要體征；②安排實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，包括血常規(guī)、血生化、出凝血檢查、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)等等。a.血常規(guī)：白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞分類檢測(cè)對(duì)診斷和預(yù)后分析均有重要意義；b.血生化：包括常規(guī)生化電解質(zhì)和肝腎功能；c.出凝血檢查：急性早幼粒細(xì)胞白血病極易發(fā)生出血，需要檢測(cè)出凝血指標(biāo)，如纖維蛋白原定量、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原講解產(chǎn)物、3P 試驗(yàn)，以及D-二聚體；d.細(xì)胞形態(tài)學(xué)：以異常的、顆粒增多的早幼粒細(xì)胞增生為主(比例＞0.300即可診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病)，且細(xì)胞形態(tài)基本一致，胞質(zhì)中存在大小不均的顆粒，常呈現(xiàn)柴捆狀的棒狀小體；e.細(xì)胞遺傳學(xué)：包括常規(guī)染色體和熒光原位雜交檢測(cè)。(2)典型早幼粒細(xì)胞白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有典型早幼粒細(xì)胞白血病細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，細(xì)胞遺傳學(xué)檢查顯示t(15；17)陽(yáng)性或分子生物學(xué)檢查PML-RARα 呈陽(yáng)性。(3)D-二聚體檢驗(yàn)方法。①采集清晨空腹血樣(3 mL)，置于抗凝管內(nèi)密封，立即送檢；②3 000 r/min 離心10 min，提取血漿樣本；③采用免疫比濁法檢測(cè)，測(cè)定D-二聚體含量；④D-二聚體正常值：0～0.2 mg/L。

觀察指標(biāo)：觀察記錄兩組研究對(duì)象的D-二聚體水平及陽(yáng)性檢出率，并進(jìn)行組間對(duì)比分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，展開(kāi)χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

D-二聚體檢驗(yàn)結(jié)果：①試驗(yàn)組不同時(shí)期的D-二聚體水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；②試驗(yàn)組組內(nèi)進(jìn)行比較，病情緩解期的D-二聚體水平明顯低于其他時(shí)期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 D-二聚體檢驗(yàn)結(jié)果(±s)

表1 D-二聚體檢驗(yàn)結(jié)果(±s)

組別 n 治療前 病情緩解 病情復(fù)發(fā) 死亡試驗(yàn)組 32 2.52±0.76 3.45±0.55(n=24) 2.29±0.61(n=5) 3.48±0.83(n=3)對(duì)照組 32 2.08±0.56 t 18.105 1 11.863 3 21.494 4 26.505 2 P 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

D-二聚體陽(yáng)性檢出率及D-二聚體平均水平：試驗(yàn)組D-二聚體檢出陽(yáng)性率、D-二聚體總體平均水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 D-二聚體陽(yáng)性檢出率及平均水平

討 論

急性早幼粒細(xì)胞白血病具有獨(dú)特的細(xì)胞學(xué)形態(tài)、生物學(xué)和臨床特征，特點(diǎn)為起病急、病程短，多數(shù)患者的首發(fā)癥狀為貧血[4]，可表現(xiàn)為面色蒼白、全身乏力、心悸、暈厥、心力衰竭等；出血傾向亦為主要癥狀，可表現(xiàn)為牙齦出血、皮膚瘀斑、女性月經(jīng)量增加、眼底出血等，如發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，則表現(xiàn)為大面積的深紫色皮膚瘀斑、穿刺及注射部位滲血、口腔黏膜大血皰等[5]；部分患者發(fā)病初期伴有反復(fù)發(fā)熱癥狀，這也是促使患者就診的主要原因之一[6]。

凝血酶、Ⅷ因子、纖溶酶的共同作用產(chǎn)生了D-二聚體：纖維蛋白原經(jīng)過(guò)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)生成凝血酶后，形成單體纖維蛋白之間非共價(jià)結(jié)合的長(zhǎng)鏈，此結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性較差，在Ⅷ因子的作用下形成共價(jià)交聯(lián)后，穩(wěn)定性明顯上升[7]；血栓的形成會(huì)激活纖溶系統(tǒng)，而纖溶酶可以切割纖維蛋白長(zhǎng)鏈，從而形成多種片段，其中最簡(jiǎn)單的結(jié)構(gòu)就是D-二聚體[8]。基于以上，D-二聚體可以作為血栓形成的敏感指標(biāo)，即無(wú)論是否已經(jīng)確定形成血栓，D-二聚體水平升高都意味著凝血異常，存在血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究采用免疫比濁法對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)，原理為用光度計(jì)檢測(cè)含有乳膠顆粒的懸濁液吸光度的變化：含有共價(jià)包被有特異性抗體的乳膠顆粒懸濁液與待檢樣本進(jìn)行混合，抗原抗體發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致乳膠顆粒發(fā)生凝集，誘導(dǎo)反應(yīng)介質(zhì)濁度增加；濁度的提高反映在吸光度的增加上，后者可以透過(guò)光度來(lái)進(jìn)行測(cè)量；吸光度的增加則反映測(cè)試樣本中D-二聚體水平。需要注意的是，D-二聚體峰值一般發(fā)生于血栓形成后2 h，清除D-二聚體主要經(jīng)過(guò)腎臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，體內(nèi)半衰期為6～8 h。本研結(jié)果顯示，急性早幼粒細(xì)胞白血病患者的D-二聚體平均水平明顯高于健康人群，病情緩解期的D-二聚體水平低于治療前、病情緩解期、死亡時(shí)的平均水平，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，急性早幼粒細(xì)胞白血病患者在治療前后不同時(shí)期的D-二聚體水平存在明顯變化，病情緩解期與健康人群的差異最小，與治療前、病情復(fù)發(fā)及死亡時(shí)的差異較大，同時(shí)健康人群的D-二聚體水平遠(yuǎn)低于患病人群，證明D-二聚體檢驗(yàn)是急性早幼粒細(xì)胞白血病患者臨床檢驗(yàn)中必不可少的一項(xiàng)。