孔勁松

(安徽省宿州市第一人民醫(yī)院胸心血管外科， 安徽 宿州 234000)

肺癌是全世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有180萬(wàn)人被診斷為肺癌，160萬(wàn)人死于肺癌，防治形勢(shì)極為嚴(yán)峻[1]。目前，手術(shù)切除是臨床治療早期肺癌最有效方案，其中胸腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后不會(huì)遺留明顯手術(shù)瘢痕，可滿足患者對(duì)美觀的要求[2]。但臨床實(shí)踐顯示，胸腔鏡手術(shù)仍存在一定局限性，術(shù)后可能出現(xiàn)切緣陽(yáng)性等情況，從而增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。CT引導(dǎo)下Hook-wire定位能夠明確腫瘤病灶位置、大小及范圍[4]，故推測(cè)其應(yīng)用術(shù)前能提高手術(shù)效果，但關(guān)于CT引導(dǎo)下Hook-wire定位在肺癌胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值仍缺乏循證依據(jù)。為此，本研究嘗試探討CT引導(dǎo)下Hook-wire定位配合胸腔鏡手術(shù)對(duì)早期肺癌患者切緣陽(yáng)性率、組織創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)及并發(fā)癥的影響，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院2018年1月至2021年1月60例早期肺癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，各30例。研究組男16例，女14例，年齡40～76歲，平均(57.13±5.22)歲，病理類型：腺癌17例，鱗癌13例，臨床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期18例。對(duì)照組男15例，女15例，年齡38～75歲，平均(56.28±4.90)歲，病理類型：腺癌19例，鱗癌11例，臨床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期20例。兩組年齡、性別、臨床分期、病理類型等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)、組織病理學(xué)檢查證實(shí)為肺癌，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；均具備胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證與指征；術(shù)前未接受過(guò)放化療；患者及家屬均知情，簽訂知情承諾書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：屬于進(jìn)展期、晚期肺癌者；合并其他部位惡性腫瘤者；存在精神類疾病者；發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；既往存在胸腹部手術(shù)史者；心肝腎等其他重要臟器嚴(yán)重功能異常者；存在手術(shù)禁忌者。

1.3方法:對(duì)照組：采取常規(guī)胸腔鏡手術(shù)，完善術(shù)前檢查，行氣管插管下全身麻醉，患者均取健側(cè)臥位，于胸部第7肋間或第8肋間做一個(gè)1cm左右的切口，作為全胸腔鏡觀察入路孔，仔細(xì)探查肺癌病灶，于腋前線第3肋間上緣和第4肋間下緣做一個(gè)3cm左右的切口作為主操作孔，于腋后線和肩胛下角線做一個(gè)2cm左右的副操作孔，在全胸腔鏡條件下游離相關(guān)組織，后沿肺葉裂分裂不全部位，采用內(nèi)鏡直線切開(kāi)器將癌變組織切除并取出，徹底清掃縱膈、肺門(mén)，沖洗胸腔，處理肺裂創(chuàng)面，止血，在雙肺通氣下檢查證實(shí)無(wú)漏氣與出血后，在觀察孔處放置胸腔閉式引流管，關(guān)閉胸腔，縫合創(chuàng)面。研究組：采取CT引導(dǎo)下Hook-wire定位配合胸腔鏡手術(shù)，術(shù)前2h將患者送至CT室，采用德國(guó)西門(mén)子公司的雙源64排CT進(jìn)行掃描檢查，設(shè)置層厚為3mm，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合理CT掃描體位、進(jìn)針位置、路線及深度。常規(guī)消毒鋪巾，采用利多卡因(2%)局麻，置入Hook-wire套管穿刺針，穿刺針穿過(guò)病灶旁約5～10mm刺入正常肺組織，重復(fù)掃描，確認(rèn)準(zhǔn)確就位，將金屬鉤推進(jìn)，退出套管針，金屬鉤自動(dòng)彈開(kāi)后，輕拉鋼絲有阻力感，行CT重復(fù)掃描，確認(rèn)定位準(zhǔn)確，再行CT掃描，確定金屬鉤錨定良好，拔出套管針，頂端在病灶上方5mm。以無(wú)菌紗布固定體外鋼絲，將患者送入手術(shù)室，行胸腔鏡手術(shù)，方法同對(duì)照組。兩組術(shù)后均給予常規(guī)預(yù)防感染處理。

