金鵬 蔣小燕

100031 北京急救中心急救科，北京

高血壓腦出血(HCH)的病因是高血壓，致病因素是情緒波動(dòng)或外界因素，病理表現(xiàn)為腦內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生破裂，癥狀有顱內(nèi)壓升高、嘔吐與眩暈等，嚴(yán)重者伴有呼吸道梗阻。HCH 的疾病進(jìn)展迅速，需要立即給予治療，以改善預(yù)后。

臨床多通過(guò)院內(nèi)急救提高患者的生存率，但其可能錯(cuò)失最佳救治時(shí)機(jī)[1]。為此，需高度重視院前急救治療，以盡快控制血壓，有效降低顱內(nèi)壓，縮短急診科等待救治時(shí)間。院前急救的及時(shí)性和專業(yè)性聯(lián)合院內(nèi)急救的綠色通道開(kāi)放，可以使患者盡早就診，盡快接受搶救，進(jìn)而降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。為此，本研究選取2019年1月-2020年1月入院治療的HCH 患者82 例，用于分析院前急救+院內(nèi)急救對(duì)于HCH 患者的救治效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年1月-2020年1月北京急救中心收治的HCH 患者共82 例，用隨機(jī)法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組。試驗(yàn)組41 例，年齡42～87 歲，平均(58.15±1.65)歲。對(duì)照組41 例，年齡41～89 歲，平均(58.58±1.42)歲。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)急診CT 診斷為HCH；合并意識(shí)障礙和頭暈等腦出血表現(xiàn)；患者及家屬對(duì)研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：蛛網(wǎng)膜下腔伴有自發(fā)性出血；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂；外傷導(dǎo)致腦出血；轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中死亡。

方法：試驗(yàn)組采取院前急救聯(lián)合院內(nèi)急救治療。①院前急救流程：醫(yī)護(hù)人員接到出診通知后立即抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，評(píng)估患者的肢體、意識(shí)狀態(tài)，向家屬詢問(wèn)患者病史，預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重度。確保患者的呼吸道暢通，將呼吸道內(nèi)部異物及時(shí)清理，保證其通氣量。若患者嘔吐則使其頭部偏于一側(cè)，予以吸痰等處理，將義齒取出，避免口腔內(nèi)異物堵塞呼吸道。為患者采取機(jī)械通氣治療，若病情嚴(yán)重則在轉(zhuǎn)運(yùn)期間氣管插管，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。立即創(chuàng)建靜脈通路，根據(jù)“三查七對(duì)”制度核對(duì)所用藥物信息，轉(zhuǎn)運(yùn)期間為患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血壓與血氧飽和度監(jiān)測(cè)，盡量在救護(hù)車內(nèi)進(jìn)行供氧和簡(jiǎn)單搶救治療。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中通知多個(gè)科室，如檢驗(yàn)科、CT 科等，使其做好急救準(zhǔn)備。②院內(nèi)急救流程：患者入院后建立靜脈通路，通過(guò)綠色通道直接轉(zhuǎn)至ICU 觀察病情。了解患者的基本信息后準(zhǔn)備病房。醫(yī)護(hù)人員結(jié)合病情備好器械與藥物，可聯(lián)系應(yīng)急小組以及時(shí)救治患者。轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行呼吸道護(hù)理，準(zhǔn)備簡(jiǎn)易呼吸機(jī)，若失血量較多則備好靜脈留置回路，可微量泵入藥液，維持相對(duì)穩(wěn)定的生命體征。轉(zhuǎn)運(yùn)期間應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行安全評(píng)估，積極與患者進(jìn)行溝通，獲得其配合。若轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者的體征異常波動(dòng)，需立即處理。

對(duì)照組只采取院內(nèi)急救治療，流程同試驗(yàn)組。

觀察指標(biāo)：①臨床療效。②急救反應(yīng)時(shí)間。記錄發(fā)病-急診科救治時(shí)間、急診科初步治療時(shí)間、予以特殊檢查時(shí)間、采取?？茖?duì)癥治療時(shí)間、發(fā)病-?？茖?duì)癥治療時(shí)間。③功能指標(biāo)。隨訪1年，生活能力采用Barthel 指數(shù)進(jìn)行評(píng)估，含大小便、吃飯、穿衣等維度，共計(jì)100 分，生活能力與分?jǐn)?shù)表現(xiàn)為正相關(guān)。運(yùn)動(dòng)功能選擇運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)估，含上肢與下肢功能，共計(jì)100 分，運(yùn)動(dòng)功能與分?jǐn)?shù)為正相關(guān)。神經(jīng)功能選擇神經(jīng)缺損功能量表進(jìn)行評(píng)估，共計(jì)42分，神經(jīng)功能與分?jǐn)?shù)為負(fù)相關(guān)。④并發(fā)癥。急救過(guò)程中與3個(gè)月后，觀察發(fā)熱、偏癱失語(yǔ)、氣道阻塞、腦疝與中樞性衰竭等并發(fā)癥。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①療效顯著：急救后可基本獨(dú)立生活，癥狀消失；②初見(jiàn)療效：急救后癥狀明顯好轉(zhuǎn)；③植物狀態(tài)：急救后未清醒，診斷為腦死亡；④死亡：急救后患者死亡[2]。總有效率=(療效顯著+初見(jiàn)療效)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(±s)表示，展開(kāi)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，展開(kāi)χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

