程 泉， 馮志堅， 楊曉燕， 張遠平， 查 旭， 張 鴻

(1.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院眼科， 云南 昆明 650000 2.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院國家慢性腎病臨床醫(yī)學研究中心分中心， 云南 昆明 650000)

非糖尿病腎病是指由非糖尿病引起的腎臟病理損傷和功能障礙，近幾年隨著腎病患者逐年增多，非糖尿病腎病患者也隨之增多，逐漸引起了人們重視。非糖尿病腎病的常見治療方式包括血液透析和腹膜透析，血液透析是通過透析器使血液和電解質(zhì)溶液進行物質(zhì)交換，清除掉代謝廢物，凈化血液，腹膜透析是利用腹膜自身的通透性將透析液灌入患者腹膜腔進行毒性物質(zhì)和代謝廢物的清除[1]。非糖尿病腎病患者長期進行透析，體內(nèi)產(chǎn)生的炎癥因子會逐漸影響血管功能，導致眼部微小血管損傷，引起視力下降或失明，給人們帶來了巨大的生活困擾和經(jīng)濟負擔[2]。已有研究報道腎臟疾病會導致患者發(fā)生眼底視網(wǎng)膜病變，但有關(guān)非糖尿病腎病對患者黃斑區(qū)血流密度及形態(tài)學影響的相關(guān)報道并不多見[3]。目前臨床應(yīng)用光學相干斷層掃描血管成像(Optical Coherence Tomography Angiography,OCTA)對黃斑區(qū)進行血流密度和形態(tài)學的檢測，時間短且無創(chuàng)，為臨床首選[4]。本研究對比血液透析和腹膜透析兩種透析方法對非糖尿病腎病患者黃斑區(qū)血流密度及形態(tài)學造成的影響，以期為臨床提供更多參照指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集本院132例2020年1月至2021年3月的非糖尿病腎病患者資料作為研究對象，按透析方式分為血液透析組(n=65)、腹膜透析組(n=67)。對血透組和腹透組兩組研究對象的性別構(gòu)成、年齡、病程、眼軸長(Axial Length,AL)、最佳矯正視力(Best Corrected Visual Acuity,BCVA)進行比較，結(jié)果P值均>0.05，差異不具有統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。本研究已通過本院倫理委員會審批。

表1 兩組研究對象一般情況比較

1.2納入與排除標準：納入標準：①年齡在18～80周歲之間，診斷為慢性腎疾病，滿足以下1項即可確診：白蛋白尿(尿蛋白排泄率≥30mg/24h；尿白蛋白肌酐比≥30mg/g或≥3mg/mmoL、尿沉渣異常、腎小管相關(guān)病變、組織學異常、影像學所見結(jié)構(gòu)異常、腎移植病史、腎小球濾過率<60mL·min-1·1.73m2)；②非糖尿病腎病患者；③屈光不正度數(shù)小于或等于6.00DS；④患者均簽署知情同意書。排除標準：①玻璃體視網(wǎng)膜相關(guān)疾病、黃斑區(qū)相關(guān)疾病；②眼部手術(shù)史患者；③眼部外傷、嚴重炎癥患者；④精神障礙患者，依從性差；⑤血液透析禁忌癥：顱內(nèi)出血或者顱內(nèi)壓升高、嚴重休克或活動性出血、心肌病變合并難治性心力衰竭；⑥腹膜透析禁忌癥：各種腹部病變導致的腹膜清除率降低、腹壁廣泛感染或嚴重燒傷無法插管者。

