劉曉麗， 陳鳳平， 高英杰， 賈國璞， 司景元， 劉家紅， 富 煜， 趙紅蓮

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000 2.河北省灤平縣醫(yī)院， 河北 灤平 067000 3.河北省承德市食品藥品檢驗(yàn)檢測(cè)中心， 河北 承德 067000)

肛腸疾病是臨床常見病，其中痔病居多，其治療歷史悠久，方法多樣，隨著科技的進(jìn)步和人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，其治療方法逐漸改變，逐步朝著微創(chuàng)方向發(fā)展，自1998年意大利lango教授發(fā)明吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)以后，被廣大肛腸醫(yī)務(wù)工作者推崇，國內(nèi)外普遍應(yīng)用。隨之而來的并發(fā)癥、后遺癥逐漸顯現(xiàn)出來，其中術(shù)中出現(xiàn)的血管迷走神經(jīng)反射( Vesicular Vagovagal Reaction，VVR)讓術(shù)者憂心忡忡，輕者小腹墜痛、汗出、臉色蒼白、血壓下降，重者意識(shí)模糊、暈厥，尤其在骶管阻滯麻醉中發(fā)生較高[1]。骶麻對(duì)機(jī)體的影響最小，麻醉范圍完全滿足肛腸手術(shù)需要，在肛腸科手術(shù)中廣泛應(yīng)用。如何解決兩者的矛盾，臨床工作者做了很多科研，如改變麻醉方式，加用抗迷走神經(jīng)的輔助藥物等，效果各有不同。本研究嘗試應(yīng)用超前視聽分散聯(lián)合阿托品，干預(yù)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)中的血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生率，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料:采集本院2017年9月至2019年9月所診治的混合痔、內(nèi)痔患者100例，將患者按簡(jiǎn)單隨機(jī)分組分為兩組，每組50人，作為對(duì)照組和試驗(yàn)組。痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《痔診斷和治療指南》[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)痔Ⅱ期或Ⅲ期，病變部位2處及以上者，適宜以痔上黏膜環(huán)切術(shù)方式治療；混合痔內(nèi)痔部分為環(huán)狀者；排便肛門脫出物呈環(huán)形；性別不限，年齡在18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者；表明不愿參與試驗(yàn)患者；中途表明中止或回訪失聯(lián)者；患者患有肛瘺、合并肛周膿腫等肛周感染疾?。换加懈刂莛W癥、肛周皮炎等肛周皮膚病者；肛裂、肛痿以及有直腸脫垂等肛直腸疾?。换颊哂醒翰?、心腦血管、糖尿病、惡性腫瘤等其他系統(tǒng)疾病及精神、心理疾病者；克隆恩病、潰瘍性結(jié)腸炎以及其他伴有急慢性腹瀉等患者；患有心律失常、高血壓等血壓和心率的相關(guān)疾??；孕產(chǎn)婦及哺乳期患者。試驗(yàn)組：男性28例，女性22例，內(nèi)痔Ⅱ期17例，內(nèi)痔Ⅲ期15例，混合痔18例。對(duì)照組：男性27例，女性23例，內(nèi)痔Ⅱ期16例，內(nèi)痔Ⅲ期15例，混合痔19例。兩組患者年齡、性別、創(chuàng)傷程度、疾病類型等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:治療方法：A組:對(duì)照組：進(jìn)行術(shù)前常規(guī)工作，包括例行灌腸，術(shù)前宣教等事宜。術(shù)前準(zhǔn)備階段，于麻醉前5min給予阿托品注射液0.01mg/kg靜脈注射。使患者保持屈膝臥位姿勢(shì)，進(jìn)行常規(guī)骶管麻醉，等麻醉達(dá)到預(yù)計(jì)效果后進(jìn)行PPH，外痔明顯者一并予以切除，肛腸吻合器(直徑33mm)由江蘇瑞安貝有限公司提供，阿托品由天津金輝藥業(yè)有限公司提供。視聽聯(lián)合分散：患者自備智能手機(jī)、耳機(jī)，視聽干預(yù)素材包括相聲、小品、歌曲、綜藝、戲劇、現(xiàn)代短視頻等節(jié)目，于術(shù)前訪視時(shí)與患者溝通，讓其自行準(zhǔn)備，根據(jù)自己的喜好，于手術(shù)開始時(shí)戴耳機(jī)播放，手機(jī)采用飛行模式。B組：試驗(yàn)組(超前視聽分散干預(yù)組)：進(jìn)行常規(guī)術(shù)前訪視。麻醉、用藥及手術(shù)器械同對(duì)照組，超前視聽聯(lián)合分散準(zhǔn)備同前，于進(jìn)入手術(shù)室前30min戴耳機(jī)播放，手機(jī)采用飛行模式，術(shù)中持續(xù)播放直至手術(shù)結(jié)束。通過對(duì)患者采取視覺聽覺雙重的超前干預(yù)方式，緩解其術(shù)前焦慮、恐懼，分散其注意力，使患者的注意力轉(zhuǎn)移到其他良性刺激上。

1.3觀察指標(biāo):①使用心電監(jiān)測(cè)儀(型號(hào)：PHILIPS MP30)，監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)前及術(shù)中的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)等數(shù)據(jù)。分別記錄進(jìn)入手術(shù)室前30min(T1)，手術(shù)吻合時(shí)(T2)、吻合后30min(T3)患者的血壓、心率。②觀察兩組患者術(shù)中出現(xiàn)惡心、嘔吐、汗出、肢冷、面色蒼白、煩躁、心率減慢、血壓下降、意識(shí)模糊等VVR發(fā)生的例數(shù)。血管迷走神經(jīng)反射診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《植物性神經(jīng)系統(tǒng)生理與臨床》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1一般情況比較年齡、病程、術(shù)程、術(shù)前30minSpO2、MAP、HR組間比較用t檢驗(yàn)，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2兩組術(shù)中VVR發(fā)生率比較:試驗(yàn)組2%低于對(duì)照組16%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射的患者對(duì)癥處理，無不良事件發(fā)生。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中VVR發(fā)生率比較

