鄭 欣， 林彥勛， 陳 岳， 彭 潔， 張景欣， 劉秀芳

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院兒科， 廣東 惠州 516000)

采用準(zhǔn)確、客觀的病情評價工具早期識別并診斷兒科進(jìn)行急診的患兒，及時啟動干預(yù)措施，有利于降低患兒病死率，改善預(yù)后[1]。以往臨床多采用可監(jiān)測兒童病情變化及其嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)對危急重癥患兒病情進(jìn)行監(jiān)測，其中較為常見的是兒童早期預(yù)警評分(pediatric early warning score,PEWS)[2]。PEWS評分可通過動態(tài)監(jiān)測患兒意識、循環(huán)和呼吸狀態(tài)，并進(jìn)行簡易評分，同時結(jié)合兒童疾病特征，以達(dá)到及時判斷病情變化、預(yù)測疾病風(fēng)險的目的[3]。既往研究顯示[4]，PEWS評分可早期識別可能出現(xiàn)心肺功能衰竭患兒，但其在患兒預(yù)后評估中敏感度較低，應(yīng)用較為有限。本研究在常規(guī)PEWS基礎(chǔ)上，納入體溫因素、年齡因素，加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)測，以血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)觀測指標(biāo)代替皮膚顏色判斷和毛細(xì)血管充盈時間延長(CRT)檢測，對其進(jìn)行改良，探討分析改良PEWS評分在兒科急診患兒病情評估及預(yù)后預(yù)測中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2021年1月至2021年12月廣東省惠州市中心人民醫(yī)院兒科收治的126例危急重癥患兒納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡28d～12歲；均為急診入院患兒；患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒；預(yù)期存活期低于24h；無法進(jìn)行PEWS評分評估的患兒；轉(zhuǎn)院或家屬放棄治療無法評估預(yù)后的患兒。選取2020年1月至2020年12月本院兒科收治的126例危急重癥患兒納入對照組。觀察組和對照組性別、年齡、體溫、呼吸頻率、心率、SpO2和住院時間等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)廣東省惠州市中心人民醫(yī)院倫理委員會通過。

表1 觀察組和對照組患兒一般資料比較

1.2評估方法：觀察組和對照組患兒分別在入院時，由嚴(yán)格專業(yè)化培訓(xùn)、掌握規(guī)范化PEWS評估和改良PEWS評估的分診護(hù)士對就診患兒進(jìn)行評分，其中觀察組患兒采用改良PEWS評分，對照組患兒采用PEWS評分，并統(tǒng)一由接診醫(yī)生按照國內(nèi)外公認(rèn)的5級病情分級對患兒進(jìn)行病情分級及評估。PEWS評估方法：患兒入院后，立即由護(hù)理人員對其進(jìn)行每小時進(jìn)行1次PEWS評估，如連續(xù)3次評分相同或出現(xiàn)下降，則延長為每日評估3次，如患兒病情出現(xiàn)變化，也因及時進(jìn)行PEWS評分。PEWS評分內(nèi)容包括意識(0～3分)、心血管(0～3分)和呼吸系統(tǒng)(0～3分)，評分越高，表示患兒病情越嚴(yán)重。改良PEWS評估方法：①意識：0～3分，其中0分為意識正常，1分為嗜睡，2分表示患兒煩躁不可撫慰，3分為患兒意識不清，出現(xiàn)昏睡或昏迷；②心血管系統(tǒng)：以心率為主要評估指標(biāo)，0～3分，其中0分為心率處于正常范圍，1分表示心率較正常升高10次/min，2分表示心率較正常升高20次/min，，3分表示心率較正常升高30次/min或出現(xiàn)心動過緩；③呼吸系統(tǒng)：以呼吸頻率、狀態(tài)和吸氧狀態(tài)為主要評估指標(biāo)，0～3分，其中0分為呼吸頻率正常、未吸氧，1分表示呼吸頻率較正常升高10次/min、吸氧流量4L/min，2分表示呼吸頻率較正常升高20次/min、吸氧流量4L/min，3分表示患兒呼吸頻率較正常減少5次/min伴胸骨吸氣性凹陷、吸氧流量8L/min；④SpO2：0～3分，0分表示患兒SpO2正常95%～98%，1分表示SpO2范圍90%～95%，2分表示SpO2范圍80%～90%，3分表示SpO2范圍65%～80%。根據(jù)改良PEWS評分制定急診策略：①改良PEWS評分≤1分，臨床觀察；②改良PEWS評分≤2分，及時通知主管醫(yī)護(hù)，并檢測患兒生命體征，關(guān)注其疼痛程度及體溫變化情況；③改良PEWS評分≤3分，安排護(hù)理人員重點關(guān)注其生命體征變化情況，如有惡化立即通知急診醫(yī)生進(jìn)行處理；④改良PEWS評分≥4分，立即通知急診醫(yī)生開展緊急救治。兒科急診病情評估標(biāo)準(zhǔn)[5]：采用兒科急診5級預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)對患兒進(jìn)行病情嚴(yán)重程度分級評估，內(nèi)容包括年齡、體溫、神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化/泌尿系統(tǒng)、外科/骨科、過敏反應(yīng)和血液系統(tǒng)等方面。根據(jù)患兒危重程度，①1級：危急，應(yīng)立即進(jìn)行緊急搶救；②2級：重癥，應(yīng)在15min內(nèi)進(jìn)行緊急治療；③3級：緊急，應(yīng)在1h內(nèi)進(jìn)行有效治療；④4級：亞急，應(yīng)在2h內(nèi)進(jìn)行有效治療；⑤5級：普通，可按序正常就診。

