吳 鵬， 姬振偉， 馮重陽(yáng)， 任 敬

(1.中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科， 陜西 西安 710038 2.陜西省西安市紅會(huì)醫(yī)院骨科， 陜西 西安 710054)

隨著中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，我國(guó)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)患病率為8.1%，發(fā)病率逐步上升，其中以髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(PFOA)患者居多，中國(guó)每年約20多萬(wàn)患者行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且增長(zhǎng)率逐年攀升[1]。PFOA是因長(zhǎng)期磨損，骨內(nèi)壓增高導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨軟化、增生、破損等諸多軟骨退行性改變，多高發(fā)于中老年女性和經(jīng)常性運(yùn)動(dòng)群體，伴隨膝前痛，及早的診斷和治療利于早日康復(fù)[2]。臨床治療PFOA多采用理療、藥物、功能鍛煉等保守方案，一定程度上見效，但見效時(shí)間較長(zhǎng)，治療周期長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)[3]。近幾年，因?yàn)榭茖W(xué)技術(shù)的發(fā)展，PFOA治療多采用膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，因其創(chuàng)面小、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)在臨床應(yīng)用廣泛[4]。予以去神經(jīng)化治療PFOA能較好的緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，松解髕骨外側(cè)支持帶和軟骨成形能避免PFOA進(jìn)一步惡化，推測(cè)二者聯(lián)合治療該病或許能達(dá)到既緩解膝前疼痛，又改善膝功能的目的。但關(guān)于二者聯(lián)合治療的相關(guān)臨床研究不多。本文旨在研究PFOA關(guān)節(jié)鏡下髕周松解聯(lián)合髕骨周圍去神經(jīng)化治療PFOA膝前痛療效及對(duì)軟骨退變程度的影響，現(xiàn)詳情如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月至2021年1月我院收治PFOA膝前痛患者155例，年齡46～80歲，平均(65.59±9.65)歲，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法分為研究組78例和對(duì)照組77例，依據(jù)Kellgren-Lawrence分級(jí)[5]，Mankin病理評(píng)分分級(jí)[6]，兩組均衡可比(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2020年版)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)：下蹲試驗(yàn)陽(yáng)性、髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性和股四頭肌抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，，且經(jīng)X片顯示髕股關(guān)節(jié)退變，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙狹窄或膝關(guān)節(jié)MR顯示髕股關(guān)節(jié)軟骨面退變、水腫等影像學(xué)檢查確診；②沒(méi)有其他大型手術(shù)史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他重大疾??；③符合醫(yī)學(xué)倫理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；②合并其他下肢骨關(guān)節(jié)病變及其他運(yùn)動(dòng)功能受損的疾??；③無(wú)法進(jìn)行溝通或不愿配合者。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2治療方法：兩組患者均采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)：全身麻醉后行患膝內(nèi)外側(cè)入路，建立手術(shù)操作空間，置入關(guān)節(jié)鏡，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的退變程度、周圍骨贅形成、軌跡等進(jìn)行具體評(píng)估，注入0.9%NaCl溶液進(jìn)行灌洗，摘除軟骨瓣及游離體，進(jìn)行射頻止血或清除增生骨膜、骨贅，離子射頻清理病變部位，并對(duì)半月板進(jìn)行修剪，0.9%NaCl溶液進(jìn)行沖洗，清除干凈后縫合。