2.3兩組不同時(shí)刻MAP水平：經(jīng)重復(fù)測(cè)量的方差分析，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=6.317 P<0.05)，不同時(shí)間之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=17.404 P<0.05)，時(shí)間與組別間交互性分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=3.015 P<0.05)，結(jié)果見表3；試驗(yàn)組不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢(shì)較小，T2時(shí)間點(diǎn)略有下降趨勢(shì)，對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)變化較大，T2時(shí)間點(diǎn)有下降趨勢(shì)且下降明顯，見圖1。

表3 兩組不同時(shí)刻MAP變化對(duì)比

圖1 試驗(yàn)組和對(duì)照組不同時(shí)刻MAP變化趨勢(shì)

2.4兩組不同時(shí)刻HR水平:經(jīng)重復(fù)測(cè)量的方差分析，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=46.352 P<0.05)，不同時(shí)間之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=31.513 P<0.05)，時(shí)間與組別間交互性分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=21.403 P<0.05)，結(jié)果見表4；試驗(yàn)組不同時(shí)間點(diǎn)無明顯變化，對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)變化較大，T2時(shí)間點(diǎn)有下降趨勢(shì)且下降明顯，見圖2。

表4 兩組不同時(shí)刻HR水平比較次/min)

圖2 試驗(yàn)組和對(duì)照組不同時(shí)刻HR變化趨勢(shì)

3 討 論

VVR是在骶管麻醉下行PPH術(shù)中經(jīng)常遇到的問題，因?yàn)樾g(shù)中使用吻合器激發(fā)吻合時(shí)對(duì)腸道黏膜的牽拉刺激，致使迷走神經(jīng)反射性張力升高，進(jìn)一步導(dǎo)致血管反射、心臟反射[4,5]，從而導(dǎo)致VVR的發(fā)生。骶麻作用局限，主要是在會(huì)陰、肛門等骶神經(jīng)支配的區(qū)域發(fā)生作用，雖然可以支撐會(huì)陰和肛周相關(guān)的大部分手術(shù)，但不能阻止迷走反射的發(fā)生，改變麻醉方式則帶來麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后尿潴留機(jī)率增加等可能[1]，加用抗迷走神經(jīng)的藥物，劑量過大則容易出現(xiàn)口干、心率加快、視力模糊，以及對(duì)心血管不利等副作用[6]。在骶麻不變、小劑量藥物應(yīng)用情況下如何才能減少VVR的發(fā)生，本文嘗試應(yīng)用超前視聽分散干預(yù)的方法，取得了較好成效。

音樂可作為一種暗示治療，使患者注意力高度集中,造成意識(shí)顯著狹窄,從而使其注意力發(fā)生轉(zhuǎn)移,消除患者因手術(shù)造成的恐懼、焦慮、緊張等心理反應(yīng),進(jìn)一步發(fā)揮調(diào)節(jié)患者生理和心理功能雙重調(diào)節(jié)的作用。視聽刺激可直接作用于人腦的下丘腦和邊緣系統(tǒng)，能夠調(diào)節(jié)機(jī)體的緊張、焦慮、恐懼的情緒，從而提高患者在手術(shù)過程中的應(yīng)激能力[7]；交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩者作用相互抑制，此消彼長，視聽刺激增加交感神經(jīng)的興奮性，從而能起到抑制迷走神經(jīng)、副交感神經(jīng)的作用，減少術(shù)中VVR的發(fā)生。另有研究報(bào)道音樂還能提高大腦垂體中腦啡呔的濃度，起到抑制疼痛的作用[7]。

視聽分散干預(yù)技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用在婦科、手術(shù)室、門診換藥、心理治療等多學(xué)科領(lǐng)域，取得了較好的效果，其原理是利用視聽干預(yù)，分散、轉(zhuǎn)移注意力，給患者營造相應(yīng)放松的環(huán)境，減輕患者恐懼、焦慮等心理反應(yīng)，進(jìn)而降低VVR發(fā)生。但是這些研究的干預(yù)時(shí)間點(diǎn)都在操作開始時(shí)，忽略了患者在進(jìn)入治療環(huán)境前的心理反應(yīng)。

超前視聽聯(lián)合分散操作方便，是延伸護(hù)理的超前改善，無不良反應(yīng),無痛苦,體現(xiàn)了人性化服務(wù)的護(hù)理理念，使一線護(hù)理人員能夠提供更好、更高效的相應(yīng)治療措施。而且隨著認(rèn)知水平的提升,護(hù)理人員能夠在精神心理衛(wèi)生方面發(fā)揮系統(tǒng)作用。超前視聽聯(lián)合分散技術(shù)目前處于早期起步階段,還不夠完善，不夠系統(tǒng)，期待將視聽聯(lián)合分散技術(shù)進(jìn)一步挖掘整理，納入護(hù)理培訓(xùn)項(xiàng)目,使之能將超前視聽聯(lián)合分散技術(shù)廣泛應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐中,發(fā)揮護(hù)理獨(dú)特的功能。超前視聽聯(lián)合分散技術(shù)的臨床應(yīng)用和臨床效果存在一定的個(gè)體差異，與受眾群體的年齡、生活背景以及對(duì)音樂的愛好程度、專注程度有關(guān)，還需從多維角度來研究，進(jìn)一步完善。