1.3方法：使用光學相干生物測量儀測量眼軸長(眼球最表層到眼底的光感距離)，使用手持式視網(wǎng)膜視力計測量最佳矯正視力(驗光者戴鏡所能達到的最好視力)。血液透析組：準備好透析器、透析管、透析液、穿刺針、消毒止血等所需物品。儀器為美國百特公司金寶AK-63血液透析儀，透析機啟動進行預(yù)沖，血泵調(diào)為80～100mL/min，生理鹽水沿著動脈端流向透析器再流向靜脈端將膜內(nèi)氣體排凈，調(diào)整泵速至200～300mL/min將膜外氣體排凈。建立體外循環(huán)，在血管上選擇穿刺點并固定，患者上機前需靜脈注射肝素。治療時間4h/次，每周2次，血流量200～260mL/min，透析液流速500mL/min，每周尿素清除指數(shù)(KT/V)≥1.4。透析完回血下機，血液流量調(diào)整至50～100mL/min，將殘留血液回輸，撥出動、靜脈針并壓迫穿刺部位。腹膜透析組：行腹透管置管手術(shù)，等待傷口愈合。透析前準備好腹透液、腹膜透析導管、消毒止血等所需物品。儀器為江蘇杰瑞自動腹膜透析機，采取持續(xù)不臥床腹膜透析方式，透析液加熱至37℃，懸掛高于輸液架上，將腹腔置管與透析液管相接，透析液經(jīng)導管進入腹腔。15min/次，3～4次/d，透析液流量1500mL，每周KT/V≥1.7。透析完畢將廢液排出空袋，排出管道空氣，夾閉腹腔置管。治療期間應(yīng)依據(jù)透析劑量、留腹時間、超濾量、腹膜平衡實驗等及時調(diào)整透析方案，腹膜透析患者若出現(xiàn)腹膜透析相關(guān)感染、導管功能性障礙、超濾衰竭、胸腔積液等癥狀則需轉(zhuǎn)血液透析或退出，血液透析患者患者若出現(xiàn)血管通路條件不佳及心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定則應(yīng)轉(zhuǎn)腹膜透析或退出。

1.4觀察指標：透析前和透析后(透析治療3個月)檢測：①血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)、血清白蛋白(Serum Albumin,SAB)、血清肌酐(Serum Creatinine,Scr)、血尿素氮(Blood Urea Nitrogen,BUN)；②白細胞介素-6(Interleukin- 6,IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(High-Sensitivity C-Reactive Protein,hs-CRP)；③用OTCA檢查黃斑區(qū)血流密度及形態(tài)學指標，患者完全散瞳后在舒適坐姿下使用深圳市斯爾頓公司的Mocean 4000 SLO-OCT對患者眼部黃斑區(qū)進行掃描，圖像信號強度≥8。掃描范圍選擇6 mm×6 mm黃斑區(qū)范圍，每次OCTA圖像掃描水平掃描疊加垂直掃描，排除眼球運動誤差，選擇掃描質(zhì)量大于5/10的圖像，采集內(nèi)視網(wǎng)膜表層毛細血管叢血流密度、中層毛細血管叢血流密度、深層毛細血管叢血流密度、FD300血流密度、黃斑中心凹無血管區(qū)(Foveal Avascular Zone,FAZ)面積(正常值：0.31±0.11 mm2)、FAZ周長、非圓度指數(shù)(A-circularity index,AI)等指標;④急性并發(fā)癥發(fā)生情況：發(fā)熱、心臟驟停、低血壓、低血糖、腦水腫等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者透析后Hb、SAB、Scr、BUN比較：透析前兩組患者Hb、SAB、Scr、BUN差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，透析后兩組患者Hb、SAB均高于透析前(Hb：t=5.504、4.723，P<0.05；SAB：t=10.737、11.359，P<0.05)，Scr、BUN均低于透析前(Scr：t=73.759、77.907，P<0.05；BUN：t=29.747、38.965，P<0.05)，且腹膜透析組Hb、SAB透析前后差值均低于血液透析組(t=3.342、2.591，P>0.05)，Scr、BUN透析前后差值均高于血液透析組(t=2.266、3.468，P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患者透析后Hb SAB Scr BUN比較

2.2兩組患者透析后炎癥指標比較：透析前兩組患者IL-6、hs-CRP差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，透析后兩組患者炎癥指標IL-6、hs-CRP均低于透析前(IL-6：t=24.787、24.502，P<0.05；hs-CRP：t=11.705、10.546，P<0.05)，且腹膜透析組透析前后IL-6、hs-CRP差值低于血液透析組(t=4.492、2.052，P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組患者透析后炎癥指標比較

