徐穩(wěn)

653100 云南省玉溪市人民醫(yī)院口腔頜面整形外科，云南 玉溪

口腔頜面部腫瘤分為良性腫瘤與惡性腫瘤，常發(fā)病于口腔、口唇、舌部、上頜竇或咽部等部位，臨床常采取X 線、CT、MRI、超聲及同位素進(jìn)行檢查，X線可了解腫瘤侵襲范圍，超聲可確定腫瘤大小，根據(jù)腫瘤內(nèi)光點(diǎn)分布可判斷腫瘤為惡性或良性[1]。惡性腫瘤以綜合性治療為主，難度較大，治療方法包括手術(shù)切除、放療、化療、生物及中醫(yī)治療等措施；良性腫瘤以根治術(shù)為主，可根除治療，復(fù)發(fā)率極低[2]。

口腔頜面部腫瘤根治術(shù)是臨床常用的治療方法，適用于良性腫瘤或化療不能治愈的惡性腫瘤，手術(shù)遵循腫瘤外科原則，在第一次進(jìn)行時(shí)即完全清除，防止疾病復(fù)發(fā)[3]?？谇活M面部腫瘤根治術(shù)常會(huì)造成患者面部損毀，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響，應(yīng)采取合理修復(fù)手段進(jìn)行修復(fù)[4]。改良橈側(cè)前臂游離皮瓣(RFFF)重建即刻修復(fù)是頜面部手術(shù)術(shù)后進(jìn)行缺損修復(fù)的常用手段，是將動(dòng)脈下段的多個(gè)細(xì)微皮支，經(jīng)深、淺兩層豐富血管網(wǎng)進(jìn)行血液供養(yǎng)，對(duì)缺損部位進(jìn)行組織重建，種植修復(fù)，進(jìn)行面部缺損治療，恢復(fù)患者面貌，進(jìn)行外科整形美容的措施[5]。本研究采取了RFFF 對(duì)口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損進(jìn)行修復(fù)，分析其臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取玉溪市人民醫(yī)院2015年5月-2020年5月收治的94 例口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后需進(jìn)行缺損修復(fù)患者，采取隨機(jī)分組法，分為對(duì)照組和觀察組，各47例。對(duì)照組男26例，女21例；年齡33～68歲，平均(52.13±1.27)歲；舌癌14 例，頰癌8 例，口咽癌13例，牙齦癌12 例；高分化28 例，中分化12 例，低分化7 例。觀察組男25 例，女22 例；年齡32～69 歲，平均(52.34±1.19)歲；舌癌15例，頰癌9例，口咽癌13例，牙齦癌10例；高分化29例，中分化13例，低分化5例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意研究，簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象皆為第一次口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后進(jìn)行缺損修復(fù)患者；②無心衰、腎衰等嚴(yán)重合并癥；③無意識(shí)障礙、溝通障礙、精神障礙等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期女性；②未成年；③依從性差者。