對(duì)照組在上述治療基礎(chǔ)上采用髕骨周圍去神經(jīng)化治療：分別于髕上外側(cè)、下緣的前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)做小切口，等離子體手術(shù)系統(tǒng)，電切去除距髕骨關(guān)節(jié)面0.3cm處外側(cè)、髕尖、髕內(nèi)側(cè)、髕底神經(jīng)支配，切除約0.3cm。兩組其他措施保持一致，僅研究組聯(lián)合了髕周松解治療。研究組行上述對(duì)照組治療基礎(chǔ)上同時(shí)聯(lián)合髕周松解治療：取患者仰臥位。麻醉后，上氣壓止血帶，消毒鋪巾。取膝前內(nèi)、外側(cè)入路，將關(guān)節(jié)鏡由此置入。觀查半月板、韌帶、軟骨面的損傷和增生具體情況。清除增生水腫的滑膜，修整破裂半月板。再取膝上外側(cè)入路，將關(guān)節(jié)鏡由此置入，檢查骨內(nèi)推時(shí)移動(dòng)度。從髕骨外側(cè)緣約1cm處開始由近及遠(yuǎn)進(jìn)行支持帶松解，到骨內(nèi)約0.1cm為止。最后沿股骨髁前進(jìn)行去神經(jīng)化，將關(guān)節(jié)腔沖洗干凈后縫合，兩組術(shù)后均行彈力繃帶加壓包扎，行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)：為了防止具有主觀性較強(qiáng)的評(píng)分出現(xiàn)偏倚，選取兩名5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生參與評(píng)估，分別評(píng)估兩次后取其平均值。①疼痛程度：參考視覺模擬疼痛量表(VAS)[8]評(píng)估，分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6月評(píng)估膝關(guān)節(jié)疼痛程度。0分：無(wú)疼痛；1～3分：輕微疼痛；4～6分：中等疼痛；7～9分：劇烈疼痛；10分：極度疼痛。②膝關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月隨訪具體情況。參考Lysholm膝關(guān)節(jié)功能(LKSS)評(píng)分[9]，評(píng)估8個(gè)項(xiàng)目，其中跛行、支撐和下蹲皆為0～5分，爬樓梯、腫脹均為為0～10分，交鎖為0～15分，不穩(wěn)定和疼痛為0～25分，總分100分，評(píng)分分值越高膝關(guān)節(jié)功能越好。參考骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(WOMAC)評(píng)分[10]：評(píng)估膝關(guān)節(jié)的3個(gè)項(xiàng)目，其中疼痛0～28分，晨僵0～8分，關(guān)節(jié)功能0～68分，滿分0～104分，評(píng)分與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。③軟骨退變程度：治療前、后采集兩組的外周血標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物-1(TIMP-l)。④并發(fā)癥：術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、不同程度關(guān)節(jié)腫脹等并發(fā)癥的例數(shù)和百分比。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較：術(shù)后，兩組VAS評(píng)分組間、時(shí)間點(diǎn)間差異及交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后各時(shí)間VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，存在時(shí)間、分組和交互效應(yīng)(P<0.05)，研究組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.2兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較：術(shù)后，兩組患者LKSS評(píng)分較術(shù)前提高、WOMAC評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，研究組術(shù)前術(shù)后差值均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較分)

