榮 芳，李 芳，馬 莉，左黎昀，張 莉，王 勇

(1.山西大同大學醫(yī)學院，山西 大同 037009；2.山西大同大學第一附屬醫(yī)院，山西 大同 037009)

隨著國內(nèi)醫(yī)學教育日趨“精英化”和“國際化”，且醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生已成為國家戰(zhàn)略建設(shè)目標，社會用人單位對臨床醫(yī)學畢業(yè)生的綜合素質(zhì)和臨床技能要求越來越高。立德樹人，夯實基礎(chǔ)，強化綜合，激發(fā)創(chuàng)新，服務(wù)臨床，培養(yǎng)有靈魂的卓越創(chuàng)新醫(yī)學人才是近年來醫(yī)學教育工作者致力研究的課題[1]。近年來，電子標準化病人(ESP)開始被運用于醫(yī)學診斷學教學工作中，改進了醫(yī)學生見習病例缺乏、體格檢查練習不便等問題[2]。虛擬綜合穿刺系統(tǒng)是以計算機技術(shù)為核心，創(chuàng)建和體驗虛擬臨床技能操作的仿真系統(tǒng)，能直觀展示解剖層次結(jié)構(gòu),學生可以分步驟、分模式學習基本穿刺操作技能，使教師及學生產(chǎn)生身臨其境的感覺[3]。由于醫(yī)患關(guān)系成為社會關(guān)注重點，人文關(guān)懷問題也越來越受到重視，將醫(yī)學人文融入到臨實踐教學中，有助于培養(yǎng)學生的人文關(guān)懷思想，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基本素養(yǎng)[4]。作者通過研究用人單位對畢業(yè)生的滿意度調(diào)查，以勝任力為導向，在臨床實踐教學中采用ESP聯(lián)合虛擬穿刺、醫(yī)學人文的教學模式，本著基礎(chǔ)理論與臨床實踐緊密結(jié)合的原則，改革臨床實踐教學方法，探討符合本校辦學定位的臨床實踐培養(yǎng)模式?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 (1)用人單位滿意度調(diào)查：本校2017-2019年臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生用人單位滿意度問卷調(diào)查分析報告。(2)研究對象：本校2017級臨床醫(yī)學正式統(tǒng)招本科生100人，隨機分為試驗組和對照組各50人，其中男生45人，女生55人。(3)教改對象：將本校臨床醫(yī)學專業(yè)具有雙師型資格、臨床實踐教學任教的教師20人(包含碩士研究生18人，本科生2人)隨機分為試驗組和對照組，每組10人。教改學時為20學時。所有學生及教師對教學目的、教學方法及研究內(nèi)容均知情同意，2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1問卷設(shè)計及實施 調(diào)查選取本校2017-2019年畢業(yè)生就業(yè)單位作為調(diào)查對象，向就業(yè)單位的相關(guān)負責人發(fā)送問卷進行填寫。通過綜合分析比較2017-2019年用人單位對醫(yī)學院應(yīng)屆畢業(yè)生的思想道德水平、工作學習能力、身體素質(zhì)、心理素質(zhì)、通識知識技術(shù)水平和專業(yè)知識技術(shù)水平的滿意度變化，以崗位勝任力為導向，發(fā)現(xiàn)人才培養(yǎng)過程中的短板和欠缺，明確臨床實踐課程改革的方向和目標，探討符合本校辦學定位的臨床實踐培養(yǎng)模式[5]。

1.2.2試驗組 以ESP為基礎(chǔ)導入臨床病例,聯(lián)合虛擬綜合穿刺和醫(yī)學人文。(1)帶教教師開展醫(yī)學人文相關(guān)知識的教學，讓學生掌握一定的交流技巧和人文關(guān)懷的理念，具備良好的心理素質(zhì)、應(yīng)變能力、與患者或家屬溝通的能力。(2)利用高校校園網(wǎng)絡(luò)，建立一個教與學互動交流的教學平臺，教師及學生提前將手機版軟件下載到校園學習通平臺上，學生線下復習解剖相關(guān)知識，預(yù)習體格檢查知識和臨床穿刺技能操作技術(shù)，強化翻轉(zhuǎn)教學模式的運用。(3)ESP提供心、肺、腹正常體征和異常體征，還可提供多種生理和病理情況下心、肺活動視頻，幫助學生了解異常體征的發(fā)生機制。學生可在觀看多媒體示范的同時進行體格檢查的練習。(4)設(shè)計情景模擬案例并在虛擬綜合穿刺系統(tǒng)上進行臨床基本穿刺試驗，該系統(tǒng)可顯示各個解剖結(jié)構(gòu)，并可在穿刺操作過程中實時隱藏和顯示。所有穿刺操作均具有全程生命體征監(jiān)測。(5)教師在學生操作過程中給予指導，及時糾正錯誤，并根據(jù)學生操作過程中出現(xiàn)的問題進行點評和總結(jié)。每位教師通過自己的賬號添加學員，根據(jù)學員的個人情況，分別針對不同學生及時反饋其不足并指導改進，完成形成性評價。

