古彥琴， 馬浩哲， 叢 珊， 孟 巖， 羅 莉

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科， 新疆 烏魯木齊 830000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus,SLE)是一類(lèi)侵犯多系統(tǒng)的慢性自身免疫性疾病，遺傳、感染及環(huán)境等多種因素共同作用于機(jī)體,使機(jī)體自身免疫系統(tǒng)始終處于反復(fù)慢性炎癥活化狀態(tài)中[1]。盡管SLE病理生理過(guò)程復(fù)雜，但全身慢性炎癥仍是中心環(huán)節(jié)，血小板、淋巴細(xì)胞作為急性期反應(yīng)物參與疾病免疫調(diào)控過(guò)程，由于免疫耐受被打破，淋巴細(xì)胞異常凋亡首先表現(xiàn)出計(jì)數(shù)減少并成為自身抗原，激發(fā)自身反應(yīng)性B細(xì)胞產(chǎn)生大量病理性抗體破壞淋巴細(xì)胞與血小板，同時(shí)抗原-抗體復(fù)合物沉積造成臟器損害，加重疾病活動(dòng)程度。早有研究指出SLE患者淋巴細(xì)胞減少癥的患病率高達(dá)20%～81%，而血小板減少癥的患病率為7%～30%[2]，當(dāng)疾病發(fā)生時(shí)由于兩者應(yīng)對(duì)疾病活動(dòng)狀態(tài)的先后及反應(yīng)程度，會(huì)出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(platelet to lymphocyte ratio，PLR)的波動(dòng)。PLR是近年來(lái)興起的評(píng)價(jià)機(jī)體炎癥活動(dòng)狀態(tài)的臨床指標(biāo)，對(duì)于評(píng)估干燥綜合征[3]與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[4]等自身免疫性疾病活動(dòng)性的作用已被廣泛肯定。因?yàn)镾LE具有周期性的緩解和復(fù)發(fā)，不同階段的治療方案具有明顯差異，所以快速、準(zhǔn)確評(píng)估疾病活動(dòng)度對(duì)于評(píng)估疾病進(jìn)展及制定治療方案具有重要意義，高紅細(xì)胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平是炎癥爆發(fā)的標(biāo)志，常用于監(jiān)測(cè)SLE疾病活動(dòng)度，但該類(lèi)指標(biāo)容易受感染事件干擾而在部分病情緩解患者中表現(xiàn)異常；SLEDAI評(píng)分系統(tǒng)整合了24個(gè)參數(shù)，既復(fù)雜又具有一定主觀性，很難快速評(píng)估病情；然而PLR經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)單，便于隨訪，又因不易受到脫水、過(guò)度水化的血液標(biāo)本的影響而相對(duì)穩(wěn)定。故本研究回顧性分析了572名初發(fā)初治SLE患者和572名健康人的醫(yī)療記錄，試圖確定PLR與SLE的炎癥反應(yīng)和疾病活動(dòng)的可能關(guān)聯(lián)，對(duì)今后判斷SLE患者病情活動(dòng)提供可參考的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1對(duì)象:收集2010年1月1日至2019年12月31日在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的初次發(fā)作、初次治療的SLE患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均符合2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出修訂的SLE最新診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為未經(jīng)過(guò)治療的初次發(fā)作SLE患者；③年齡均≥16歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并干燥綜合征、血管炎等其他自身免疫性疾?。虎诤喜⒛[瘤、臟器衰竭等惡性疾??；③合并冠心病、高血壓、糖尿病等慢性疾??；④伴隨任何急慢性感染及炎癥性疾病；⑤長(zhǎng)期使用激素、免疫抑制劑等藥物；⑥合并血液病或過(guò)去半年內(nèi)有輸血史。共收集572例符合上述標(biāo)準(zhǔn)的SLE患者為實(shí)驗(yàn)組,男73例,女499例，同時(shí)收集該院同期就診的572例年齡、性別、民族相匹配的健康受試者作為對(duì)照組。

