鄧真真， 陳 鋮， 熊淑珍， 周新華

(江西省南昌市第三醫(yī)院腎內(nèi)科， 江西 南昌 330001)

維持性血液透析是延長(zhǎng)終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)患者生存時(shí)間的不可或缺的手段。如今血液透析技術(shù)不斷更新與普及，越來(lái)越多的ESRD患者可以得到救治。然而隨著患者腎功能的惡化多伴發(fā)礦物質(zhì)代謝紊亂，軟組織中鈣沉積逐漸加重，當(dāng)鈣沉著在冠狀動(dòng)脈(冠脈)的內(nèi)膜或中膜則形成冠狀動(dòng)脈鈣化(coronary artery calcification，CAC)，增加心血管病死亡率和全因死亡率[1]。血液透析并不能改善慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者的鈣磷代謝紊亂，反而升高其血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)[2]。CAC的發(fā)展與成骨過(guò)程具有相似之處，骨代謝紊亂是這一過(guò)程的關(guān)鍵角色[3]。骨保護(hù)素(osteoprotegerin，OPG)和骨硬化蛋白(sclerostin，SO)活躍于骨代謝相關(guān)通路和調(diào)節(jié)機(jī)制中，是血管鈣化進(jìn)程中的重要參與者[4]。OPG和SO的具體作用機(jī)制尚不完全明確，有研究表明血清SO水平是持續(xù)透析患者腹主動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OPG則通過(guò)核激活因子受體配體/核激活因子受體/OPG(RANKL/RANK/OPG)系統(tǒng)在骨代謝和心血管疾病中發(fā)揮重要作用[4]。據(jù)此，本研究探索持續(xù)透析患者CAC相關(guān)因素，挖掘后者與血清OPG、SO水平的相關(guān)性，為維持透析患者尋找防治CAC辦法提供理論遵循。

1 材料與方法

1.1一般材料:選取2018年11月至2020年11月于我科行維持透析治療的183例患者作研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合維持透析治療指征的慢性腎臟病患者，透析齡≥6個(gè)月；②年齡≥20歲；③已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有低血壓、嚴(yán)重心力衰竭、明顯出血傾向等透析相對(duì)禁忌征；②伴有惡性腫瘤、嚴(yán)重肝功能不全、冠狀動(dòng)脈支架植入史或手術(shù)史、近3個(gè)月內(nèi)有骨折史、原發(fā)性甲狀旁腺疾病史、嚴(yán)重感染等，妊娠或哺乳期；③臨床資料不全及不規(guī)律治療者。將所有患者中冠脈鈣化積分(CAC score，CACS)≤100分者納入低分組(80例)，>100分者納入高分組(103例)[2]。本試驗(yàn)設(shè)計(jì)已由本院倫理學(xué)委員會(huì)審核。

1.2方 法

1.2.1透析方案和資料收集：所有患者應(yīng)用碳酸氫鹽透析液，每周2次血液透析、1次血液透析濾過(guò)，每次4h?；颊哌x取自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行透析，血流量至少200mL/min，透析液流量為500mL/min。根據(jù)患者血鈣情況選擇1.25mmoL/L或1.5mmoL/L的透析液鈣離子濃度。每次透析治療目標(biāo)為達(dá)到臨床估計(jì)的干體重。采集并比較兩組年齡、透析齡、伴發(fā)疾病、CKD分期等一般資料，以及入組時(shí)當(dāng)次透析前的血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，檢測(cè)患者血清OPG和SO水平，行多層螺旋CT(MSCT)檢查冠脈鈣化情況。

1.2.2CACS的測(cè)量：由2位經(jīng)培訓(xùn)的影像科醫(yī)師為入組患者進(jìn)行測(cè)量?；颊呷虢M時(shí)當(dāng)次透析前行MSCT檢查，采用Agatston法[1]評(píng)估患者冠脈鈣化灶情況，以130Hu為閾值，面積≥1mm2定義為鈣化灶。以Rumberger法[1]計(jì)算CACS，≤10分為無(wú)鈣化，11～100分為小鈣化斑塊，101～400分為中度鈣化斑塊，>400分為廣泛鈣化斑塊。

1.2.3血清OPG水平檢測(cè)：采患者靜脈血2mL置于肝素鈉抗凝管中，離心(3000r/min)后取上清液保存于-80℃冰箱中。采用ELISA法檢測(cè)血清OPG水平，試劑盒購(gòu)自上海康朗生物科技有限公司，操作遵說(shuō)明書。

1.2.4血清SO水平檢測(cè)：采患者空腹靜脈血3mL置于真空抗凝管，離心(3000r/min)后保存于-80℃冰箱中。采用ELISA法檢測(cè)血清SO水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)NovaTeinBio公司，操作遵說(shuō)明書。

2 結(jié) 果

2.1低分組和高分組一般資料比較：高分組透析齡和糖尿病例數(shù)均高于低分組(P<0.05)；兩組其余資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 低分組和高分組一般資料比較

2.2低分組和高分組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較：高分組血清CRP、OPG和SO水平均高于低分組(P<0.05)；兩組其余資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 低分組和高分組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.3血清OPG、SO水平與CACS評(píng)分相關(guān)性：OPG水平(r=0.871，P=0.000)、SO水平(r=0.772，P=0.000)均與CACS評(píng)分呈正相關(guān)，見(jiàn)圖1、2。

圖1 血清OPG水平與CACS相關(guān)性散點(diǎn)圖

2.4維持透析患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化相關(guān)因素的多元線性回歸：透析齡、OPG、SO和CRP水平均為維持透析患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 維持透析患者冠狀動(dòng)脈鈣化相關(guān)因素的多元線性回歸結(jié)果

