榮 芳，李 芳，馬 莉，左黎昀，張 莉，王 勇

(1.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山西 大同 037009；2.山西大同大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山西 大同 037009)

隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育日趨“精英化”和“國(guó)際化”，且醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生已成為國(guó)家戰(zhàn)略建設(shè)目標(biāo)，社會(huì)用人單位對(duì)臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的綜合素質(zhì)和臨床技能要求越來(lái)越高。立德樹(shù)人，夯實(shí)基礎(chǔ)，強(qiáng)化綜合，激發(fā)創(chuàng)新，服務(wù)臨床，培養(yǎng)有靈魂的卓越創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才是近年來(lái)醫(yī)學(xué)教育工作者致力研究的課題[1]。近年來(lái)，電子標(biāo)準(zhǔn)化病人(ESP)開(kāi)始被運(yùn)用于醫(yī)學(xué)診斷學(xué)教學(xué)工作中，改進(jìn)了醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)病例缺乏、體格檢查練習(xí)不便等問(wèn)題[2]。虛擬綜合穿刺系統(tǒng)是以計(jì)算機(jī)技術(shù)為核心，創(chuàng)建和體驗(yàn)虛擬臨床技能操作的仿真系統(tǒng)，能直觀展示解剖層次結(jié)構(gòu),學(xué)生可以分步驟、分模式學(xué)習(xí)基本穿刺操作技能，使教師及學(xué)生產(chǎn)生身臨其境的感覺(jué)[3]。由于醫(yī)患關(guān)系成為社會(huì)關(guān)注重點(diǎn)，人文關(guān)懷問(wèn)題也越來(lái)越受到重視，將醫(yī)學(xué)人文融入到臨實(shí)踐教學(xué)中，有助于培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷思想，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基本素養(yǎng)[4]。作者通過(guò)研究用人單位對(duì)畢業(yè)生的滿意度調(diào)查，以勝任力為導(dǎo)向，在臨床實(shí)踐教學(xué)中采用ESP聯(lián)合虛擬穿刺、醫(yī)學(xué)人文的教學(xué)模式，本著基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的原則，改革臨床實(shí)踐教學(xué)方法，探討符合本校辦學(xué)定位的臨床實(shí)踐培養(yǎng)模式?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 (1)用人單位滿意度調(diào)查：本校2017-2019年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生用人單位滿意度問(wèn)卷調(diào)查分析報(bào)告。(2)研究對(duì)象：本校2017級(jí)臨床醫(yī)學(xué)正式統(tǒng)招本科生100人，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各50人，其中男生45人，女生55人。(3)教改對(duì)象：將本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)具有雙師型資格、臨床實(shí)踐教學(xué)任教的教師20人(包含碩士研究生18人，本科生2人)隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組10人。教改學(xué)時(shí)為20學(xué)時(shí)。所有學(xué)生及教師對(duì)教學(xué)目的、教學(xué)方法及研究?jī)?nèi)容均知情同意，2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1問(wèn)卷設(shè)計(jì)及實(shí)施 調(diào)查選取本校2017-2019年畢業(yè)生就業(yè)單位作為調(diào)查對(duì)象，向就業(yè)單位的相關(guān)負(fù)責(zé)人發(fā)送問(wèn)卷進(jìn)行填寫(xiě)。通過(guò)綜合分析比較2017-2019年用人單位對(duì)醫(yī)學(xué)院應(yīng)屆畢業(yè)生的思想道德水平、工作學(xué)習(xí)能力、身體素質(zhì)、心理素質(zhì)、通識(shí)知識(shí)技術(shù)水平和專業(yè)知識(shí)技術(shù)水平的滿意度變化，以崗位勝任力為導(dǎo)向，發(fā)現(xiàn)人才培養(yǎng)過(guò)程中的短板和欠缺，明確臨床實(shí)踐課程改革的方向和目標(biāo)，探討符合本校辦學(xué)定位的臨床實(shí)踐培養(yǎng)模式[5]。