1.2.3對照組 采用傳統(tǒng)床旁教學方法，先播放相關(guān)體格檢查及穿刺操作操作錄像，再到床旁對患者問診并進行體格檢查示教。教師在模擬人上進行教學演練，學生分項練習，完成操作考核。教師對學生操作過程中出現(xiàn)的問題進行點評和總結(jié)，根據(jù)多次評價結(jié)果，了解學生各方面的掌握情況，調(diào)節(jié)和完善教學活動。

1.2.4教學評價 借鑒國內(nèi)同行設(shè)計的問卷，量化出26項三級指標，每項指標設(shè)有“是/否”或“高/一般/低”評價級別。將調(diào)查內(nèi)容分為6個二級指標：思想道德水平、工作學習能力、身體素質(zhì)、心理素質(zhì)、通識知識技術(shù)水平、專業(yè)知識技術(shù)水平。計算滿意度時，將選擇“是”或“高”的用人單位計入滿意單位，將選擇“一般/低”和“否”的單位記為不滿意單位，每個三級指標的滿意度為滿意單位占有效調(diào)查單位總數(shù)百分比，二級指標的平均滿意度為每個二級指標所包含三級指標滿意度的平均值。2017、2018和2019年本校臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生分別為160、168、174人，用人單位分別完成有效問卷94、104、110份，回收率為58.8%、61.9%、63.2%。根據(jù)滿意度調(diào)查問卷的分析報告，設(shè)計2017級臨床專業(yè)2組班級教學評價及綜合考試。教學評價：(1)教學方法測評，包括教改認可度、師資滿意度；(2)綜合能力測評，包括課堂情況、知識運用、能力培養(yǎng)三大方面的多條內(nèi)容，最低0分，最高10分。綜合考試：(1)理論知識考核(70分)，題型包括主觀題和客觀題；(2)實踐技能考核(30分)，穿刺操作同時結(jié)合標準化病人考試。學生先對1例患者進行病史詢問、體格檢查、歸納病史并做出初步診斷，再進行穿刺操作考試，帶教教師對其表現(xiàn)進行逐項打分。評分標準包括病例分析能力(10分)、臨床溝通能力(10分)、技能操作水平(10分)。

2 結(jié) 果

2.1用人單位滿意情況 從二級指標來看，用人單位對本校臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生的思想道德水平、心理素質(zhì)、身體素質(zhì)的滿意度較高，其次為畢業(yè)生工作學習能力和通識知識技術(shù)水平，對專業(yè)知識技術(shù)水平的滿意度相對較低。從三級指標來看，滿意度低于90%的指標包括畢業(yè)生創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力、迎接挑戰(zhàn)和競爭能力、靈活應(yīng)變能力、外語水平、計算機水平、專業(yè)理論知識水平、專業(yè)技能掌握程度和專業(yè)表達能力。但是畢業(yè)生工作學習能力和專業(yè)知識技術(shù)水平的滿意度卻在穩(wěn)步升高，說明本校進行的醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革取得了初步成效。見表1。

表1 用人單位滿意情況(%)

2.2教學評價情況 教學評價調(diào)查結(jié)果顯示，教師和學生對教學方法的改革認可度較高，新的教學儀器及教學方法能彌補傳統(tǒng)教學模式的不足，同時對師資隊伍的建設(shè)也起到積極的推動作用。學習過程中增加了團隊協(xié)作與靈活應(yīng)變能力的培養(yǎng)，課堂氣氛活躍提高了學生的學習興趣。線上線下翻轉(zhuǎn)教學模式能幫助學生理解記憶，使其能靈活運用所學的各種知識自主思考問題，大大擴展思維范圍，提升了自主學習的意識和分析解決問題的能力。教學在能力培養(yǎng)方面增加了學生的溝通表達機會，培養(yǎng)了學生構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系人文關(guān)懷的基本素養(yǎng)。見表2、表3。

表2 教學評價情況分)

表3 綜合能力測評分)

2.3綜合考試結(jié)果 理論知識考核結(jié)果顯示，2組客觀題分值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但主觀題分值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。主要表現(xiàn)在診斷檢查方法的選擇和治療思路上，試驗組能更加強調(diào)以臨床證據(jù)為基礎(chǔ)，更合理地選擇符合臨床實際的診斷、檢查及治療方法。見表4。實踐技能考核結(jié)果分析，在病例問診分析過程中，學生能夠在醫(yī)學人文的理論知識下，體驗患者和家屬病情及心理變化，在真實緊迫的操作流程中掌握并強化溝通技巧及實踐技能操作水平，這有利于培養(yǎng)學生基本臨床溝通能力、分析問題和解決問題的能力。見表5。