1.3觀察指標(biāo)：患兒入院后，觀察組采用改良PEWS評分表識別患兒早期病情變化，對照組采用PEWS評分表識別患兒早期病情變化，統(tǒng)計兩組患兒早期病情觀察識別正確例數(shù)、病情觀察識別上報次數(shù)與反復(fù)報告次數(shù)，比較兩組早期病情識別率和病情觀察識別率。早期病情識別內(nèi)容包括原有癥狀體征明顯加重或出現(xiàn)新癥狀體征，出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定或出現(xiàn)檢驗值明顯異常。早期病情識別率=早期病情觀察識別正確例數(shù)/總例數(shù)×100%；病情觀察識別率=(病情觀察識別上報次數(shù)-反復(fù)報告次數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1觀察組和對照組患兒早期病情識別率和病情觀察識別率比較：觀察組患兒早期病情識別率和病情觀察識別率為15.07%、91.27%，高于對照組的3.17%和72.22%(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組患兒早期病情識別率和病情觀察識別率比較n(%)

2.2改良PEWS評分與病情分級相關(guān)性分析：隨著病情分級等級的增加，改良PEWS評分明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；使用Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，改良PEWS評分與病情分級呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(rs=-0.642，P<0.001)。見表3。

表3 病情分級與改良PEWS評分

2.3改良PEWS評分系統(tǒng)評估病情的價值：根據(jù)兒科急診5級預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，以病情分級4、5級為嚴(yán)重，以病情分級1～3級為非嚴(yán)重繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，改良PEWS評分對急癥患兒病情預(yù)估的AUC為0.782，95%可信區(qū)間為0.699～0.866(P<0.05)，說明改良PEWS評分系統(tǒng)對病情評估有較高的診斷效能。最佳截斷值為3.212分，此時敏感度為60.00%，特異度為98.50%。見圖1。

圖1 改良PEWS評分系統(tǒng)評估病情的價值ROC曲線

2.4不同改良PEWS評分兒科急診患兒預(yù)后比較：126例觀察組兒科急診患兒隨訪6個月，生存99例，死亡27例。不同改良PEWS評分患兒病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同改良PEWS評分兒科急診患兒預(yù)后比較n(%)

2.5改良PEWS評分系統(tǒng)評估預(yù)后的價值：ROC分析結(jié)果顯示，改良PEWS評分對兒科急診患兒預(yù)測死亡的AUC為0.775，95%可信區(qū)間為0.684～0.866(P<0.05)。最佳截斷值為4.240分，此時敏感度為64.00%，特異度為86.84%。見圖2。

