王春燕，王成虎

(重慶市中醫(yī)院質安辦，重慶 400021)

中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變(CSC)又稱為中漿病。此病的病因和病理機制仍不明確，過去有人認為，此病為炎癥或病因為血管痙攣[1]。通過熒光素眼底血管造影(FFA)檢查提示，視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)細胞屏障功能受損是此病的病因。RPE細胞之間的封閉小帶是視網(wǎng)膜與脈絡膜之間的一道屏障，此小帶受到損害則RPE細胞屏障功能破壞，脈絡膜毛細血管滲漏液經(jīng)此損害區(qū)進入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下積存[1-2]。對CSC的治療包括藥物、視網(wǎng)膜激光和光動力療法，但光動力療法治療可導致脈絡膜血管改變，且對治療條件要求較高，故目前主要采用視網(wǎng)膜激光和藥物治療；視網(wǎng)膜激光封閉滲漏點是治療CSC的常用治療手段，但長期觀察發(fā)現(xiàn)，激光治療并未顯示可提高患者遠期療效和降低復發(fā)率[3-4]；藥物治療也僅限于運用維生素C、維生素B1、蘆丁、肌苷等一些營養(yǎng)輔助藥物，尚無確切的治療藥物。以七葉皂甙為主要活性成分的邁之靈提取自馬粟樹籽，可加強靜脈壁張力，降低血管內皮細胞黏附作用，改善靜脈微循環(huán)，促進淋巴液與組織見液體回流，從而具有抗?jié)B出作用。本研究探討了邁之靈治療CSC的臨床療效及光學相干斷層成像(OCT)對CSC診療的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2017年1月至2020年1月本院眼科收治的CSC患者36例(36眼)，患者年齡28～55歲，平均(33.2±5.6)歲；病程3 d至4個月，平均(32±12)d。采用隨機單盲方法分為研究組和對照組，每組18例(18眼)。研究組患者中男17例，女1例；對照組患者中男15例，女3例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2診斷標準 患者眼前有暗影，視物變形、變暗、變小、變遠，伴視力下降等。在雙目間接檢眼鏡下黃斑呈圓頂狀盤狀漿液性視網(wǎng)膜脫離區(qū)，視網(wǎng)膜下可有黃白色點狀沉著。全部患者治療前均行視力、眼壓、OCT檢查，均經(jīng)FFA(Topcan 50 EX) 檢查確診。FFA檢查可見靜脈期黃斑區(qū)有一個或數(shù)個熒光素滲漏點。滲漏點類型:圓點擴大、噴射狀上升或墨漬彌散改變，局限性RPE滲漏染色，大部分患者有不同程度的漿液性視網(wǎng)膜脫離或神經(jīng)上皮層脫離。因考慮到激光治療滲漏點需距黃斑中心凹300 μm以外，故凡滲漏點距黃斑中心凹300 μm以內者均未納入本研究。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組根據(jù)眼底熒光造影結果給予視網(wǎng)膜激光光凝術，研究組在在視網(wǎng)膜激光治療基礎上加用邁之靈片(德國禮達大藥廠，進口藥品注冊證號:JZ20080004)口服，每次2片、每天2次。治療4周為1個療程，2組患者均隨訪12周。視網(wǎng)膜激光術操作者為同一名醫(yī)生完成，采用法國光太Supra Scan577 nm眼底多點掃描激光。

1.2.2療效判定標準 (1)總體療效評價：參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]制定的中漿治療后療效評定方法，治愈為視力恢復正常，眼底病變全部消退，F(xiàn)FA未見滲漏；有效為視力部分恢復，眼底病變好轉，F(xiàn)FA熒光滲漏減少；無效為視力無改善，眼底病變無好轉，F(xiàn)FA仍有熒光滲漏?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)OCT：采用海德堡公司生產(chǎn)的Spectralis HRA-OCT，采用870 nm具有高穿透力的掃描光和Eye Tracking技術，掃描速度為40 000 A-scans/s，以黃斑中心凹為中心做水平、軸向線性掃描以及多線掃描，軸向分辨率為5 μm，橫向分辨率為6 μm，視網(wǎng)膜脫離面積的測量應用OCT儀自帶的測量工具，選中各個掃描方向的OCT圖像中視網(wǎng)膜脫離的區(qū)域，測量視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮和(或)色素上皮脫離的高度和寬度，即可得到不同掃描方向的網(wǎng)膜脫離面積。2組患者均于治療前進行OCT檢查，測量視網(wǎng)膜脫離的面積，治療4、12周后采用相同OCT檢查參數(shù)，測量相同位置視網(wǎng)膜脫離面積。

