吳絲絲，涂雪梅，龍春花，李莎莎

(重慶大學附屬三峽醫(yī)院心血管內科，重慶 404020)

高血壓病是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素。中國心血管病報告(2018) 指出[1]，中國心血管病現有患病人數達2.9億，其中高血壓患者2.45 億。然而，有研究顯示高血壓的知曉率、治療率和控制率分別只有51.5%、46.1%、16.9%[2]。表明有相當一部分的高血壓患者血壓控制不理想，其原因可能是血壓監(jiān)測不到位、藥物服用依從性差、缺乏高血壓相關的防治知識、自我護理能力弱等[3]。對此，國內外學者開展了大量研究探討提高高血壓患者血壓控制的管理方法，如電子監(jiān)測服藥、健康教育和延續(xù)護理管理等[4-6]。但這些干預方法僅針對高血壓的防治或監(jiān)測的某一個方面進行改善，不能兼顧監(jiān)測血壓及健康指導等生活方式干預。為保證血壓控制有效，國內外相關指南指出，高血壓除需要長期規(guī)范的藥物治療外，還需要動態(tài)規(guī)范的血壓監(jiān)測和持續(xù)生活方式干預管理[7-8]。因此，本研究在傳統(tǒng)高血壓管理的基礎上，結合移動醫(yī)療技術在高血壓患者管理中的優(yōu)勢，探索基于互聯網+遠程血壓監(jiān)測管理新模式。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年12月至2020年2月在本科門診就診的高血壓患者100例作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)據《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[9]診斷標準確診為原發(fā)性高血壓。(3)患者或家屬能使用智能手機；(4)患者知情同意，自愿參加。排除標準：(1)有認知障礙及活動障礙；(2)有其他嚴重軀體疾病或惡性心律失常。退出標準：(1)治療效果長時間不理想或病情惡化者；(2)患者自行決定退出，勸阻無效者；(3)過程中缺乏合作，或拒絕配合繼續(xù)隨訪的患者。所有患者均簽署知情同意書。最終納入99例，其中男47例、女52例；年齡32～91歲，平均(54.09±11.14)歲；高血壓1級71例，高血壓2級27例，高血壓3級1例。

1.2方法

1.2.1干預方法 入組患者采用遠程血壓監(jiān)測管理模式進行干預。遠程監(jiān)測管理系統(tǒng)由系統(tǒng)服務器、醫(yī)護移動終端和患者移動終端三部分組成，通過該系統(tǒng)云平臺構建及運用遠程血壓監(jiān)測管理模式?；颊咄ㄟ^移動終端設備自動上傳血壓監(jiān)測數據，監(jiān)測自身血壓情況，也可向醫(yī)生發(fā)送健康問題咨詢；醫(yī)生通過終端設備可以監(jiān)測患者血壓，并根據血壓監(jiān)測情況實施遠程干預，如發(fā)放相關健康指導等。該模式可實現醫(yī)護人員與患者的線上雙向溝通，見圖1。(1)組建研究團隊：在干預開始前組建研究團隊，由醫(yī)生、護士及技術工程師組成。主任醫(yī)師1名負責相關治療和咨詢；副主任護師1名負責協(xié)調和統(tǒng)籌；心血管?？谱o士3名，其中2名負責健康指導，1名負責數據收集、監(jiān)測、分析患者血壓并進行數據錄入；技術工程師1名負責系統(tǒng)維護。(2)遠程血壓監(jiān)測：在患者入組后即指導患者使用遠程電子血壓計及APP軟件?；颊咝柘螺dAPP或關注相關微信公眾號并進行實名注冊賬號，然后通過藍牙將血壓計與手機相連，此后患者每次用血壓計所測量的血壓數據即可由手機自動上傳或通過微信公眾號手動上傳到APP管理平臺，患者可在APP或公眾號上查看自己的血壓記錄。要求患者每日根據要求至少測量并上傳早(晨起后30 min、未服藥及進食前)、中(午休后30 min或15：00～16：00)、晚(睡前1 h)3次血壓或根據情況自行增加。醫(yī)護人員通過APP或微信公眾號關注患者后可查看患者的血壓。?？谱o士每天對患者上傳的血壓值進行監(jiān)測及分析，描述血壓變化規(guī)律。若患者血壓出現異常，向患者了解是否是由于測量錯誤、停藥或其他因素造成血壓異常，排除外在因素后，根據患者情況予以相應的遠程干預，如報告醫(yī)生進行疾病分析、診斷、調節(jié)用藥等，并持續(xù)關注該患者1周，若患者血壓仍異常，指導及時門診就診。如果患者連續(xù)1周沒有上傳數據，?？谱o士通過微信或電話聯系患者，督促其監(jiān)測血壓。(3)醫(yī)護人員健康指導。由醫(yī)護人員根據《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》中高血壓患者的健康教育內容共同制定健康指導手冊。專科護士每周通過APP管理平臺向患者發(fā)布3次高血壓防治健康指導，包括用藥、運動、飲食及復查就診等。(4)患者健康咨詢。如患者有疑問或病情需要咨詢，可在平臺上向醫(yī)護人員發(fā)送咨詢信息，由?？谱o士進行針對性的健康指導，必要時請醫(yī)生共同處理。患者均隨訪指導3個月。