1.2收集SLE患者基本資料：①人口學(xué)資料：年齡、性別、民族；②臨床資料：有無(wú)發(fā)熱、皮疹、潰瘍、脫發(fā)、肌炎、關(guān)節(jié)炎、脈管炎、癲癇、精神異常等，評(píng)估SLEDAI評(píng)分；③實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：補(bǔ)體C3(Complement 3，C3)、補(bǔ)體C4(Complement 4，C4)、ESR、CRP、抗ds-DNA抗體、24h尿蛋白(24h urinary protein quantitative，24h UTP)、血清肌酐(Serum creatinine，Scr)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)的數(shù)據(jù),計(jì)算PLR 值。并收集健康體檢者人口學(xué)資料與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)。

1.3根據(jù)SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)2000(SLEDAI-2000)評(píng)估患者疾病活動(dòng)度并進(jìn)行分組，SLEDAI≤9分為低度活動(dòng)組，SLEDAI>9分為高度活動(dòng)組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:用SPSS25.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用spearman相關(guān)性分析，評(píng)價(jià)PLR作為評(píng)估SLE疾病高度活動(dòng)的準(zhǔn)確性采用受試者工作特征曲線(Receiver operating characteristic curve，ROC)的曲線下面積表示，所有結(jié)果均以P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)方面有顯著差異。

2 結(jié) 果

2.1PLR在SLE患者組與健康對(duì)照組間的比較:SLE組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)與健康對(duì)照組比較顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SLE患者的PLR為162(114,240)顯著高于健康對(duì)照組PLR為114(94.25,142)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2PLR在SLE高度活動(dòng)組與低度活動(dòng)組間的比較:高度活動(dòng)組C3、C4、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)顯著低于低度活動(dòng)組,高度活動(dòng)組CRP、ESR、抗ds-DNA抗體、24hUTP、Scr顯著高于低度活動(dòng)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)明顯差異，高度活動(dòng)組患者的PLR為188(130,276)顯著高于低度活動(dòng)組患者的PLR為144(101,204)，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 SLE患者與健康對(duì)照組的實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)比

表2 SLE低度活動(dòng)組與高度活動(dòng)組實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)比

2.3SLE患者PLR與SLE疾病活動(dòng)性指標(biāo)的相關(guān)性:SLE患者PLR與C3、C4、Scr、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),與CRP、ESR、24hUTP、抗ds-DNA抗體、血小板計(jì)數(shù)、SLEDAI評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)，與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)明顯相關(guān)性，見(jiàn)表3、圖1。

表3 PLR與臨床參數(shù)的相關(guān)性分析

圖1 SLE患者PLR與C3、C4、SLEDAI評(píng)分的相關(guān)性

圖2 PLR預(yù)測(cè)SLE的ROC曲線

2.4PLR對(duì)SLE疾病活動(dòng)度的預(yù)測(cè)特征:對(duì)于區(qū)分SLE患者與健康人，PLR的最佳截?cái)嘀禐?51.5，診斷價(jià)值為0.702(P<0.05)，敏感性為55.2%，特異性82.5%，見(jiàn)圖2。對(duì)于區(qū)分SLE疾病高低活動(dòng)度，PLR最佳截?cái)嘀禐?70，診斷價(jià)值為0.639(P<0.05)，敏感性為58.3%，特異性為65.6%，見(jiàn)圖3。

圖3 PLR預(yù)測(cè)SLE活動(dòng)度的ROC曲線

3 討 論

SLE特征在于細(xì)胞凋亡清除缺陷和免疫耐受性的破壞，隨著SLE疾病炎性爆發(fā)，淋巴細(xì)胞被異常激活，淋巴細(xì)胞表面Fas表達(dá)增加，并表現(xiàn)出異常的線粒體超極化、細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽供應(yīng)耗盡和ATP生物合成減少，導(dǎo)致自發(fā)性細(xì)胞凋亡[5]；同時(shí)，由于免疫耐受被打破，對(duì)細(xì)胞異常凋亡產(chǎn)生的核內(nèi)容物清除障礙導(dǎo)致循環(huán)中自身抗原的累積并由此激活輔助性T淋巴細(xì)胞,刺激B淋巴細(xì)胞過(guò)度活化分泌大量的抗淋巴細(xì)胞抗體，進(jìn)一步誘導(dǎo)凋亡使得自身抗原持續(xù)產(chǎn)生，并通過(guò)介導(dǎo)補(bǔ)體和細(xì)胞毒作用耗竭淋巴細(xì)胞而使淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，并且抗體滴度隨疾病活動(dòng)而增加,并與淋巴細(xì)胞減少獨(dú)立相關(guān)；不僅如此，其他諸如抗SSA抗體、抗Ro抗體、抗snRNP抗體等抗核原抗體也會(huì)通過(guò)細(xì)胞毒性作用來(lái)耗盡淋巴細(xì)胞。一項(xiàng)前瞻性研究[6]表明淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1.5g/L的水平可以預(yù)測(cè)未來(lái)12個(gè)月的狼瘡活動(dòng)，中度淋巴細(xì)胞減少癥(500～999/mm3)，尤其是嚴(yán)重淋巴細(xì)胞減少癥(<500/mm3)與疾病活動(dòng)和損傷評(píng)分有較高相關(guān)。同樣，本研究結(jié)果也顯示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與SLEDAI評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與疾病活動(dòng)度的相關(guān)性顯著好于白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)。