圖2 血清OS水平與CACS相關(guān)性散點(diǎn)圖

3 討 論

ESRD是各種CKD進(jìn)展的最終功能衰竭階段，維持血液透析雖然可改善ESRD患者的生存率，但不能延緩其血管鈣化進(jìn)程。ESRD患者常發(fā)生CAC，其分為兩種類型，即內(nèi)膜和中膜鈣化，后者為透析患者CAC的主要類型。CAC能降低冠脈管壁順應(yīng)性，增加動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，而心血管疾病是ESTD患者最主要的死因，可見(jiàn)防治CAC是CKD治療中不容輕視的內(nèi)容。

維持透析患者發(fā)生CAC與許多因素相關(guān)，本研究中，高分組透析齡和糖尿病例數(shù)均高于低分組；高分組血清CRP水平高于低分組；透析齡和CRP水平為維持透析患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CRP是心血管病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，也是評(píng)估炎癥程度的常用指標(biāo)。維持透析患者機(jī)體常伴隨著微炎癥狀態(tài)，而患者CRP水平與血管鈣化相關(guān)，說(shuō)明微炎癥狀態(tài)程度是激發(fā)CAC進(jìn)程的重要條件之一。本試驗(yàn)觀察到透析齡與CAC相關(guān)，這可能是由于血液透析過(guò)程使血管不斷舒縮，引起管壁結(jié)締組織增多、彈力蛋白減少，逐漸發(fā)生鈣化和脂質(zhì)沉積。因此透析齡越長(zhǎng)，冠脈的結(jié)構(gòu)性改變可能越多[5]。另一方面，透析齡的增長(zhǎng)可破壞ESRD患者血管鈣化促進(jìn)因子和抑制因子之間的平衡，加速CAC的發(fā)生[6]。透析齡的不斷增長(zhǎng)與CAC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的矛盾難以滅除，把控患者長(zhǎng)期血鈣水平、適當(dāng)?shù)厥褂霉腔?、改善脂質(zhì)水平是防治CAC的有力途徑，醫(yī)師應(yīng)予以重視。

維持透析患者發(fā)生CAC與礦物質(zhì)代謝和骨代謝紊亂息息相關(guān)，在CKD的早期，即使患者血鈣、血磷、尿磷水平正常，但血清OPG和SO等骨代謝相關(guān)標(biāo)志物水平早已發(fā)生改變，啟示相關(guān)指標(biāo)或具有預(yù)測(cè)意義[7]。本文中，高分組OPG水平均高于低分組；OPG水平為維持透析患者發(fā)生CAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；OPG水平與CACS評(píng)分呈正相關(guān)。OPG是一類骨細(xì)胞生成抑制因子，其所參與的OPG/RANK/RANKL途徑是鈣磷代謝紊亂和骨異常的關(guān)鍵調(diào)節(jié)機(jī)制，同時(shí)OPG也是骨-血管軸機(jī)制的樞紐[4]。OPG雖然與CAC發(fā)生有關(guān)，但其在影響血管鈣化方面的作用卻不明確：在動(dòng)物試驗(yàn)中，OPG可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡和炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)血管對(duì)各種損傷因素的抵抗力，抑制血管鈣化；而在以患者為研究對(duì)象的試驗(yàn)中，血清OPG水平是血液透析患者發(fā)生心血管事件和全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。該結(jié)論與本研究觀點(diǎn)不謀而合，但值得注意的是OPG的升高可能是心血管損害的保護(hù)性反射機(jī)制[9]，因此OPG的具體作用還需更多研究證實(shí)。

近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)SO等骨蛋白與CKD患者發(fā)生血管鈣化和不良心血管事件相關(guān)[10]，本研究結(jié)果示：高分組SO水平高于低分組；SO水平為維持透析患者發(fā)生CAC的危險(xiǎn)因素；SO水平與CACS評(píng)分呈正相關(guān)。CAC進(jìn)程離不開Wnt/β-catenin信號(hào)通路的功能，這可能是SO參與血管鈣化的主要途徑。目前，關(guān)于“SO在CAC等血管鈣化病變中的作用”的研究結(jié)論并不統(tǒng)一，戴璇[11]等報(bào)道SO可抑制Wnt/β-catenin通路信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，減輕血管鈣化進(jìn)展。而Kalousova等[4]觀察到透析患者升高的血清SO水平與心血管事件死亡率呈正比。Zou[10]等研究中提到在透析患者中，SO水平高的患者無(wú)心血管事件生存率顯著下降，但SO水平僅是腹膜透析患者而非血液透析患者的全因死亡率和心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。該結(jié)論反映了SO水平與心血管事件的相關(guān)性，一定程度支持了本文結(jié)論，但本文未將腹膜透析者和血液透析者進(jìn)行對(duì)比，有待進(jìn)一步研究。類似的結(jié)論在Kundakci等[12]研究中亦有報(bào)道。本文結(jié)果中高血清SO水平的維持透析患者面臨著更高的CAC風(fēng)險(xiǎn)，而部分學(xué)者支持SO對(duì)血管鈣化具有保護(hù)作用，這樣的差異可能是由于血清SO的來(lái)源未完全明晰，SO水平增高可能是抑制血管鈣化的局部反饋調(diào)節(jié)機(jī)制[13]，具體原理還需進(jìn)一步的研究。

本文存在不足之處，本試驗(yàn)屬于橫斷面研究，可能未完全反映出維持透析患者群體的臨床特點(diǎn)，可待擴(kuò)大樣本、行長(zhǎng)時(shí)間隨訪以豐富研究。綜上，維持透析患者的血清OPG、SO水平與CAC發(fā)生相關(guān)，并和CAC程度呈正比，相關(guān)指標(biāo)未來(lái)可用于篩選出CAC高風(fēng)險(xiǎn)患者，以便盡早采取干預(yù)措施。