圖1 遠程血壓監(jiān)測管理模式圖

1.2.2觀察指標 (1)血壓變化：患者隨訪結束后，根據最后測得的血壓值及與基線水平時血壓值的差值，比較不同時間終點的血壓值及變化幅度。(2)血壓達標率：根據《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》，血壓控制標準為，一般高血壓患者收縮壓小于140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓小于90 mm Hg；65歲及以上患者血壓控制在150 mm Hg/90 mm Hg以下。通過計算隨訪前后血壓達標的患者比例，計算血壓達標率變化。(3)高血壓知識得分：查閱文獻并咨詢專家，自制高血壓知識問卷。問卷內容涉及高血壓基礎知識、相關危險因素及防治知識。(4)自我護理能力：采用中文版高血壓自我護理量表[10]對2組患者進行評價。該量表為自評量表，包括有氧運動、健康飲食、戒煙限酒、血壓監(jiān)測、服藥依從性、體質量管理、情緒減壓及定期就診8個方面共20個條目，采用4級評分制，從不或很少、偶爾、很多、一直分別計1～4分，部分條目反向計分，總分20～80分，分數越高表示自我護理行為越好。(5)血壓監(jiān)測依從率：監(jiān)測依從率=實測次數/應測次數，80%以上為依從性好。

2 結 果

2.1干預前后血壓情況比較 患者干預后1個月、3個月收縮壓和舒張壓均低于干預前，干預后3個月收縮壓和舒張壓均低于干預后1個月，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后血壓情況比較

2.2干預前后血壓達標情況比較 干預后1個月、3個月血壓達標率均高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后血壓達標情況比較(n=99)

2.3干預前后知識得分比較 干預后3個月知識得分[(6.79±2.02)分]高于干預前[(3.75±1.69)分]，差異有統(tǒng)計學意義(t=10.446，P<0.05)。

2.4干預前后自我護理能力得分比較 干預后3個月自我護理能力得分[(61.55±13.56)分]高于干預前[(48.82±18.20)分]，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.376，P<0.05)。

2.5監(jiān)測依從性比較 干預1個月患者監(jiān)測依從率為76.67%(50.00%，100.00%)，依從性好者46人(占46.46%)。干預3個月患者監(jiān)測依從率為50.37%(28.14%，81.11%)，依從性好者26人(占26.26%)。