1.4觀察指標(biāo):①兩組手術(shù)情況、切緣陽(yáng)性率，其中手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸腔引流時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目。②兩組術(shù)前、術(shù)后1d、3d、5d創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)水平，采集清晨空腹靜脈血3mL，離心處理，取上清液，采用酶聯(lián)吸附免疫法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，電化學(xué)發(fā)光免疫分析法血清皮質(zhì)醇(Cor)水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司。③兩組術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月心肺功能指標(biāo)，采用ACUSON SEQUOIA 512型彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)每搏量(SV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，采用Masterscreen-Diff型肺功能儀用力肺活量(FVC)、每分鐘最大通氣量(MVV)。④兩組術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月腫瘤相關(guān)生長(zhǎng)因子水平，采集清晨空腹靜脈血3mL，離心處理，取上清液，采用酶聯(lián)吸附免疫法檢測(cè)血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-C(VEGF-C)、腫瘤特異性生長(zhǎng)因子(TSGF)、表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司。⑤兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月肺癌患者生存質(zhì)量測(cè)定量表(FACT-L)評(píng)分，包括生理狀況(8條)、社會(huì)/家庭狀況(8條)、功能狀況(8條)、情感狀況(7條)、與醫(yī)生關(guān)系(3條)、附加的關(guān)注情況(10條)6個(gè)維度，共44個(gè)條目，每個(gè)條目按照1～5分，分值越高，提示生存質(zhì)量越好。⑥兩組并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括肺部感染、肺不張、胸腔漏氣、皮下囊腫、胸膜瘺等情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況、切緣陽(yáng)性率:與對(duì)照組相比，研究組術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、住院時(shí)間較短，淋巴結(jié)清掃數(shù)目較多(P<0.05)；兩組切緣陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況切緣陽(yáng)性率比較

2.2兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo):重復(fù)測(cè)量方差分析：組間比較，與對(duì)照組相比，研究組術(shù)后1d、3d、5d血清IL-6、IL-8、Cor、CRP較低(P<0.05)；時(shí)間點(diǎn)比較，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后1d、3d、5d血清IL-6、IL-8、Cor、CRP呈先升高后下降趨勢(shì)(P<0.05)；組間·時(shí)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2、圖1。

表2 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3兩組手術(shù)前后心肺功能:重復(fù)測(cè)量方差分析：組間比較，與對(duì)照組相比，研究組術(shù)后1周、1個(gè)月SV、LVEF、FVC、MVV較高(P<0.05)；時(shí)間點(diǎn)比較，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后1周、1個(gè)月SV、LVEF、FVC、MVV呈升高趨勢(shì)(P<0.05)，組間·時(shí)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后心肺功能比較

2.4兩組手術(shù)前后腫瘤生長(zhǎng)因子水平:重復(fù)測(cè)量方差分析：與對(duì)照組相比，研究組術(shù)后1周、1個(gè)月血清VEGF-C,TSGF、EGFR較低(P<0.05)；時(shí)間點(diǎn)比較，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后1周、1個(gè)月血清VEGF-C、TSGF、EGFR呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，組間·時(shí)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后心肺功能比較

2.5兩組手術(shù)前后生存質(zhì)量:兩組術(shù)前FACT-L量表各維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前相比，兩組術(shù)后3個(gè)月FACT-L量表生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、與醫(yī)生關(guān)系、情感狀況、功能狀況、附加的關(guān)注情況評(píng)分顯著升高(P<0.05)；與對(duì)照組相比，研究組術(shù)后3個(gè)月FACT-L量表生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、與醫(yī)生關(guān)系、情感狀況、功能狀況、附加的關(guān)注情況評(píng)分較高(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組手術(shù)前后生存質(zhì)量比較分)