方法：兩組患者均進(jìn)行抗感染等治療；實(shí)施營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡；均采取全麻；做術(shù)前檢查，確定病灶位置，進(jìn)行腫瘤邊緣切除；保留重要?jiǎng)用}和靜脈，明確患者切片邊緣狀況，根據(jù)缺損部位及大小，進(jìn)行合理修復(fù)。對(duì)照組采取股前外側(cè)皮神經(jīng)與舌神經(jīng)吻合：①經(jīng)鼻插管，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的病灶部位進(jìn)行區(qū)域性分期清掃，保留需吻合的面部靜脈、動(dòng)脈及舌神經(jīng)，至頜下區(qū)；擴(kuò)大原發(fā)灶，進(jìn)行切除；清掃同側(cè)淋巴組織，給予生理鹽水沖洗。②根據(jù)缺損部位大小設(shè)計(jì)皮瓣，選取皮瓣軸線，對(duì)股外側(cè)神經(jīng)進(jìn)行分離，在皮瓣近端進(jìn)行解剖；移植時(shí)，暴露舌神經(jīng)近端，進(jìn)行皮神經(jīng)前支、后支與舌神經(jīng)的吻合。③進(jìn)行口底重建，血管解剖完成后，將皮瓣斷蒂，移至受損區(qū)，采取端側(cè)吻合，將皮瓣與組織、黏膜相粘連，進(jìn)行縫合，采取肌瓣，填塞空腔間隙；對(duì)下頜骨斷裂者，進(jìn)行復(fù)位固定；縫合唇、頸部切口，進(jìn)行負(fù)壓引流。觀察組采取RFFF 重建即刻修復(fù)：①設(shè)計(jì)合適游離皮瓣，選取橈動(dòng)脈跳動(dòng)處進(jìn)行定點(diǎn)，連接肘窩下方1 cm 處，保留體表投影。②取定點(diǎn)動(dòng)脈為軸線，制定合適皮瓣，多采取橢圓形雙島皮瓣，根據(jù)患處指定大小及形狀，選擇切口，進(jìn)行血管蒂制備；皮瓣多處于前臂近端，頭靜脈之外。③進(jìn)行前臂驅(qū)血，止血帶加壓包扎，在1 h 內(nèi)阻斷血運(yùn)，將皮膚分層切開，分離皮瓣，包扎遠(yuǎn)心端并結(jié)扎、切除；制備皮瓣，遠(yuǎn)心端逆行，將橈動(dòng)脈血管蒂與皮瓣相連接，進(jìn)行分離、結(jié)扎，縫合皮瓣；松開止血帶，檢查血運(yùn)，對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行及時(shí)處理，皮瓣血管蒂切斷，游離備用。④關(guān)閉創(chuàng)口，皮下分離后，因缺損位置張力較大，需進(jìn)行嚴(yán)密縫合關(guān)閉創(chuàng)口，將切口處斷線，縫于前臂掌側(cè)，保持背部皮膚完整性。⑤進(jìn)行皮瓣修復(fù)，在缺損位置放置皮島，進(jìn)行無間隙縫合；在顯微鏡下，將皮瓣血管牽引至頸部進(jìn)行顯微吻合，觀察有無出血點(diǎn)，靜脈回流狀態(tài)是否良好，進(jìn)行靜脈與橈動(dòng)脈吻合，結(jié)束修復(fù)。糾正患者不良生活習(xí)慣，幫助患者養(yǎng)成良好生活方式；少食多餐，多食高維生素、高蛋白食物，忌油膩、生冷、刺激性食物，保證營養(yǎng)均衡，提高免疫力；指導(dǎo)患者做好安全防護(hù)，防止出現(xiàn)不良后果。

觀察指標(biāo)與療效判定：①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)，對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、皮瓣大小等指標(biāo)。②對(duì)比兩組患者生活質(zhì)量，采取SF-36量表進(jìn)行分析[6]，觀察患者生理狀態(tài)、心理影響、社會(huì)影響情況，每項(xiàng)滿分10分，評(píng)分越高說明患者生存質(zhì)量越高。③對(duì)比兩組臨床療效，采取缺損修復(fù)重建量表[7]，評(píng)估患者修復(fù)后外形、咀嚼、飲食、吞咽、咬合等功能，滿分10分，評(píng)分與療效成正比。④對(duì)比兩組修復(fù)效果，a.顯效：皮膚愈合佳，感知功能好，無并發(fā)癥；b.有效：皮膚愈合較好，感知功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥較少；c.無效為癥狀無愈合或加重，且并發(fā)癥較多?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：用SPSS 20.0 分析，計(jì)量資料用(±s)表示，展開t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，展開χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比：觀察組各手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(h) 肛門排氣時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d) 皮瓣大小(cm2)對(duì)照組 47 7.39±1.34 32.25±3.27 20.21±2.86 35.49±5.28觀察組 47 5.25±1.17 22.34±2.85 16.34±2.15 25.32±5.19 t 8.247 15.393 7.415 9.417 P 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比：觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比(±s，分)