血小板系統(tǒng)激活也是SLE發(fā)病的關(guān)鍵事件，疾病發(fā)生時(shí)凋亡或壞死細(xì)胞釋放的核酸及相關(guān)蛋白與自身抗體形成免疫復(fù)合物是血小板活化的主要驅(qū)動(dòng)因素，活化的血小板通過(guò)釋放干擾素-α誘導(dǎo)樹(shù)突細(xì)胞分化成熟，使其捕獲抗原遞呈給CD4+T細(xì)胞，活化的T細(xì)胞刺激自身反應(yīng)性B細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體[7]，再次形成免疫復(fù)合物，其免疫損傷程度直接加重了疾病活動(dòng)程度；此外，被激活的血小板可以通過(guò)釋放微粒和線粒體抗原來(lái)促進(jìn)上調(diào)循環(huán)自身抗原負(fù)荷。血小板活化是疾病活動(dòng)的標(biāo)志，活化的血小板更有可能從循環(huán)中移除，從而使血小板減少癥成為血小板活化的間接潛在標(biāo)志[8]。目前研究認(rèn)為血小板減少與抗血小板抗體免疫介導(dǎo)的外周血中破壞過(guò)多有關(guān)，Linge等[9]的研究證明即使在沒(méi)有血小板減少癥病史的SLE患者中，抗血小板抗體仍然與疾病活動(dòng)性增加有關(guān)；其次，抗磷脂抗體與血小板膜磷脂結(jié)合使其被攝取增加；此外，部分活動(dòng)性SLE患者常處于高凝狀態(tài)，在血栓形成進(jìn)程中消耗大量血小板，最終造成血小板計(jì)數(shù)的減少。由此可見(jiàn)SLE患者常伴隨血小板減少，且隨著SLE疾病活動(dòng)度的增加，血小板計(jì)數(shù)將逐漸減少，本次研究結(jié)果也證實(shí)了這一理論，數(shù)據(jù)結(jié)果提示血小板計(jì)數(shù)分別在SLE患者組、健康對(duì)照組間與高、低活動(dòng)度間均有顯著差異(P<0.05)，但血小板計(jì)數(shù)與SLEDAI評(píng)分僅呈輕度負(fù)相關(guān)(P<0.05)，相關(guān)性遜色于淋巴細(xì)胞，說(shuō)明活動(dòng)期SLE患者仍以淋巴細(xì)胞減少為主,Jung等[10]也發(fā)現(xiàn)僅僅中度血小板減少癥(20,000/mm3<血小板計(jì)數(shù)≤50,000/mm3)可以反映SLE疾病活動(dòng)性。

