楊愛福

746000 隴南市第一人民醫(yī)院，甘肅 隴南

在臨床常見消化系統(tǒng)疾病中，膽結(jié)石并發(fā)膽囊炎具有極高發(fā)病率。該疾病主要以右上腹劇烈絞痛并向右肩或胸部放射、惡心嘔吐、食欲不振等作為臨床表現(xiàn)。對(duì)于合并膽囊膿性感染者，易出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱等癥狀，且隨著病情的不斷發(fā)展，會(huì)加重患者腹部疼痛程度，若治療不及時(shí)，可能威脅患者生命安全[1]。目前臨床對(duì)于該疾病通常以外科手術(shù)治療為主，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)存在較多不足，比如手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較長等。特別對(duì)于中老年人，由于其機(jī)體功能隨著年齡增加而衰退，不僅手術(shù)難度增加，且術(shù)后恢復(fù)較慢，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后。本文目的在于探究膽結(jié)石并發(fā)膽囊炎患者行腹腔鏡治療的臨床效果以及對(duì)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等因子指標(biāo)的影響，具體報(bào)告如下。

資料與方法

選取隴南市第一人民醫(yī)院2020年1月-2021年4月收治的110 例膽結(jié)石并發(fā)膽囊炎患者作為研究對(duì)象，采用電腦隨機(jī)方式分組，分為觀察組和對(duì)照組。觀察組55例，男35例，女20例；年齡18～70歲，平均(44.15±1.32)歲；病程1～7年，平均(4.12±0.32)年；文化程度為初中20 例，高中10 例，大學(xué)及以上25例。對(duì)照組55 例，男36 例，女19 例；年齡19～70歲，平均(44.65±1.87)歲；病程2～7年，平均(4.52±0.52)年；文化程度為初中21 例，高中9 例，大學(xué)及以上25 例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹腔鏡和開腹手術(shù)指征；②確診為膽結(jié)石并發(fā)膽囊炎[2]；③年齡18～70 歲；④發(fā)病后48 h內(nèi)入院。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神異常；②對(duì)手術(shù)不耐受；③合并惡性腫瘤疾病、嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全；④伴有其他急腹癥；⑤處于哺乳期或妊娠期。

方法：對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，患者入院后接受常規(guī)生化檢查和生命體征的監(jiān)測，并給予其對(duì)癥治療，如胃腸減壓、抗感染、禁食水、抑酸、糾正水電解質(zhì)失衡、維持酸堿平衡等等，術(shù)前禁食、禁水，時(shí)間為6 h，患者在全麻下手術(shù)。觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療，選擇四孔法操作，取患者頭高腳低位，向左傾斜15°，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾操作，并為患者建立人工二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓維持在10～14 mmHg。注意探查患者肝質(zhì)地、大小和色澤，并觀察膽囊形態(tài)、大小、水腫和充血情況，同時(shí)對(duì)右上腹是否存在粘連情況進(jìn)行觀察；常規(guī)解剖人體膽囊三角區(qū)，從而充分暴露膽囊管，謹(jǐn)慎處理患者膽囊管和周圍血管，并加強(qiáng)肝臟的保護(hù)，完整切除膽囊，術(shù)中一旦出現(xiàn)膽汁污染情況，需放置引流管，并實(shí)施抗感染治療，直至患者排便后飲食。術(shù)后對(duì)患者各項(xiàng)生化指標(biāo)和生命體征進(jìn)行監(jiān)測，必要情況下給予其鎮(zhèn)痛處理。

觀察指標(biāo)：比較兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況、各項(xiàng)炎癥因子水平。針對(duì)炎癥因子，于治療前、治療后24 h抽取患者肘靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)患者TNF-α、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)水平進(jìn)行檢測。圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、切口長度以及手術(shù)時(shí)間。術(shù)后恢復(fù)情況包括視覺模擬量表(VAS)評(píng)分、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用(±s)表示，展開t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比：觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組、切口長度和手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別 n 術(shù)中出血量(mL) 切口長度(cm) 手術(shù)時(shí)間(min)觀察組 55 30.56±2.32 3.32±0.21 35.65±1.65對(duì)照組 55 75.85±2.82 10.57±2.74 49.52±2.81 t 91.979 19.566 31.566 P 0.000 0.000 0.000

兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比：觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比(±s)

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比(±s)

組別 n VAS評(píng)分(分) 術(shù)后排氣時(shí)間(h) 下床活動(dòng)時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)觀察組 55 2.54±0.32 28.54±1.65 29.54±1.65 4.22±1.65對(duì)照組 55 5.52±1.77 42.52±1.05 45.85±1.71 9.58±1.05 t 12.287 53.012 50.903 20.325 P 0.000 0.000 0.000 0.000

各項(xiàng)炎癥因子水平對(duì)比：兩組各項(xiàng)炎癥因子水平治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組經(jīng)治療后，TNF-α 水平均明顯升高，IL-6、IL-10 水平均明顯降低，但觀察組升高和降低趨勢均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組各項(xiàng)炎癥因子水平對(duì)比(±s，mmol/L)