2.3兩組不同軟骨退變程度比較：治療后，兩組MMP3表達(dá)降低，TIMP-l表達(dá)提高，且研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，研究組術(shù)前術(shù)后差值均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不同軟骨退變程度比較

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：研究組的術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)稍低于對(duì)照組，發(fā)生率分別為8.97%與12.98%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

PFOA的患病率逐年增加，以膝前痛為主要臨床表現(xiàn)，多發(fā)于中老年群體，對(duì)患者的工作、生活都造成一定的不便[11]。該病主要是股骨內(nèi)、外髁前方、側(cè)方，以及關(guān)節(jié)周圍韌帶、后關(guān)節(jié)囊、髕周等處的神經(jīng)末梢出現(xiàn)炎性反應(yīng)，且大多同時(shí)合并骨質(zhì)增生、韌帶緊張等，容易出現(xiàn)異常的關(guān)節(jié)活動(dòng)，引發(fā)關(guān)節(jié)外側(cè)面壓力，從而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)出現(xiàn)軟骨退變[12]。治療方案大多是手術(shù)治療：如軟骨移植、膝關(guān)節(jié)置換等，有一定的臨床療效，但是創(chuàng)面大，治療周期長(zhǎng)，費(fèi)用高。于此相比，膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)的患者接受度相對(duì)較高，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)面小、安全性高、恢復(fù)快?；诖?，髕周松解聯(lián)合髕骨周圍去神經(jīng)化配合治療能提升臨床療效，有效緩解膝前疼痛，一定程度對(duì)膝關(guān)節(jié)功能起到改善作用，聯(lián)合髕周松解后，減輕其韌帶及關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，創(chuàng)造良好的關(guān)節(jié)內(nèi)恢復(fù)環(huán)境，利于早日康復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，兩組術(shù)后各時(shí)間VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，存在時(shí)間、分組和交互效應(yīng)，且研究組均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明髕周松解聯(lián)合髕骨周圍去神經(jīng)化的止痛效果優(yōu)于單一去神經(jīng)化治療。既往有研究認(rèn)為，去神經(jīng)化治療可通過(guò)阻隔痛覺傳入神經(jīng)末梢起到止痛作用[13]。但實(shí)操中較難實(shí)現(xiàn)完整去神經(jīng)化，也難以控制去神經(jīng)化的具體程度。在PFOA患者的髕骨外側(cè)支持帶中，分泌出大量神經(jīng)生長(zhǎng)因子，造成痛覺感受以及釋放炎性因子，導(dǎo)致病變而產(chǎn)生疼痛。髕周松解術(shù)解除髕骨外側(cè)高壓，消除引起疼痛的炎性因子。因此，關(guān)節(jié)鏡下髕周松解聯(lián)合髕骨周圍去神經(jīng)化治療對(duì)于PFOA膝前痛有較為明確的療效。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后，MMP3表達(dá)降低，TIMP-l表達(dá)提高，且研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療可以降低血清中的MMP-3水平，提高TIMP-1水平，延緩其軟骨退變程度。可能是因?yàn)?，去神?jīng)化治療消除其炎性反應(yīng)，改善血清中MMP-3、TIMP-1水平，延緩其軟骨退變程度。髕周松解術(shù)聯(lián)合髕骨周圍去神經(jīng)化治療對(duì)PFOA患者不同軟骨退變程度存在一定的治療效果，切斷神經(jīng)傳遞，減緩韌帶壓力，減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)生理環(huán)境被破壞程度，恢復(fù)關(guān)節(jié)中因MMP-3、TIMP-1變化而破壞的關(guān)節(jié)軟骨中細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的降解和合成動(dòng)態(tài)平衡，利于早日促使恢復(fù)其膝功能，延緩關(guān)節(jié)中軟骨的退變程度。

另一結(jié)果，研究組的術(shù)后關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、不同程度關(guān)節(jié)腫脹等并發(fā)癥例數(shù)及發(fā)病率稍低于對(duì)照組，差異不明顯，說(shuō)明髕周松解聯(lián)合髕骨周圍去神經(jīng)化治療較單一去神經(jīng)化治療臨床療效稍好，安全性也稍高，二者差異不明顯，患者的預(yù)后良好。分析原因如下：膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)髕周松解治療手術(shù)操作微創(chuàng)、簡(jiǎn)便，而去神經(jīng)化治療是神經(jīng)電刺激儀探測(cè)疼痛處傳入神經(jīng)，操作便捷，無(wú)較大創(chuàng)面，對(duì)血供破壞小。髕周松解治療時(shí)清除增生水腫的滑膜，修整破裂半月板，可一定程度防止關(guān)節(jié)周圍組織粘連后出現(xiàn)感染、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。二者聯(lián)合治療較單一治療更能減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，給予PFOA患者關(guān)節(jié)鏡下髕周松解聯(lián)合髕骨周圍去神經(jīng)化治療能夠促使患者早日恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，降低其疼痛感，減緩其軟骨退變程度，具有臨床推廣價(jià)值。