2.3兩組患者透析后黃斑區(qū)血流密度比較：透析前兩組患者內(nèi)視網(wǎng)膜表層、中層、深層及FD300血流密度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，透析后兩組內(nèi)視網(wǎng)膜表層、中層、深層及FD300血流密度均高于透析前(表層：t=18.475、12.389，P<0.05；中層：t=13.338、7.856，P<0.05；深層：t=10.434、5.756，P<0.05；FD300：t=6.626、5.353，P<0.05；)，且腹膜透析組透析前后內(nèi)視網(wǎng)膜表層、中層、深層、FD300血流密度差值均低于血液透析組(t=12.678、18.895、25.806、7.758，P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組患者透析后黃斑區(qū)血流密度比較

2.4兩組患者透析后黃斑區(qū)形態(tài)學比較：透析前，兩組患者FAZ面積、FAZ周長、AI差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，透析后血液透析組FAZ面積、FAZ周長、AI較透析前差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，腹膜透析組FAZ周長低于透析前(t=3.102，P<0.05)，AI高于透析前(t=5.003，P<0.05)，兩組間FAZ面積、FAZ周長差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，腹膜透析組AI高于血液透析組(t=2.792，P<0.05)，腹膜透析組透析前后FAZ面積、FAZ周長、AI差值均高于血液透析組(t=48.081、71.158、76.264，P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學意義。見表5。

表5 兩組患者透析后黃斑區(qū)形態(tài)學比較

2.5兩組患者透析后并發(fā)癥比較：隨訪期間兩組未見失訪病例，腹膜透析組3例因腹膜炎轉(zhuǎn)血液透析，腹膜透析組發(fā)熱發(fā)生率顯著低于血液透析組(P<0.05)，但兩組低血壓、低血糖、腹膜炎、腦水腫及病死率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者透析后并發(fā)癥發(fā)生情況n(%)

3 討 論

非糖尿病腎病患者易引起微血管并發(fā)癥及視網(wǎng)膜缺血癥狀，視網(wǎng)膜在血氧缺乏狀態(tài)下，首先受到影響的是黃斑區(qū)血流供應(yīng)，黃斑區(qū)拱環(huán)毛細血管結(jié)構(gòu)一旦受損，給患者帶來患者視力下降甚至喪失的風險。血液透析和腹膜透析作為非糖尿病腎病患者的治療方式，臨床應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛，但目前仍缺乏兩種透析方式對非糖尿病腎病患者黃斑區(qū)血流密度和形態(tài)學的報道。OCTA作為目前能對視網(wǎng)膜血管淺層、深層進行清晰檢查并量化分析的重要技術(shù)，正在進入一個全面探索階段，彌補了以往研究者對視網(wǎng)膜黃斑區(qū)深入研究的不足[5]。血液透析是通過透析儀管道過濾體內(nèi)血液的代謝物、多余電解質(zhì)，能快速清除體內(nèi)的小分子溶質(zhì)和水分，是一種血液凈化治療方法。腹膜透析則是利用兩個獨立的液體系統(tǒng)對溶質(zhì)和水進行跨膜轉(zhuǎn)運，兩種透析方式都需要通過半透膜進行?？紤]當前關(guān)于透析治療對慢性腎病患者黃斑區(qū)血流密度及形態(tài)學的影響類研究多為糖尿病腎病患者，本研究采集非糖尿病腎病患者的臨床資料，著重分析兩種透析方式對患者黃斑區(qū)血流密度及形態(tài)學的影響，以期為此類患者的透析治療提供參考。

腎功能是評價透析治療效果的關(guān)鍵之一，另往期研究證實，透析患者常有伴不同程度的營養(yǎng)不良，不僅增加心血管疾病的患病風險，也是中斷透析治療的重要原因之一，因此本研究在探究兩種透析方式對患者腎功能的影響基礎(chǔ)上對兩組營養(yǎng)相關(guān)指標也進行分析，本研究兩組患者透析前Hb、SAB明顯低于正常范圍，透析后兩組患者Hb、SAB均高于透析前，Scr、BUN均低于透析前，且腹膜透析組Hb、SAB透析前后差值均低于血液透析組，Scr、BUN透析前后差值均高于血液透析組，提示了透析可以改善兩組患者的機體功能，但腹膜透析改善情況更顯著。非糖尿病腎病患者體內(nèi)存在大量炎癥因子，經(jīng)過透析治療后，兩組患者IL-6、hs-CRP均顯著降低，但腹膜透析組透析前后IL-6、hs-CRP差值低于血液透析組，提示了透析可以降低兩組患者血液中的炎癥因子，但腹膜透析降低幅度低于血液透析[6,7]。