1.2.2試驗(yàn)組 以ESP為基礎(chǔ)導(dǎo)入臨床病例,聯(lián)合虛擬綜合穿刺和醫(yī)學(xué)人文。(1)帶教教師開(kāi)展醫(yī)學(xué)人文相關(guān)知識(shí)的教學(xué)，讓學(xué)生掌握一定的交流技巧和人文關(guān)懷的理念，具備良好的心理素質(zhì)、應(yīng)變能力、與患者或家屬溝通的能力。(2)利用高校校園網(wǎng)絡(luò)，建立一個(gè)教與學(xué)互動(dòng)交流的教學(xué)平臺(tái)，教師及學(xué)生提前將手機(jī)版軟件下載到校園學(xué)習(xí)通平臺(tái)上，學(xué)生線下復(fù)習(xí)解剖相關(guān)知識(shí)，預(yù)習(xí)體格檢查知識(shí)和臨床穿刺技能操作技術(shù)，強(qiáng)化翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式的運(yùn)用。(3)ESP提供心、肺、腹正常體征和異常體征，還可提供多種生理和病理情況下心、肺活動(dòng)視頻，幫助學(xué)生了解異常體征的發(fā)生機(jī)制。學(xué)生可在觀看多媒體示范的同時(shí)進(jìn)行體格檢查的練習(xí)。(4)設(shè)計(jì)情景模擬案例并在虛擬綜合穿刺系統(tǒng)上進(jìn)行臨床基本穿刺試驗(yàn)，該系統(tǒng)可顯示各個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，并可在穿刺操作過(guò)程中實(shí)時(shí)隱藏和顯示。所有穿刺操作均具有全程生命體征監(jiān)測(cè)。(5)教師在學(xué)生操作過(guò)程中給予指導(dǎo)，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，并根據(jù)學(xué)生操作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。每位教師通過(guò)自己的賬號(hào)添加學(xué)員，根據(jù)學(xué)員的個(gè)人情況，分別針對(duì)不同學(xué)生及時(shí)反饋其不足并指導(dǎo)改進(jìn)，完成形成性評(píng)價(jià)。

1.2.3對(duì)照組 采用傳統(tǒng)床旁教學(xué)方法，先播放相關(guān)體格檢查及穿刺操作操作錄像，再到床旁對(duì)患者問(wèn)診并進(jìn)行體格檢查示教。教師在模擬人上進(jìn)行教學(xué)演練，學(xué)生分項(xiàng)練習(xí)，完成操作考核。教師對(duì)學(xué)生操作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，根據(jù)多次評(píng)價(jià)結(jié)果，了解學(xué)生各方面的掌握情況，調(diào)節(jié)和完善教學(xué)活動(dòng)。

1.2.4教學(xué)評(píng)價(jià) 借鑒國(guó)內(nèi)同行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷，量化出26項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)設(shè)有“是/否”或“高/一般/低”評(píng)價(jià)級(jí)別。將調(diào)查內(nèi)容分為6個(gè)二級(jí)指標(biāo)：思想道德水平、工作學(xué)習(xí)能力、身體素質(zhì)、心理素質(zhì)、通識(shí)知識(shí)技術(shù)水平、專業(yè)知識(shí)技術(shù)水平。計(jì)算滿意度時(shí)，將選擇“是”或“高”的用人單位計(jì)入滿意單位，將選擇“一般/低”和“否”的單位記為不滿意單位，每個(gè)三級(jí)指標(biāo)的滿意度為滿意單位占有效調(diào)查單位總數(shù)百分比，二級(jí)指標(biāo)的平均滿意度為每個(gè)二級(jí)指標(biāo)所包含三級(jí)指標(biāo)滿意度的平均值。2017、2018和2019年本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生分別為160、168、174人，用人單位分別完成有效問(wèn)卷94、104、110份，回收率為58.8%、61.9%、63.2%。根據(jù)滿意度調(diào)查問(wèn)卷的分析報(bào)告，設(shè)計(jì)2017級(jí)臨床專業(yè)2組班級(jí)教學(xué)評(píng)價(jià)及綜合考試。教學(xué)評(píng)價(jià)：(1)教學(xué)方法測(cè)評(píng)，包括教改認(rèn)可度、師資滿意度；(2)綜合能力測(cè)評(píng)，包括課堂情況、知識(shí)運(yùn)用、能力培養(yǎng)三大方面的多條內(nèi)容，最低0分，最高10分。綜合考試：(1)理論知識(shí)考核(70分)，題型包括主觀題和客觀題；(2)實(shí)踐技能考核(30分)，穿刺操作同時(shí)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人考試。學(xué)生先對(duì)1例患者進(jìn)行病史詢問(wèn)、體格檢查、歸納病史并做出初步診斷，再進(jìn)行穿刺操作考試，帶教教師對(duì)其表現(xiàn)進(jìn)行逐項(xiàng)打分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括病例分析能力(10分)、臨床溝通能力(10分)、技能操作水平(10分)。