表3 兩組各項(xiàng)炎癥因子水平對(duì)比(±s，mmol/L)

注：與治療前相比較，*P＜0.05

組別 n TNF-α IL-6 IL-10治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 55 25.85±1.45 70.25±2.45* 18.52±1.45 41.25±1.02* 50.55±2.45 50.58±2.63*對(duì)照組 55 25.86±1.47 49.25±2.14* 18.53±1.46 73.52±2.41* 50.56±2.46 99.52±3.71*t 0.036 47.876 0.036 91.450 0.021 79.810 P 0.971 0.000 0.971 0.000 0.983 0.000

討 論

急性膽囊炎的病理特征主要是隨著時(shí)間呈現(xiàn)階段性變化，故此選擇適宜的手術(shù)方式對(duì)控制病情十分重要。目前臨床對(duì)于膽結(jié)石并發(fā)膽囊炎的手術(shù)方式尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，但有學(xué)者認(rèn)為，在疾病發(fā)病初期，其作為病情發(fā)展最活躍的階段，若盲目選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)易增加大量出血風(fēng)險(xiǎn)，即增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。

腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，其具有諸多優(yōu)勢，如切口瘢痕小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)創(chuàng)傷小等，現(xiàn)已廣泛用于多種外科疾病中。在膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎患者中，腹腔鏡手術(shù)僅需做一個(gè)切口，能夠避免手術(shù)侵入性操作所致的周圍組織損傷，同時(shí)能夠降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[4]，如梗阻、粘連。近年來研究發(fā)現(xiàn)，由于腹壁切口、腹內(nèi)壓改變等因素的影響，易導(dǎo)致其出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)、缺血再灌注損傷等，特別對(duì)于膽結(jié)石合并膽囊炎患者來說，二氧化碳?xì)飧沟慕⑹欠駮?huì)導(dǎo)致膽囊炎病情加重和惡化為臨床討論重點(diǎn)[5-6]。由于該疾病存在不同程度的炎性反應(yīng)，在手術(shù)前后通過評(píng)估患者炎癥指標(biāo)能夠有效判斷患者預(yù)后情況。

TNF是人體局部或全身早期十分常見的參與炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子，一般通過兩種形式存在[7]，即跨膜型和可溶型。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染和疼痛時(shí)，易導(dǎo)致體內(nèi)大量腫瘤壞死因子分泌與合成，從而增加人體血液中腫瘤壞死因子的表達(dá)，故該指標(biāo)能夠?qū)C(jī)體術(shù)后情況充分反映[8]。當(dāng)TNF 水平增加時(shí)，其能夠?qū)L-6的分泌造成刺激，IL-6 由體內(nèi)多種非淋巴細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成，其作為十分重要的免疫調(diào)節(jié)和炎性反應(yīng)因子，對(duì)機(jī)體組織損傷和感染的應(yīng)答反應(yīng)具有重要參與作用，能夠?qū)χ行粤＜?xì)胞在炎癥部位的聚集產(chǎn)生促進(jìn)作用，使自然殺傷細(xì)胞的裂解能力得以增強(qiáng)，達(dá)到抑制細(xì)胞凋亡目的。IL-10 作為一種負(fù)性調(diào)節(jié)因子，與免疫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞的生物調(diào)節(jié)密切相關(guān)，其能夠?qū)L-6 的分泌產(chǎn)生抑制，進(jìn)而達(dá)到抗炎作用，使機(jī)體炎癥反應(yīng)得以減輕。在本次研究中，觀察組經(jīng)治療后TNF 高于對(duì)照組、IL-6、IL-10 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明腹腔鏡手術(shù)治療效果十分顯著，能夠使患者機(jī)體炎性因子水平得以降低，以促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)。而在其他結(jié)果中，觀察組術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)間和對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組VAS 評(píng)分、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)相比較，優(yōu)勢顯著，能夠縮短患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，同時(shí)能夠減輕患者疼痛感，具有術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。究其原因，腹腔鏡手術(shù)存在以下優(yōu)勢：①腹腔鏡能夠?qū)颊吒共颗K器情況進(jìn)行多方位觀察，能夠提供清晰的手術(shù)視野，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行；②能夠避免對(duì)膽囊周圍重要血管造成損傷，使術(shù)中出血量得以減少；③腹腔鏡手術(shù)通常在腹腔內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)具有一定封閉性，能夠使感染風(fēng)險(xiǎn)降低；④手術(shù)創(chuàng)傷較小，且患者術(shù)后恢復(fù)較快，能夠縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)其能夠早期出院，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力。

綜上所述，腹腔鏡治療膽結(jié)石并發(fā)膽囊炎患者效果顯著，且能夠有效改善機(jī)體炎癥因子狀態(tài)，值得進(jìn)一步推廣與探究。