2.6兩組并發(fā)癥發(fā)生率:研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

Hook-wire最早是由國(guó)外學(xué)者應(yīng)用于肺部病變定位中，之后隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步發(fā)現(xiàn)Hook-wire穿刺是一種安全有效的定位技術(shù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者虞桂平等[6]報(bào)道中發(fā)現(xiàn)術(shù)前CT引導(dǎo)Hook-wire定位在同時(shí)性多原發(fā)性肺癌診療中具有定位準(zhǔn)確、安全、并發(fā)癥少等良好應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果表明，研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對(duì)照組，可見(jiàn)CT引導(dǎo)下Hook-wire定位配合胸腔鏡手術(shù)治療早期肺癌患者能顯著優(yōu)化手術(shù)情況。分析原因，主要在于CT引導(dǎo)下Hook-wire定位操作方便、定位效果極佳，應(yīng)用于胸腔鏡術(shù)前能準(zhǔn)確定位病灶組織，并為術(shù)中精準(zhǔn)且徹底切除癌變組織提供有效依據(jù)，且金屬鉤可將病灶組織提拉指表淺位置，更有利于快速找到病灶、切除病灶，從而縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[7]。血清VEGF-C、TSGF、EGFR是臨床常見(jiàn)腫瘤標(biāo)志物，常用于癌癥診斷與治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估中[8]。本研究中，兩組術(shù)后1周、1個(gè)月血清VEGF-C、TSGF、EGFR低于術(shù)前，研究組低于對(duì)照組，機(jī)制在于：一方面是因?yàn)镃T引導(dǎo)下Hook-wire定位較為準(zhǔn)確、手術(shù)切除較為徹底，另一方面是由于選擇貼近病灶旁穿刺能減輕或避免外界對(duì)腫瘤細(xì)胞的刺激，從而降低肺癌細(xì)胞脫落、轉(zhuǎn)移可能性，進(jìn)而顯著抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，提高抗腫瘤效果[9]。而本研究中兩組切緣陽(yáng)性率無(wú)顯著差異，可能受樣本量較少限制，需做進(jìn)一步分析。

手術(shù)作為有創(chuàng)性治療方式，會(huì)引起不同程度的組織創(chuàng)傷應(yīng)激。血清IL-6、IL-8、Cor、CRP是反映機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)的常見(jiàn)指標(biāo)，水平升高幅度與應(yīng)激程度之間具有正相關(guān)關(guān)系[10]。本研究數(shù)據(jù)顯示，研究組術(shù)后1d、3d、5d血清IL-6、IL-8、Cor、CRP低于對(duì)照組，可見(jiàn)CT引導(dǎo)下Hook-wire定位配合胸腔鏡手術(shù)能顯著減輕因手術(shù)操作所致的組織創(chuàng)傷應(yīng)激，這與術(shù)前定位準(zhǔn)確、術(shù)中操作精確、損傷范圍較小等密切相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后1周、1個(gè)月SV、LVEF、FVC、MVV高于對(duì)照組，結(jié)合林海艷等[11]報(bào)道考慮原因?yàn)椋盒g(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire準(zhǔn)確定位能最大限度保留患者胸廓完整性，避免過(guò)多胸腔組織損傷，減少對(duì)肋間肌、前鋸肌、背闊肌等呼吸肌損害，從而促進(jìn)術(shù)后心肺功能恢復(fù)。此外，本研究表明，CT引導(dǎo)下Hook-wire定位配合胸腔鏡手術(shù)能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。但本研究存在一定局限性：樣本量少、隨訪時(shí)間短，今后應(yīng)繼續(xù)收集病例延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，獲取更全面的數(shù)據(jù)支持。

綜上可知，CT引導(dǎo)下Hook-wire定位配合胸腔鏡手術(shù)治療早期肺癌患者可顯著優(yōu)化手術(shù)情況，抑制腫瘤生長(zhǎng)，避免切緣陽(yáng)性，促進(jìn)心肺功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，還能提高生存質(zhì)量。