2 結(jié) 果

2.1用人單位滿意情況 從二級(jí)指標(biāo)來(lái)看，用人單位對(duì)本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的思想道德水平、心理素質(zhì)、身體素質(zhì)的滿意度較高，其次為畢業(yè)生工作學(xué)習(xí)能力和通識(shí)知識(shí)技術(shù)水平，對(duì)專業(yè)知識(shí)技術(shù)水平的滿意度相對(duì)較低。從三級(jí)指標(biāo)來(lái)看，滿意度低于90%的指標(biāo)包括畢業(yè)生創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力、迎接挑戰(zhàn)和競(jìng)爭(zhēng)能力、靈活應(yīng)變能力、外語(yǔ)水平、計(jì)算機(jī)水平、專業(yè)理論知識(shí)水平、專業(yè)技能掌握程度和專業(yè)表達(dá)能力。但是畢業(yè)生工作學(xué)習(xí)能力和專業(yè)知識(shí)技術(shù)水平的滿意度卻在穩(wěn)步升高，說(shuō)明本校進(jìn)行的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革取得了初步成效。見(jiàn)表1。

表1 用人單位滿意情況(%)

2.2教學(xué)評(píng)價(jià)情況 教學(xué)評(píng)價(jià)調(diào)查結(jié)果顯示，教師和學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的改革認(rèn)可度較高，新的教學(xué)儀器及教學(xué)方法能彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，同時(shí)對(duì)師資隊(duì)伍的建設(shè)也起到積極的推動(dòng)作用。學(xué)習(xí)過(guò)程中增加了團(tuán)隊(duì)協(xié)作與靈活應(yīng)變能力的培養(yǎng)，課堂氣氛活躍提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。線上線下翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式能幫助學(xué)生理解記憶，使其能靈活運(yùn)用所學(xué)的各種知識(shí)自主思考問(wèn)題，大大擴(kuò)展思維范圍，提升了自主學(xué)習(xí)的意識(shí)和分析解決問(wèn)題的能力。教學(xué)在能力培養(yǎng)方面增加了學(xué)生的溝通表達(dá)機(jī)會(huì)，培養(yǎng)了學(xué)生構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系人文關(guān)懷的基本素養(yǎng)。見(jiàn)表2、表3。

表2 教學(xué)評(píng)價(jià)情況分)

表3 綜合能力測(cè)評(píng)分)

2.3綜合考試結(jié)果 理論知識(shí)考核結(jié)果顯示，2組客觀題分值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但主觀題分值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。主要表現(xiàn)在診斷檢查方法的選擇和治療思路上，試驗(yàn)組能更加強(qiáng)調(diào)以臨床證據(jù)為基礎(chǔ)，更合理地選擇符合臨床實(shí)際的診斷、檢查及治療方法。見(jiàn)表4。實(shí)踐技能考核結(jié)果分析，在病例問(wèn)診分析過(guò)程中，學(xué)生能夠在醫(yī)學(xué)人文的理論知識(shí)下，體驗(yàn)患者和家屬病情及心理變化，在真實(shí)緊迫的操作流程中掌握并強(qiáng)化溝通技巧及實(shí)踐技能操作水平，這有利于培養(yǎng)學(xué)生基本臨床溝通能力、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。見(jiàn)表5。

表4 理論知識(shí)考核分)

表5 實(shí)踐技能考核分)

3 討 論

臨床實(shí)踐教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的核心教學(xué)內(nèi)容，其教學(xué)質(zhì)量與日后臨床醫(yī)療水平密切相關(guān)，所以提升教學(xué)水平、優(yōu)化教學(xué)方法有重要意義[6]。本研究綜合分析比較2017-2019年的畢業(yè)生滿意度變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)了人才培養(yǎng)過(guò)程中的短板和欠缺，尤其是在專業(yè)技能、創(chuàng)新意識(shí)和能力、靈活應(yīng)變等方面需要加強(qiáng)培養(yǎng)。用人單位滿意度調(diào)查結(jié)果是崗位勝任力的有力指標(biāo)，通過(guò)數(shù)據(jù)分析，明確了臨床實(shí)踐教學(xué)改革的方向和目標(biāo)。(1)在實(shí)踐教學(xué)中注重創(chuàng)新課程和實(shí)踐體系建設(shè)，以提高“實(shí)踐+實(shí)習(xí)+就業(yè)”一體化聯(lián)動(dòng)，讓教師和學(xué)生領(lǐng)會(huì)實(shí)踐教學(xué)的重要性，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)自己的欠缺，端正就業(yè)觀和價(jià)值觀。(2)鼓勵(lì)學(xué)生參與大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練項(xiàng)目等科學(xué)研究活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生的科研思維、動(dòng)手能力、創(chuàng)新意識(shí)和靈活應(yīng)用的能力[7]。(3)加大用人單位的跟蹤調(diào)查投入，在調(diào)查中獲取用人單位對(duì)人才培養(yǎng)的要求、對(duì)教學(xué)理念的要求、對(duì)就業(yè)實(shí)習(xí)的要求，精準(zhǔn)把握教學(xué)改革方向，本著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的原則，改革臨床實(shí)踐教學(xué)管理模式和教學(xué)措施，形成符合本校辦學(xué)定位的臨床實(shí)踐教學(xué)模式[8]。

