賈云翔， 何興明， 盧萬(wàn)軍， 趙艷紅， 趙明杰

(四川省廣元市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科， 四川 廣元 628000)

甲狀腺癌是由多種因素引起的惡性腫瘤，早期無(wú)明顯癥狀，診斷較為困難，隨著疾病的進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)肩部疼痛、吞咽障礙、聲音異常等臨床癥狀，給患者帶來(lái)極大痛苦[1]。分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)占甲狀腺癌的90%以上，甲狀腺切除手術(shù)是其主要的治療方式，但是該方式并不能徹底清除甲狀腺組織，術(shù)后DTC患者的甲狀腺上會(huì)留有微小病灶，疾病存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。131I治療是DTC患者切除術(shù)后常用的輔助治療手段，可有效清除殘留甲狀腺組織，在提升臨床治療效果，改善患者預(yù)后發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。但是，也有研究顯示，部分DTC患者術(shù)后首次131I治療清甲效果欠佳，清甲成功率不高[3]。因此本研究探討131I用于DTC患者術(shù)后的臨床療效及其影響因素，旨在為131I治療提供更多理論參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月至2020年3月在本院就診的甲狀腺癌患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)確診為分化型甲狀腺癌；②行甲狀腺全切術(shù)；③術(shù)后接受131I治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能和其他臟器功能障礙患者；②既往手術(shù)史患者；③酗酒患者；④存在精神障礙患者；⑤合并其他類(lèi)型惡性腫瘤。其中男28例，女58例；年齡18～69歲，平均(38.36±12.42)歲；濾泡狀癌10例，乳頭狀癌76例。兩組患者的基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求。

1.2治療方法：所有患者行甲狀腺全切治療，術(shù)后1個(gè)月行131I清甲治療。131I清甲前，所有患者停服甲狀腺激素制劑2～4周，并禁止攝入含碘的飲食和藥物，確保促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)≥30 mU/L。用藥前1周，進(jìn)行血常規(guī)、TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、刺激性甲狀腺球蛋白(stimulated thyroglobulin，sTg)肝腎功能等一般檢查項(xiàng)目，并行胸部X線片、頸部超聲等影像學(xué)檢查，協(xié)助制定治療方案。131I治療方案：根據(jù)患者自身情況予以131I(北京原子高股份有限公司)口服治療，首次治療劑量為50～200mCi，3～7d后給予甲狀腺激素制劑，根據(jù)患者狀況，調(diào)整用藥劑量。

1.3觀察指標(biāo)：131I治療6個(gè)月后清甲療效評(píng)估[4]：刺激狀態(tài)下血清Tg<1ng/mL或抑制狀態(tài)下血清Tg<0.2ng/mL，或甲狀腺無(wú)放射性碘濃聚，滿(mǎn)足其中一項(xiàng)為清甲成功，反之為清甲不成功。

2 結(jié) 果

2.1DTC患者術(shù)后131I清甲療效分析：86例DTC患者中，有52例清甲成功，清甲成功率為60.47%。

2.2影響DTC患者術(shù)后131I清甲療效的單因素分析：清甲成功組和不成功組在131I首次治療前sTg水平、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層、原發(fā)病灶直徑、131I首次治療劑量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在性別、年齡、病理類(lèi)型、體質(zhì)指數(shù)、131I首次治療前TSH水平、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響DTC患者131I臨床療效的單因素分析n(%)

2.3影響DTC患者131I臨床療效的多因素分析：將DTC患者131I治療是否具有療效作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，131I首次治療前sTg水平、原發(fā)病灶直徑、131I首次治療劑量是DTC患者131I臨床療效的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2和表3。