綜上，血小板、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均可一定程度反映機(jī)體SLE炎癥狀態(tài)，兩者計(jì)數(shù)隨著疾病活動(dòng)度的嚴(yán)重程度變化，PLR定義為血小板計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值，整合了兩種血細(xì)胞預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)為單一危險(xiǎn)因素，更能反映SLE疾病的炎癥狀態(tài)和免疫水平。故在本次研究中，我們共收集572例從未接受過(guò)任何SLE相關(guān)治療的初診患者,其中男性與女性比例約為1∶6.8，年齡中位數(shù)為35歲，考慮SLE好發(fā)于育齡期女性，因?yàn)榇萍に乜梢灾苯蛹せ頑淋巴細(xì)胞引發(fā)自身免疫反應(yīng)[11]；故又收集了年齡、性別與之匹配的572例健康體檢者資料。我們發(fā)現(xiàn)與健康人群相比，SLE患者的淋巴細(xì)胞和血小板數(shù)量均較低，而PLR水平較高，為了進(jìn)一步評(píng)估SLE患者PLR是否與臨床疾病活動(dòng)度相關(guān)，因?yàn)镾LEDAI評(píng)分系統(tǒng)包含各種臨床癥狀及臟器損害，是目前全面評(píng)估SLE疾病活動(dòng)狀態(tài)的最佳標(biāo)準(zhǔn)，遂基于SLEDAI-2000評(píng)分系統(tǒng)將患者分為低度活動(dòng)度組(SLEDAI≤9)和高度活動(dòng)性組(SLEDAI>9)，數(shù)據(jù)提示兩組間PLR有顯著差異(P<0.05)，并且高度活動(dòng)組患者具有較高PLR水平，但高度活動(dòng)組中的血小板計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)卻均小于低度活動(dòng)組。究其緣由是因?yàn)門(mén)淋巴細(xì)胞可以直接通過(guò)持續(xù)刺激B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量致病性自身抗體直接參與疾病進(jìn)展，減少程度更為明顯，而活化的血小板則輔助調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，并且當(dāng)SLE疾病爆發(fā)時(shí)，淋巴細(xì)胞最先作出反應(yīng)，一旦疾病逐漸累及血液系統(tǒng)時(shí)，血小板計(jì)數(shù)才會(huì)發(fā)生顯著變化，研究數(shù)據(jù)也提示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與疾病活動(dòng)度相關(guān)性大于血小板計(jì)數(shù)，所以當(dāng)疾病發(fā)生高度活動(dòng)會(huì)出現(xiàn)PLR水平的波動(dòng)，SLE患者的PLR顯著升高，并與SLEDAI呈正相關(guān)。由于病情活動(dòng)時(shí)消耗補(bǔ)體使其水平降低，與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，因此在臨床實(shí)踐中常通過(guò)監(jiān)測(cè)補(bǔ)體C3、C4了解病情；抗ds-DNA抗體滴度升高也可視為病情活動(dòng)的重要標(biāo)志物，特別對(duì)于活動(dòng)性腎炎，故我們進(jìn)一步行Spearman等級(jí)分析表明：PLR與C3、C4呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),與SLEDAI評(píng)分、抗ds-DNA抗體呈正相關(guān)(P<0.05)，與急性期炎癥反應(yīng)物CRP、ESR也呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，這表明PLR對(duì)于監(jiān)測(cè)SLE疾病活動(dòng)性具有潛在價(jià)值。由于蛋白尿的發(fā)生與Scr的升高可作為腎臟受損的早期征象，本研究發(fā)現(xiàn)PLR與24h尿蛋白定量?jī)H呈輕度正相關(guān)(P<0.05)，而與Scr呈輕度負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與理論實(shí)際不一致，Soliman等[12]亦證明PLR對(duì)于評(píng)估SLE導(dǎo)致腎臟損傷的能力欠佳。原因在于全身性慢性炎癥是SLE的中心環(huán)節(jié)，與ESR、CRP等類(lèi)似，血小板和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均是急性期炎癥反應(yīng)物，PLR的波動(dòng)同樣也反映了疾病發(fā)生活動(dòng)即刻所表現(xiàn)出的非特異性的炎癥爆發(fā)狀態(tài)，并未體現(xiàn)臟器受累嚴(yán)重程度，此外，由于該研究對(duì)象均為初次發(fā)作的SLE患者，絕大多數(shù)患者尚未造成嚴(yán)重腎臟損害，故在本研究中對(duì)于PLR評(píng)估腎臟損害具有一定局限性，尚需擴(kuò)大研究對(duì)象進(jìn)一步探討。

基于ROC曲線的進(jìn)一步研究，我們認(rèn)為PLR最佳截?cái)?70可以作為區(qū)分SLE的高度活動(dòng)度的標(biāo)志物，診斷價(jià)值為0.639，敏感性為58.3%，特異性為65.6%。由此提示PLR對(duì)于SLE高度活度有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，尤其在疾病發(fā)病初期，且具有經(jīng)濟(jì)、方便、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，可用作判斷SLE疾病活動(dòng)性的潛在補(bǔ)充評(píng)估手段。