3 討 論

3.1互聯網+遠程血壓監(jiān)測管理模式可提高血壓控制效果 高血壓發(fā)病率逐年升高，調查顯示我國2015年高血壓患病率為27.9%[11]。腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴重消耗醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家造成沉重負擔[1]。近年來，我國逐漸建立起了高血壓社區(qū)管理模式，但我國社區(qū)高血壓綜合防治體系仍存在一些問題，如管理缺乏連續(xù)性，缺少專業(yè)管理人員。同時，由于醫(yī)療資源配置不合理，轉診制度的不完善導致部分血壓控制欠佳的患者仍在社區(qū)治療，而部分血壓控制好的患者仍在上級醫(yī)院治療，醫(yī)療花費不合理，因此急需建立一種創(chuàng)新的、高效的、低成本的方法打破傳統(tǒng)的高血壓管理服務模式。

隨著互聯網科技和移動醫(yī)療的發(fā)展，移動APP、可穿戴設備在慢病管理領域的應用日益增多，已逐漸形成互聯網+慢病管理的新模式。在高血壓管理領域，越來越多的研究者開始關注互聯網+遠程血壓監(jiān)測系統(tǒng)在高血壓患者中的應用。MCMANUS等[12]探討了遠程血壓監(jiān)測結合自我管理或服藥干預方式對血壓的影響，均表明可有效控制血壓。國內學者段躍興[13]也探索了家庭遠程血壓監(jiān)測對高血壓患者的應用，干預隨訪了18個月，結果表明家庭遠程血壓監(jiān)測能有效的控制血壓，提升血壓達標率，提高患者服藥依從性。江美娥[14]和夏煒妍等[15]探索了遠程血壓監(jiān)測對高血壓患者的影響，對照組采取常規(guī)門診隨訪，試驗組采用遠程血壓監(jiān)測+線上發(fā)送健康指導，2項研究分別干預隨訪了6個月和4個月，結果表明遠程血壓監(jiān)測能有效控制血壓，提升血壓達標率，提高高血壓患者的自我護理能力。本研究建立互聯網+遠程血壓監(jiān)測管理模式，干預3個月后，患者收縮壓和舒張壓相比干預前均顯著降低，且隨著時間延長，收縮壓及舒張壓呈下降趨勢，3個月時下降最明顯。

3.2互聯網+遠程血壓監(jiān)測管理模式可提高患者認知水平和自我護理能力 經過3個月的干預，患者高血壓知識得分較干預前提高3.04分，自我護理能力得分提高12.73分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明遠程宣教有利于提高患者疾病認知，從而改善患者自我護理能力及血壓控制率。本研究在進行遠程血壓監(jiān)測的同時利用網絡平臺進行患者宣教，?？谱o士每周通過APP管理平臺向患者發(fā)布3次高血壓防治健康指導，包括用藥、運動、飲食及復查就診等。在血壓監(jiān)測過程中不斷強化患者認知，同時提供了線上交流平臺，患者可向醫(yī)護端咨詢相關問題，均有效改善患者認知和自我護理行為。

3.3互聯網+遠程血壓監(jiān)測管理模式的可行性 本研究共持續(xù)監(jiān)測患者血壓3個月，結果顯示干預1個月后患者的血壓監(jiān)測依從率為76.67%，干預3個月后患者監(jiān)測依從率為50.37%。和COTTRELL等[16]針對3 458例高血壓遠程監(jiān)測報告的依從率類似，干預1個月患者依從率為71%～80%，隨后逐漸下降，到研究結束為31%～61%。本研究中患者血壓監(jiān)測依從率隨時間延遲存在下降的趨勢，主要因為本研究要求患者測量每日3次血壓，部分患者持續(xù)監(jiān)測血壓達到正常范圍內之后，自行減少了監(jiān)測次數或停止監(jiān)測。提示遠程血壓監(jiān)測應根據患者個體情況制定個性化監(jiān)測方案，以提高患者監(jiān)測依從性，保證遠程血壓監(jiān)測的可持續(xù)性。

互聯網+遠程血壓監(jiān)測管理模式應用于高血壓患者可有效提高血壓控制效果，改善高血壓患者疾病認知及自我護理能力，但本研究樣本量較小，干預時間較短，仍需大規(guī)模、長時間的縱向研究進一步證實。