表2 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比(±s，分)

組別 n 生理狀態(tài) 心理影響 社會(huì)影響對(duì)照組 47 7.59±1.58 6.52±2.07 8.31±1.18觀察組 47 8.51±1.29 9.12±0.47 9.26±0.44 t 3.092 8.397 5.172 P 0.001 0.000 0.000

兩組患者臨床療效對(duì)比：觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效對(duì)比(±s，分)

表3 兩組患者臨床療效對(duì)比(±s，分)

組別 n 外形 咀嚼 飲食 吞咽 咬合對(duì)照組 47 8.01±0.27 8.32±0.34 8.05±1.13 7.86±1.27 8.05±0.85觀察組 47 9.25±0.39 9.01±0.29 8.53±1.28 8.69±1.05 9.08±0.57 t 17.922 10.585 1.927 3.453 6.900 P 0.000 0.000 0.029 0.000 0.000

兩組患者修復(fù)效果對(duì)比：觀察組修復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者修復(fù)效果對(duì)比[n(%)]

討 論

進(jìn)行口腔頜面部腫瘤根治術(shù)前應(yīng)對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢查，最初可采取望診、觸診進(jìn)行檢查，確定患者腫瘤出現(xiàn)部位、時(shí)間、生長(zhǎng)速度等，應(yīng)詳細(xì)了解患者腫瘤形態(tài)、體積大小、與周圍組織關(guān)系及有無功能障礙等，尤為注意淋巴結(jié)檢查，判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移；進(jìn)行全身詳細(xì)檢查，包括患者精神狀態(tài)及有無其他疾病等；X 線可確定腫瘤侵襲部位及性狀，也可進(jìn)行病理組織確定，判斷患者腫瘤類型，根據(jù)患者情況進(jìn)行合理治療[8]。治療方案有手術(shù)切除、化療、免疫治療等，臨床多采取手術(shù)治療，可對(duì)病灶進(jìn)行根治切除，效果良好[9]。

口腔頜面部腫瘤根治術(shù)是臨床治療中最主要的方式之一，其能夠最大程度切除腫瘤，對(duì)患者外形及身體功能恢復(fù)有較好的療效，患者接受度良好[10]。但在根治術(shù)后，不宜立即進(jìn)行缺損修復(fù)，可先進(jìn)行贗復(fù)治療，如佩戴人工彌補(bǔ)物，使患者在術(shù)后可恢復(fù)一定活動(dòng)性功能，較大程度維持外貌，對(duì)患者生理、心理有積極的影響[11]。

RFFF 重建即刻修復(fù)臨床應(yīng)用廣泛，血管位置表淺，解剖難度小，易于吻合；皮瓣薄厚適中，皮下脂肪較少，抗菌效果好，方便成型；血管蒂長(zhǎng)度方便進(jìn)行牽引，兩端均可吻合；可進(jìn)行大部分組織缺損性修復(fù)，如大范圍組織缺損修復(fù)，安全性強(qiáng)，療效好，對(duì)患者生理及外貌修復(fù)作用良好，可最大程度恢復(fù)患者外貌，屬于整形美容外科修復(fù)手術(shù)。

本研究采取了RFFF 重建即刻修復(fù)對(duì)口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損進(jìn)行修復(fù)治療，觀察患者各項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果證明該治療方式對(duì)患者手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行了優(yōu)化，縮短了患者手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間和住院時(shí)間；改善了生理功能，提高了患者生活質(zhì)量，外貌的修復(fù)降低了患者心理壓力，住院時(shí)間的縮短減輕了患者經(jīng)濟(jì)壓力，增加患者信心，緩解患者社會(huì)關(guān)系的緊張；提高了患者咀嚼、飲食、吞咽、咬合等功能，效果明顯，極大程度促進(jìn)患者康復(fù)，增加患者自理能力；臨床修復(fù)效果明顯增加，有效率得到極大程度的提高。

綜上所述，口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損修復(fù)采取RFFF 重建即刻修復(fù)效果良好，值得推廣。