教改評(píng)價(jià)及考試結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，試驗(yàn)組理論考試主觀題與實(shí)踐技能考試操作能力均高于對(duì)照組，表明以仿真ESP為基礎(chǔ)導(dǎo)入臨床病例,解決了臨床典型病例不足、患者不配合等問(wèn)題。通過(guò)典型病例討論分析、體格檢查和鑒別診斷內(nèi)容的橫向和縱向交叉教學(xué),能幫助學(xué)生了解異常體征的發(fā)生機(jī)制，有效縮短學(xué)生掌握體格檢查的訓(xùn)練時(shí)間，鞏固基本理論知識(shí)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，強(qiáng)化臨床思維和基本技能操作能力；同時(shí)，也能提升學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和溝通能力，取得良好的教學(xué)效果[9]。在醫(yī)學(xué)院校本科生開(kāi)展虛擬實(shí)驗(yàn)課程，通過(guò)開(kāi)放的學(xué)習(xí)系統(tǒng)，可以讓學(xué)生通過(guò)三維動(dòng)畫(huà)場(chǎng)景的搭建，構(gòu)建全新的教學(xué)環(huán)境空間，讓學(xué)生親身體驗(yàn)，獲得自己操作過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)，極大地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[10]。同時(shí)，理論教學(xué)也采用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源平臺(tái)，學(xué)生在教學(xué)資源平臺(tái)的管理下，采用翻轉(zhuǎn)課堂的形式，在課前收集相關(guān)知識(shí)，課堂上遇到問(wèn)題進(jìn)行討論，提高教學(xué)效率。虛擬綜合穿刺系統(tǒng)打破了空間和時(shí)間的限制，提供了新的觀察和思維方式，讓學(xué)生更注重體驗(yàn)認(rèn)知和多學(xué)科知識(shí)的融合應(yīng)用，幫助學(xué)生在未來(lái)的學(xué)習(xí)中開(kāi)拓視野，獲取解決問(wèn)題的新能力[11]。試驗(yàn)組學(xué)生積極學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)人文相關(guān)理論知識(shí)，帶教教師指導(dǎo)學(xué)生醫(yī)患溝通技巧，讓學(xué)生在操作過(guò)程中初步掌握與患者之間的高效溝通和解決方案，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系向“共同參與”型轉(zhuǎn)變，初步在學(xué)生理念中建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系[12]。教學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，在ESP聯(lián)合虛擬穿刺、醫(yī)學(xué)人文的教學(xué)模式下，臨床教師能不斷提高自身專業(yè)水平和優(yōu)化教學(xué)水平，創(chuàng)新教學(xué)理念，強(qiáng)化帶教意識(shí)，臨床實(shí)踐教學(xué)骨干教師團(tuán)隊(duì)建設(shè)得到了穩(wěn)步的推進(jìn)。學(xué)生能夠充分感受到患者及家屬的內(nèi)心需求，客觀分析臨床工作中存在的問(wèn)題，掌握臨床技能操作技巧，考試成績(jī)及實(shí)踐技能操作的綜合素質(zhì)得到有效提高，主動(dòng)思考和解決問(wèn)題的能力有所提升，促進(jìn)職業(yè)認(rèn)同感的獲取[13]。

以崗位勝任力為指導(dǎo)，ESP聯(lián)合虛擬穿刺、醫(yī)學(xué)人文的教學(xué)模式，改進(jìn)了教學(xué)理念和教學(xué)方式，使學(xué)生具備較好的實(shí)踐操作能力、較強(qiáng)的邏輯思維能力及較高的綜合專業(yè)素質(zhì)，同時(shí)也提升了教師的教學(xué)基本素質(zhì)，對(duì)培養(yǎng)高素質(zhì)、創(chuàng)新型、應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才起到了積極推動(dòng)作用。