圖2 改良PEWS評分系統(tǒng)評估預(yù)后的價值的ROC曲線

3 討 論

對兒科急診患兒進(jìn)行快速規(guī)范化病情評估，指導(dǎo)臨床正確決策以早期采取積極干預(yù)措施，可有效提高患兒治療成功率、減少死亡率，同時避免診療延遲或醫(yī)療資源浪費[6]。PEWS評分結(jié)合兒童疾病特點，采用簡易方式評估急診患兒呼吸、意識和循環(huán)功能，具有操作簡便、快捷準(zhǔn)確的優(yōu)勢，在兒科急診患兒病情風(fēng)險預(yù)測中應(yīng)用廣泛[7]。PEWS有多個版本，本研究在傳統(tǒng)PEWS評分的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，并探討分析了改良PEWS在兒科急診患兒病情評估及預(yù)后中的應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒早期病情識別率和病情觀察識別率均顯著高于對照組，說明與傳統(tǒng)PEWS評分比較，改良PEWS評分可對兒科急診患兒病情進(jìn)行早期識別和觀察識別，更有效評估其病情變化情況，指導(dǎo)臨床進(jìn)行積極干預(yù)治療，改善患兒預(yù)后。李會娜[8]等研究發(fā)現(xiàn)，改良PEWS評分可用于病毒性腦炎患兒病情嚴(yán)重程度判斷和轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的預(yù)測，本研究結(jié)果與其基本一致，證實了改良PEWS評分在兒科急診患兒病情評估中具有較好的應(yīng)用價值。本研究對改良PEWS評分與病情分級進(jìn)行Spearman秩相關(guān)性分析，結(jié)果顯示改良PEWS評分與病情分級呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，隨著病情分級等級的增加，改良PEWS評分明顯下降，證實了改良PEWS評分可作為較好的兒科急診患兒病情評估工具應(yīng)用于臨床。周麟永[9]等研究顯示，PEWS評分可作為有效的急診收治兒童重癥監(jiān)護(hù)病房患兒病情評估工具，及時識別病情變化，與本研究結(jié)果基本一致，本研究在PEWS評分基礎(chǔ)上采用改良PEWS評分對兒科急診患兒病情進(jìn)行評估，并給予有效干預(yù)措施。本研究根據(jù)兒科急診5級預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)對兒科急診患兒病情進(jìn)行分級，并采用ROC分析改良PEWS評分系統(tǒng)評估病情的價值，結(jié)果顯示改良PEWS評分系統(tǒng)對病情評估有較高的診斷效能，且改良PEWS評分超過3.21分時提示患兒病情嚴(yán)重，需立即進(jìn)行緊急診治，有利于臨床加強(qiáng)對小兒急診患兒病情監(jiān)測及評估。

本研究結(jié)果顯示，不同改良PEWS評分患兒死亡率差異顯著，且隨著改良PEWS評分的增高，患兒死亡率呈現(xiàn)明顯升高趨勢，說明改良PEWS評分在兒科急診患兒預(yù)后預(yù)測中可能具有較好的參考作用。本研究進(jìn)一步采用ROC分析改良PEWS評分系統(tǒng)評估預(yù)后的價值，結(jié)果顯示改良PEWS評分系統(tǒng)對急癥患兒的預(yù)后有較高的診斷效能。改良PEWS評分系統(tǒng)參數(shù)簡單，可快速、簡便、科學(xué)的將患兒病情危重程度分值化，對其危險性進(jìn)行預(yù)測，適用性和可行性較高。既往有報道指出，通過PEWS評分系統(tǒng)對兒科急診患兒進(jìn)行病情評估，可降低患兒因病情診治延誤而導(dǎo)致的心肺功能衰竭發(fā)生率，有效改善患兒預(yù)后[10]。施春柳[11]等研究發(fā)現(xiàn)，PEWS評分可提高醫(yī)護(hù)人員對兒科急診患兒病情的預(yù)警意識，降低臨床中患兒不良事件的發(fā)生率，對兒童重癥監(jiān)護(hù)病房患兒并請和預(yù)后具有重要評估價值，與本研究結(jié)論基本一致，證實了改良PEWS評分在兒科急診患兒預(yù)后評估中的應(yīng)用價值。

綜上所述，改良PEWS評分對兒科急診患兒病情評估及預(yù)后預(yù)測均具有較好的應(yīng)用價值，臨床應(yīng)重點關(guān)注改良PEWS評分≥4.24分的患兒，并及時給予有效干預(yù)和治療，提高患兒預(yù)后。本研究的不足之處在于樣本量有限，且未對改良PEWS評分對具體疾病患兒預(yù)后的預(yù)測價值進(jìn)行探討分析，后續(xù)仍需加大樣本量進(jìn)行深入研究。