非糖尿病腎病作為慢性腎疾病，導致眼部疾病發(fā)病率逐漸增加，黃斑區(qū)血流密度和FAZ相關(guān)指標反映了視網(wǎng)膜病變情況，對視網(wǎng)膜黃斑區(qū)和FAZ的檢測分析可以供醫(yī)院提前作出評估，應(yīng)對眼部疾病的發(fā)生。郝健晨[8]等報道，接受腹膜透析的非糖尿病腎病患者黃斑區(qū)血流密度較健康人低，認為腹膜透析可能引起黃斑區(qū)血流密度下降，說明接受透析對患者黃斑區(qū)血流密度有負面影響。曾運考[9]將不同程度糖尿病患者正常形態(tài)學指標與正常組形態(tài)學指標比較，得出糖尿病患者的黃斑區(qū)形態(tài)學指標下降，但關(guān)于非糖尿病腎病患者黃斑區(qū)血流密度及形態(tài)學改變的研究還需深入。本研究中經(jīng)過透析前后兩組黃斑區(qū)血流密度比較，透析后，兩組內(nèi)視網(wǎng)膜表層、中層、深層及FD300血流密度均高于透析前，且腹膜透析組透析前后內(nèi)視網(wǎng)膜表層、中層、深層、FD300血流密度差值均低于血液透析組，提示了腹膜透析可以降低非糖尿病腎病患者的血流密度。本研究還發(fā)現(xiàn)血液透析組透析前后FAZ面積、FAZ周長、AI較透析前無統(tǒng)計學差異，腹膜透析組FAZ周長低于透析前，AI高于透析前，但兩組間FAZ面積、FAZ周長無統(tǒng)計學差異，腹膜透析組AI高于血液透析組，提示了腹膜透析會一定程度地改變非糖尿病腎病患者的FAZ形態(tài)和AI。推測是腹膜透析產(chǎn)生的炎癥因子較血液透析組多，對微血管的損傷更嚴重，因此黃斑區(qū)血流密度和形態(tài)學均會受到不同程度的影響?？紤]現(xiàn)階段罕見分析血液透析對非糖尿病腎病患者黃斑區(qū)血流密度及形態(tài)學指標的影響研究，筆者認為兩種透析方式對此類患者黃斑區(qū)血流密度及形態(tài)學的影響仍有極大深入探究空間。另在并發(fā)癥上本研究顯示，腹膜透析組發(fā)熱發(fā)生率顯著低于血液透析組，但兩組低血壓、低血糖、腹膜炎、腦水腫及死亡率無顯著差異。其中腹膜透析中有3例因腹膜炎發(fā)生中轉(zhuǎn)透析治療，腹膜炎后續(xù)治療也很復雜，手術(shù)費用昂貴，患者需要考慮自身狀態(tài)、經(jīng)濟程度選擇透析方式。考慮本研究在樣本數(shù)量及數(shù)據(jù)代表性上的局限性，擬在下階段擴大樣本量后持續(xù)補充及完善，深入研究透析方式對黃斑區(qū)血流密度及形態(tài)學的影響。

綜上所述，非糖尿病腎病患者使用腹膜透析與血液透析均可有效改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)，較血液透析，腹膜透析在改善腎功能上優(yōu)勢更顯著，并具相對更低的發(fā)熱風險，且對內(nèi)視網(wǎng)膜中層、內(nèi)視網(wǎng)膜深層血流密度影響較小，但腹膜透析產(chǎn)生的炎癥因子也更多，AI增加程度更高，臨床在選擇透析方案時需要充分考量患者個體健康、經(jīng)濟狀態(tài)、本人意愿等因素，制定個體化的透析方案。