表4 理論知識考核分)

表5 實踐技能考核分)

3 討 論

臨床實踐教學是臨床醫(yī)學專業(yè)的核心教學內(nèi)容，其教學質(zhì)量與日后臨床醫(yī)療水平密切相關(guān)，所以提升教學水平、優(yōu)化教學方法有重要意義[6]。本研究綜合分析比較2017-2019年的畢業(yè)生滿意度變化趨勢，發(fā)現(xiàn)了人才培養(yǎng)過程中的短板和欠缺，尤其是在專業(yè)技能、創(chuàng)新意識和能力、靈活應(yīng)變等方面需要加強培養(yǎng)。用人單位滿意度調(diào)查結(jié)果是崗位勝任力的有力指標，通過數(shù)據(jù)分析，明確了臨床實踐教學改革的方向和目標。(1)在實踐教學中注重創(chuàng)新課程和實踐體系建設(shè)，以提高“實踐+實習+就業(yè)”一體化聯(lián)動，讓教師和學生領(lǐng)會實踐教學的重要性，在實踐中發(fā)現(xiàn)自己的欠缺，端正就業(yè)觀和價值觀。(2)鼓勵學生參與大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練項目等科學研究活動，培養(yǎng)學生的科研思維、動手能力、創(chuàng)新意識和靈活應(yīng)用的能力[7]。(3)加大用人單位的跟蹤調(diào)查投入，在調(diào)查中獲取用人單位對人才培養(yǎng)的要求、對教學理念的要求、對就業(yè)實習的要求，精準把握教學改革方向，本著基礎(chǔ)醫(yī)學理論與臨床實踐緊密結(jié)合的原則，改革臨床實踐教學管理模式和教學措施，形成符合本校辦學定位的臨床實踐教學模式[8]。

教改評價及考試結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，試驗組理論考試主觀題與實踐技能考試操作能力均高于對照組，表明以仿真ESP為基礎(chǔ)導入臨床病例,解決了臨床典型病例不足、患者不配合等問題。通過典型病例討論分析、體格檢查和鑒別診斷內(nèi)容的橫向和縱向交叉教學,能幫助學生了解異常體征的發(fā)生機制，有效縮短學生掌握體格檢查的訓練時間，鞏固基本理論知識，提高學生的學習興趣，強化臨床思維和基本技能操作能力；同時，也能提升學生的團隊協(xié)作能力和溝通能力，取得良好的教學效果[9]。在醫(yī)學院校本科生開展虛擬實驗課程，通過開放的學習系統(tǒng)，可以讓學生通過三維動畫場景的搭建，構(gòu)建全新的教學環(huán)境空間，讓學生親身體驗，獲得自己操作過程的經(jīng)驗，極大地激發(fā)學生的學習興趣[10]。同時，理論教學也采用網(wǎng)絡(luò)教學資源平臺，學生在教學資源平臺的管理下，采用翻轉(zhuǎn)課堂的形式，在課前收集相關(guān)知識，課堂上遇到問題進行討論，提高教學效率。虛擬綜合穿刺系統(tǒng)打破了空間和時間的限制，提供了新的觀察和思維方式，讓學生更注重體驗認知和多學科知識的融合應(yīng)用，幫助學生在未來的學習中開拓視野，獲取解決問題的新能力[11]。試驗組學生積極學習醫(yī)學人文相關(guān)理論知識，帶教教師指導學生醫(yī)患溝通技巧，讓學生在操作過程中初步掌握與患者之間的高效溝通和解決方案，促進醫(yī)患關(guān)系向“共同參與”型轉(zhuǎn)變，初步在學生理念中建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系[12]。教學評價結(jié)果顯示，在ESP聯(lián)合虛擬穿刺、醫(yī)學人文的教學模式下，臨床教師能不斷提高自身專業(yè)水平和優(yōu)化教學水平，創(chuàng)新教學理念，強化帶教意識，臨床實踐教學骨干教師團隊建設(shè)得到了穩(wěn)步的推進。學生能夠充分感受到患者及家屬的內(nèi)心需求，客觀分析臨床工作中存在的問題，掌握臨床技能操作技巧，考試成績及實踐技能操作的綜合素質(zhì)得到有效提高，主動思考和解決問題的能力有所提升，促進職業(yè)認同感的獲取[13]。

以崗位勝任力為指導，ESP聯(lián)合虛擬穿刺、醫(yī)學人文的教學模式，改進了教學理念和教學方式，使學生具備較好的實踐操作能力、較強的邏輯思維能力及較高的綜合專業(yè)素質(zhì)，同時也提升了教師的教學基本素質(zhì)，對培養(yǎng)高素質(zhì)、創(chuàng)新型、應(yīng)用型醫(yī)學人才起到了積極推動作用。