對(duì)比兩組患者的臨床療效：試驗(yàn)組的總有效率為97.56%，高于對(duì)照組的82.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

對(duì)比兩組患者的急救反應(yīng)時(shí)間：試驗(yàn)組的急救反應(yīng)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組急救反應(yīng)時(shí)間比較(±s，min)

表2 兩組急救反應(yīng)時(shí)間比較(±s，min)

分組 n 發(fā)病-急診科 急診科初步 予以特殊 采取?？茖?duì)癥 發(fā)病-?？凭戎螘r(shí)間 治療時(shí)間 檢查時(shí)間 治療時(shí)間 對(duì)癥治療時(shí)間試驗(yàn)組 41 20.45±3.95 16.28±2.54 17.26±4.52 8.45±0.68 52.26±3.44對(duì)照組 41 36.01±3.87 27.51±2.44 19.65±4.31 9.27±0.71 82.15±3.72 t 18.017 20.416 2.450 5.341 37.774 P 0.000 0.000 0.016 0.000 0.000

對(duì)比兩組患者的功能指標(biāo)評(píng)分：隨訪1年，試驗(yàn)組的生活能力與運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于對(duì)照組，神經(jīng)功能評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組功能指標(biāo)評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組功能指標(biāo)評(píng)分比較(±s，分)

分組 n 生活能力評(píng)分 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 神經(jīng)功能評(píng)分試驗(yàn)組 41 75.68±5.24 68.47±7.05 14.59±7.28對(duì)照組 41 55.48±5.17 52.95±5.78 19.78±7.19 t 17.571 10.901 3.248 P 0.000 0.000 0.002

對(duì)比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率：試驗(yàn)組的并發(fā)癥率為4.88%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的21.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

HCH 是腦血管疾病的高發(fā)類型，病情十分危重，致病原因有高血壓、糖尿病或動(dòng)脈硬化等。有研究顯示，高血壓常合并腦內(nèi)動(dòng)脈變性，使得腦內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生脂質(zhì)透明樣變性等病變，若患者情緒過(guò)于波動(dòng)則可能因血壓驟升造成動(dòng)脈瘤破裂等情況，進(jìn)而使腦組織內(nèi)嚴(yán)重血腫[3-4]。HCH 屬于腦實(shí)質(zhì)出血，病情極不穩(wěn)定，患者多伴有頭痛和昏迷癥狀，甚至?xí)斐裳h(huán)與呼吸系統(tǒng)衰竭。該病患者發(fā)病突然，在緊急救治過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)較高，容易出現(xiàn)意外[5]。而急救延誤或是搶救操作不當(dāng)則會(huì)造成多種并發(fā)癥，影響預(yù)后。為此，需要合理化選擇急救模式，最大限度保證患者的生命安全[6-7]。院前急救可以在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估患者病情，基本掌握患者病情，給予機(jī)械通氣和氣管插管等現(xiàn)場(chǎng)急救，目的是維持患者的生命體征穩(wěn)定，排除疾病迅速惡化的危險(xiǎn)因素。院內(nèi)急救要求醫(yī)護(hù)人員全面掌握患者信息，聯(lián)系檢驗(yàn)科人員，使其做好相關(guān)檢查工作[8]。轉(zhuǎn)運(yùn)期間，需要時(shí)刻關(guān)注病情變化，確?；颊叩捏w征平穩(wěn)。綠色通道可以使患者直接轉(zhuǎn)至ICU 科室接受治療，縮短治療等待時(shí)間。院前與院內(nèi)急救具有預(yù)見(jiàn)性，需要醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)辨別風(fēng)險(xiǎn)事件[9]。為保證急救過(guò)程順利且高效，需要定期培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員，使其掌握急救技能，具備較高的專業(yè)素養(yǎng)，能夠準(zhǔn)確應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，提高急救效率。

本研究中，試驗(yàn)組的救治總有效率、急救反應(yīng)時(shí)間、功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，試驗(yàn)組的并發(fā)癥率少于對(duì)照組，以上指標(biāo)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此，院前急救聯(lián)合院內(nèi)急救治療能夠縮短患者的搶救時(shí)間，減少并發(fā)癥情況，獲得較佳預(yù)后。

總之，院前急救聯(lián)合院內(nèi)急救可以保證HCH 患者得到及時(shí)救治，進(jìn)而挽救患者生命，改善患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。