1.2.3觀察指標 比較2組患者治療4、12周后總有效率，以及治療前后視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮和(或)色素上皮脫離范圍的變化。

2 結 果

2.12組患者臨床療效比較 研究組患者治療12周后總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.22組患者治療前后視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮和(或)色素上皮脫離范圍的變化比較 研究組患者治療前視網(wǎng)膜面積[(215.56±54.98)μm2]與對照組[(244.26 ±64.52)μm2]比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組患者治療4、12周后視網(wǎng)膜面積分別為(89.52±11.30)、(16.73±5.92)μm2；對照組患者治療4、12周后視網(wǎng)膜面積分別為(159.38±10.11)、(110.51±6.15)μm2。2組患者治療4后視網(wǎng)膜脫離面積均明顯縮小，研究組患者縮小幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療后視網(wǎng)膜脫離減少面積差值比較

2.32組患者不良反應發(fā)生情況比較 研究組患者中出現(xiàn)輕微胃痛、胃部不適2例，對照組患者中出現(xiàn)偏頭痛1例。以上不良反應程度均較輕微，在繼續(xù)用藥過程中癥狀可減輕至消失。治療過程中定期檢測腎功能，無肌酐清除率升高。

3 討 論

CSC患者早期不給予及時干預，病程遷延，黃斑水腫導致感光細胞生化代謝紊亂，變性，進而視功能受損[6]。其病因病理仍不明確。特征性病理改變?yōu)镽PE屏障功能破壞，引起漿液性RPE和(或)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離。根據(jù)FFA及臨床表現(xiàn)可診斷為CSC，但FFA是有創(chuàng)操作、且缺乏客觀的定量分析，目前采用的無創(chuàng)性和非接觸性的檢查方法——OCT能定性定量檢測視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和RPE的漿液性脫離，并能及時跟進視網(wǎng)膜下液消退過程，同時，能觀察視網(wǎng)膜各層及脈絡膜厚度的變化，與FFA、吲哚青綠血管造影比較，OCT分辨率更高，患者接受度更好[7]。通過視網(wǎng)膜高分辨率掃描能顯示視網(wǎng)膜各層細微結構[8]，能準確、客觀地進行視網(wǎng)膜細微結構的測量和定量分析[9-10]，所以，為評價黃斑疾病的病程提供了客觀的檢查方法。本研究運用OCT對邁之靈治療CSC前后視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離面積進行了定量分析，以此評價邁之靈的療效。

CSC主要治療方法為減輕或消除視網(wǎng)膜水腫，促進病理產(chǎn)物的吸收，改善黃斑區(qū)血液循環(huán)[11]。國內相關文獻報道，應用中藥治療CSC效果良好，且能明顯縮短病程，減少視功能損害[12-13]。邁之靈的主要成分為歐洲馬栗樹籽提取物七葉皂苷，抑制溶酶體活性，抑制炎癥介質釋放，抗?jié)B出、升高三磷酸腺苷，減輕神經(jīng)水腫、抗氧化等多重作用，能促進前列腺素F2α的合成，抑制蛋白酶的活性、清除自由基降低毛細血管通透性、減少滲出、消除水腫[14]；同時，能降低血清蛋白糖溶酶體活性，阻礙蛋白酶的代謝，降低毛細血管滲透性，通過增加靜脈回流，調節(jié)眼部微循環(huán)，預防和消除組織水腫，以改善視力。

本研究結果顯示，與對照組比較，研究組患者總有效率更高，黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離后恢復時間更短，治療12周后黃斑區(qū)形體結構基本恢復正常，而對照組治療12周后黃斑區(qū)依然可見神經(jīng)上皮漿液性脫離，甚至有慢性中漿的表現(xiàn)。表明與單純激光治療比較，加用邁之靈能縮短CSC患者病程，療效明顯，增強了患者的信心，作為中漿病的治療用藥，值得臨床推廣應用。