表2 自變量和因變量賦值說(shuō)明

3 討 論

DTC約占甲狀腺癌的90%以上，相對(duì)于其他類(lèi)型的甲狀腺癌，因?yàn)榉只潭容^高，導(dǎo)致惡化程度普遍偏低，因此預(yù)后效果良好，其10年生存率可達(dá)90%以上[5]。甲狀腺切除術(shù)是治療DTC的主要方式。事實(shí)上，即使進(jìn)行甲狀腺全切，為了避免患者的喉返神經(jīng)和甲狀旁腺受到損傷，會(huì)有1%～2%的甲狀腺組織保留，而正是這些甲狀腺組織上的微小病灶，會(huì)影響預(yù)后效果[6]。有研究表明，DTC術(shù)后有接近三分之一的患者會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，術(shù)后給予131I治療可清除殘留的甲狀腺組織，有效降低轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，提高預(yù)后效[7]。本研究中，86例DTC患者中，有52例清甲成功，清甲成功率為60.47%。由此可見(jiàn)，131I治療DTC患者有較好的臨床療效，但是仍有可提高的空間，為此，分析影響DTC患者131I臨床療效的相關(guān)因素，以便及時(shí)采取干預(yù)方式，對(duì)于提升DTC術(shù)后清甲成功率可產(chǎn)生積極作用。

本研究多因素Logstic回歸分析結(jié)果顯示，131I首次治療前sTg水平、原發(fā)病灶直徑、131I首次治療劑量是DTC患者131I臨床療效的獨(dú)立影響因素。既往研究表明，131I首次治療前TSH水平≥30mU/L時(shí)，131I治療的成功率最高[8]。周倩等[9]研究顯示，131I首次治療前TSH水平是DTC患者131I臨床療效的獨(dú)立影響因素。本研究對(duì)比131I首次治療前TSH水平30～60mU/L和>60mU/L，發(fā)現(xiàn)清甲效果并無(wú)明顯區(qū)別，經(jīng)分析認(rèn)為，TSH水平具有提高甲狀腺組織對(duì)131I的攝取作用，131I首次治療前TSH水平>30mU/L比≤30mU/L攝131I能力更強(qiáng)，故清甲療效更高，與上述研究一致。但是，當(dāng)131I首次治療前TSH水平>60mU/L時(shí)，并不會(huì)提高清甲療效，是由于此時(shí)TSH受體已處于較為飽和狀態(tài)，進(jìn)一步提升患者TSH水平，對(duì)131I的攝取能力無(wú)影響。因此，為了提高DTC患者術(shù)后131I的清甲療效，建議將131I首次治療前TSH水平維持在30～60mU/L。sTg是大分子糖蛋白，由甲狀腺組織或是分化好的甲狀腺組織分泌，被認(rèn)為是DTC腫瘤標(biāo)志物，用于預(yù)測(cè)DTC患者術(shù)后131I治療預(yù)后具有較高準(zhǔn)確性[10]。sTg水平與患者殘留甲狀腺組織及病灶數(shù)密切相關(guān)，sTg水平越高，病灶數(shù)量越少、殘留甲狀腺組織更小。131I首次治療前sTg水平>5.45時(shí)，表明術(shù)后患者病灶數(shù)量較少，殘余甲狀腺組織體積較小，不利于對(duì)131I的攝取，從而影響清甲效果。原發(fā)病灶直徑越大，對(duì)碘的敏感度會(huì)降低，導(dǎo)致131I的攝取量降低，其臨床療效也受到明顯影響[11]。原發(fā)病灶直徑>2.0cm的患者對(duì)碘的敏感度弱，會(huì)影響131I的攝取量，進(jìn)而影響清甲療效。DTC進(jìn)展緩慢，隨著腫瘤細(xì)胞的增殖，病灶直徑會(huì)擴(kuò)大，因此在DTC疾病早期，病灶直徑小于2.0cm時(shí)進(jìn)行131I治療，臨床效果更佳。有研究證實(shí)，131I劑量越高，單位質(zhì)量殘余組織受到的131I輻射量越高[12]。當(dāng)131I首次治療劑量≤100mCi時(shí)，會(huì)減少131I輻射量，導(dǎo)致清甲療效差。

本研究結(jié)果顯示，86例DTC患者清甲治療成功率為60.47%，131I首次治療前sTg水平、原發(fā)病灶直徑、131I首次治療劑量是DTC患者術(shù)后131I清甲療效的獨(dú)立影響因素。臨床采用131I治療分化型甲狀腺癌患者時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注上述影響因素，以便予以及時(shí)干預(yù)治療，對(duì)于改善患者臨床療效可產(chǎn)生積極影響。